以问题为导向推进分级诊疗制度建设

文/颜清辉

以问题为导向推进分级诊疗制度建设

文/颜清辉

新医改以来，中央非常重视分级诊疗制度建设，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）明确提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。十八届三中全会“决定”再次提出“完善合理分级诊疗模式”。但从总体上看，效果并不明显，大医院依然人满为患，小医院依然冷冷清清。据卫计委发布的数据，2009年到2013年，相比于医院，基层医疗卫生机构在门诊诊疗人次和住院人数的占比逐年下降，在门诊诊疗人次方面，基层医疗卫生机构占比从2009年的61.7%下降到2013年的59.1%；在住院患者方面，基层医疗卫生机构下降更为明显，从2009年的31.0%下降到2013年的22.4%。而在不同等级的医院方面，不论是门诊还是住院也都向三级医院集中。为此，有必要以问题为导向，实事求是地剖析问题，提出逐步解决问题的思路和办法。

一、推进分级诊疗制度建设存在的主要问题

从医疗服务提供体系建设方面看：一是基层医疗机构合格的医务人员短缺。患者看病就医选择医疗机构时，最重要的考量是好医生。因此，没有合格的全科医生，基层首诊就是一句空话，起不到首诊作用，只是一个中转站，徒增程序和成本，更有甚者，基层首诊还可能变成基层误诊，对患者健康造成伤害。而我国的现实是，经过严格培训、能够承担得起首诊和“守门人”责任的全科医生严重不足，这是分级诊疗难以建立的根本原因。为什么缺全科医生？这里有对全科医学的理论和人才培养不重视的因素，也有全科医生地位不高、与专科医生比收入差距大等因素影响。二是医疗卫生资源配置不合理，大医院无序扩张现象严重。尽管2006年原卫生部就曾提出，要从严控制公立大型医院建设规模和发展速度，2014年国家卫计委又下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，但不争的事实是，近年来公立大医院扩张之势有增无减。回顾过去10年全国医院规模统计情况，1-99张床位和100-499张床位的中小型医院数量没有明显增加，但是500张床位以上的医院数量增长非常快。个别医院床位达到7000 张，堪称“全球最大医院”。而世界著名的约翰·霍普金斯医院和麻省总医院的床位数一直稳定在1000张以下。欧洲医疗界普遍认为，一家医院在200-620张床的区间时，医院的效率最高。单体医院规模过大，不仅带来低下的医院效率，更产生强大的“虹吸”现象，不断地把患者、医学人才等资源从基层医疗机构吸引到大医院，严重阻碍了分级诊疗制度的建立。 三是各级各类医疗机构功能定位不清。为实现分级诊疗，大医院和基层医疗机构应该在功能定位上有所区别，而不是在服务质量和服务能力上有差异。三级医院的功能定位，应主要是提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务，而常见病、多发病的门诊诊疗服务应以基层医疗机构为主来完成。但在现实中，三级医院和基层医疗机构都提供常见病、多发病等普通门诊诊疗服务，这种同质化竞争，使基层医疗机构处于劣势，病人进一步向大医院集中。四是基层医疗机构运行机制不灵活。收支两条线、基本药物制度等一些措施不利于调动基层医务人员积极性，也影响群众到基层就医的意愿。

从医疗服务的需求方看：一是基本医疗保险政策的引导作用有限。医保采取了一系列政策措施，如将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点范围、居民医保门诊统筹主要支付在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用、拉开医保基金对基层医疗卫生机构和二、三级医院的支付比例、将全科医生签约服务费纳入医保基金支付范围等。但因为患者选择就医机构时，最重要的考虑是好医生，在基层医疗机构缺少合格医生的情况下，医保政策激励参保人去基层医疗机构看病就医的经济因素影响作用不强。二是患者就医习惯难改变。中国自古就有崇尚名医的传统，名医手到病除的故事经久不衰。这种传统发展到现代社会，就是就医看病无原则地追求大医院、追求著名医学专家。

二、推进分级诊疗制度建设的思考

分级诊疗看似只是整个医疗改革的一部分，但其落实却对捋顺我国医疗资源，降低医疗成本，建立和谐医患关系有着全局性的影响。为此，2015年9月1日，国务院常务会议专题部署推进分级诊疗制度建设，明确要求今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省都要开展分级诊疗试点。结合对问题的分析，对如何贯彻落实国务院相关部署做好分级诊疗工作提出如下思考：

一是要牵住医疗卫生资源合理配置的牛鼻子。中国医疗卫生资源配置的问题既体现在三级医院过度扩张，也体现在基层卫生机构资源不足上，而这是分级诊疗难以形成的主要原因。合理配置资源，第一，要有效控制三级公立综合医院数量和规模。要切实地而不是敷衍地达到这个目的，仅靠发文和行政命令是不够的，还要真正落实管办分开。很难想象，在一个公立医院管办不分的体制下，有关政府部门会真正以壮士断腕的勇气去实现“自我革命”。第二，要加强基层医疗卫生机构的能力建设。需要指出的是，这项工作不能被曲解、异化为铺摊子、建机构。现在一些地方尤其是一些农村地区，一说加强基层卫生机构能力建设，就热衷于新建卫生室（院）。对缺医少药又偏僻的农村，适当地加强硬件建设是必要的，但要充分考虑交通的便利程度、城镇化的发展趋势等，慎重规划，合理布局，把重点放在加强全科医生等基层医疗卫生人才队伍的建设上，让群众真正能方便地找到信得过的健康“守门人”。要避免推进义务教育时“两基达标”过程中修建的中小学校舍现在大量闲置的教训。第三，要明确不同级别医疗机构功能定位，研究完善不同级别医疗机构医疗服务范围和诊疗标准。三级医院应着重引导解决疑难杂症，减少或控制门诊规模，不要与二级或基层医疗机构竞争普通门诊市场。第四，要大力发展社会办医，促进市场竞争的形成，倒逼公立医院改革，也可弥补基层医疗机构公共资源的不足。

二是要着力破解体制机制性矛盾。从长远看，要适当调整医学教育的结构，把全科医生的培训放在更加重要的位置。就当前而言，可把释放现有医疗卫生人员的活力、提升基层医疗服务质量做为重点。第一，要改革基层医疗机构“收支两条线”的做法，完善医务人员薪酬制度，探索建立奖勤罚懒的考核机制，以此激发基层医务人员的积极性。第二，大力推进医师多点执业。应该说，在绝大多数医生还是拥有事业编制的“单位人”的情况下，规范的多点执业比较难以落实。因此，借鉴国际经验，医生由“单位人”向自由执业的“社会人”转变，可能更有利于多点执业的落实。第三，破除信息垄断导致的既得利益格局，通过利用“互联网+”等理念和信息手段，探索发展远程会诊、远程诊断等服务，推进跨地域、跨机构就诊信息共享，以此弥补基层医疗卫生人员技术上的不足。

三是要选择合适的切入点。推进分级诊疗的一个重要条件就是要有群众信得过的、能起到健康“守门人”作用的全科医生队伍，但这是一个长期过程。在逐步加强全科医生队伍建设过程中，还要选好切入点，不等不靠推进分级诊疗制度建设。第一，可以考虑以慢性病管理为分级诊疗的切入点。慢性病一旦确诊后，治疗是个长期的过程，治疗的方式方法也是相对固定的。因此，把慢性病患者纳入基层医疗机构进行治疗并实现健康管理，群众比较容易接受，而基层医疗机构也有能力承担得起慢性病治疗工作。第二，可以考虑以居民自愿与医生团队“签约”作为分级诊疗的切入方式。群众特别是老年人、慢病患者、孕产妇、儿童等人群通过与基层全科医生、乡村医生签约，既可接受“一对一”的基本医疗，还可零距离得到公共卫生及养生保健等方面的有效指导，这不仅契合了以预防为主的“治未病”原则，让服务模式从间段的诊疗服务向连续的终身保健转变，也不失为对医疗资源的一次良性整合。签约服务还有助于构筑信任和谐的医患关系，让居民获得更简便快捷的优质医疗服务。

四是要加强部门的协同配合。

分级诊疗是系统工程，除了卫生行政部门要在医疗卫生资源合理配置上发挥主导作用外，其他各部门也应通力合作，围绕中心任务在各自职责范围内发挥重要作用。如发改部门要完善医药价格政策，财政部门要落实财政补助政策，人社部门要加快推进医保制度完善和加快支付方式改革，宣传部门和公共媒体要引导群众形成正确就医观念，等等。

推进分级诊疗工作是一套完整系统的制度设计，涉及到整个医疗服务体系的调整和再构，也涉及到基层医疗机构运行体制机制的转变，还涉及群众就医观念和习惯的转变等。对这项工作的长期性和复杂性要有足够的估量。但现在目标明确，共识增多，地方也有越来越多的实践探索经验，建立分级诊疗制度的前景还是相当乐观的。

(作者单位：人力资源和社会保障部医疗保险司）

（本栏目责任编辑：高星星）