分级诊疗是一篇大文章

文/王东进

分级诊疗是一篇大文章

文/王东进

分级诊疗制度，已被实践证明是一种科学合理、有序便捷、经济高效的诊疗模式。这样的诊疗模式在发达国家（如英国、澳大利亚等）早已经制度化、常态化了。在上世纪末，当时的国务院领导就提出了“小病到社区，大病进医院，康复回社区”的明确要求。时至今日，这项制度基本上还停留在规划、号召、宣传的层面上，并未落地生根、普遍施行。这是造成大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的一个重要原因，也是造成“看病难、看病贵”的一个重要原因——随着全民医保制度建立，广大群众医疗需求的空前释放，矛盾便更加突出。

分级诊疗制度实施不起来，是政府不重视吗？不是！是医务工作者不愿意吗？也不是！是老百姓“愚不可及”，愿意舍近求远、弃贱图贵吗？更不是！其深层次的原因，既有陈旧观念的束缚，也有利益藩篱的阻挡，说到底就是体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题在作祟。

之所以说分级诊疗是一篇大文章，就是想说明实施这一制度不仅重要，而且复杂，关涉医卫体制的诸多方面，是一项涉及面广线长的社会系统工程，也是实现合理有效诊疗，化解“看病难、看病贵”难题的不二选择。既然是“大文章”，就要有“大手笔”，施大举措、下大功夫，才会有大作为，切不可等闲视之。如果只是就事论事地一般号召，或者只当做单纯诊疗方式的改变的业务性、事务性工作对待，或者用行政手段强制推行，“牛不喝水强摁头”，都不会有好的效果。亦或试图通过拉开医保基金支付档次来调节分流就医（事实上这些年也一直在这么做），虽有一定效果，但作用非常有限，已被这些年的实践所证明。问题倒逼改革，出路也在于改革。不改革绝对没有出路，不改革绝对不会有分级诊疗制度。

要改变不合时宜的就医格局，走出“看病难、看病贵”的困局，就必须实施分级诊疗制度，舍此，别无他途。实施分级诊疗制度的中心环节是深化医卫体制改革，通过改革解决体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。要把更多的精力放在结构性改革上，改变多年来形成的“头重脚轻根底浅”的“倒三角”医疗体制，让“基层”真正“强”起来。基层强起来之时，就是分级诊疗制度真正普遍施行之日。这就是改革的逻辑，也是分级诊疗制度发展的逻辑。

要做好分级诊疗这篇大文章，就要着力抓好六个关键环节的改革，重塑能够反映医疗客观规律、体现时代特征、突出便民惠民的医疗体制和运行机制。

1.牢固树立“强基层”的理念，让基层医疗机构真正强起来。据称对医疗机构进行评级（分成一、二、三级并甲、乙、丙等），不同的等级有不同的行政级别（科、处、局甚至部级）、不同的编制、不同的待遇、不同的投入等，很具“中国特色”。这样一来，从上到下自然就把注意力和着力点放在三级甲等一类的医院（也就是人们通常说的“大医院”）。领导的偏爱、百姓的青睐使得各种医疗资源（财力、物力与人力资源）都被虹吸到大医院，使其规模变得越来越大。大医院之间的“军备竞赛”也愈演愈烈。这些年，尽管有关部门一再强调要控制大医院的规模，但这样的“强调”在大医院的逐利驱动和扩张冲动面前显得苍白无力：星级医院照建不误，高端设备拥有率、集中度远超发达国家，拥有上万张床位的“巨无霸”医院横空出世，而县以下基层医疗机构虽然也有所发展，但在这些“星爷”和“巨无霸”面前显得虚弱无比、异常可怜，传统的加现代的“缺医少药”局面并未从根本上改观。这种畸形的发展模式把大量不需要到大医院就诊的患者也“虹吸”到自己门下。《2013年卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，在全国73.1亿诊疗人次中，县级医疗机构诊疗人次仅为9.2亿人次，三级医院的诊疗人次占大头；县级医院的病床使用率仅为85.8%，而三级医院为102.9%。另有数据显示，近年来，北京市大医院每年的门诊总量均已超过9000多万人次，其中外地患者占3000多万人次。北京协和医院等知名大医院的日均门诊量已突破1万人次；一些知名专家一上午要看三四十位甚至五六十位病人，连喝水、上厕所都顾不上，真是累不堪言。《中国医师执业状况白皮书》显示，超三成医师每周工作超过60小时，超六成的医师对收入表示“不满意”，超六成医师不愿子女从医。就医者的感受如何呢？他们不远百里、千里，不顾旅途之艰辛劳累，投奔大医院就诊，往往等候几天几夜、排队几小时，而看病只有几分钟，自然抱屈喊冤。医患关系紧张、极端事件频发与此不无关系。问题是时代的声音，现实是最好的镜子。这难道还不足以让我们反思、警醒吗！这难道还不足以让我们痛下决心改弦易辙、摒弃陈旧的思想观念和管理模式，真正按“强基层”的指导方针深化改革吗！观念转变天地宽。只有彻底破除陈旧的思想观念和不合时宜的管理体制，基层才能真正强起来。“基础不牢地动山摇”。如果基层强不起来，不但分级诊疗制度实施不了，大医院的“战时状态”和县级以下医院的“尴尬局面”都不可能改变。一旦分级诊疗普遍实施了，医疗资源配置合理了，结构优化了，医疗格局理顺了，不仅会改善医疗、医保服务的可及性与便捷性，而且会节约大量医疗资源，“看病难、看病贵”的问题才会有效缓解，老百姓看病就不会舍近求远来回折腾，“获得感”、“幸福感”会大大增加，医患关系也会大大改善，中国医疗事业就会走出一条均衡发展、良性发展、高效发展、和谐发展的新路。

2.发挥市场作用，用好社会资源，解决医疗服务供给不足的问题。应该看到，医疗领域目前存在的许多矛盾和困难，都与医疗服务供给不足有关。改革开放以来，我国医疗事业虽然也有很大的发展，但与13亿人民的医疗需求之间还有很大的差距。随着全民医保制度的建立，人民群众长期被压抑的医疗需求呈“井喷式”释放，供需矛盾就更显得突出了。因此，把供给总量做大便是第一要务。然而，解决总量不足，不能再指望财政增加多少投入、由政府再办多少医院的老办法。几十年的实践证明，这种办法的投入产出率并不高，效果也并不好，而且在经济新常态的大背景下，老办法也不灵了，老路也走不通了。唯一的选择就是依靠改革闯新路，用社会的力量解决社会问题。只要政府的观念、职能转变了，对市场机制的认识公允了，社会资本、民间资本办医的公平环境（包括资质、准入、用地、注册、融资、税赋、考核、医保定点、职称评定等都能与公立医疗机构一视同仁）形成了，社会上蕴藏的深厚的资源要素就会充分涌流，做大医疗供给总量的聪明智慧就会竞相迸发，何愁我国医疗供给短缺的问题不能解决！曾记否，我国搞了几十年的计划经济，搞得与老百姓日常生活有关的东西，什么都短缺，什么都凭票供应。吃饭难、买菜难、购物难、住店难……，一连串的难！难！难！从上到下费尽心思，想尽办法都没有解决好，最后还得出“经济短缺是社会主义的普遍规律”这样令人啼笑皆非的结论。邓公大声疾呼，“社会主义就是解放生产力、发展生产力”，“社会主义也有市场”，“不管黑猫白猫逮住耗子就是好猫”，振聋发聩。一经充分发挥市场机制的作用，长期解决不了的“短缺”问题便迎刃而解了，供给充足了，卖方市场变成了买方市场，人们再也不为衣食住行犯难了。真是一言兴邦！这也给我们以举一反三的深刻启示：解决医疗供给不足的问题，同样要引入市场机制，发挥市场的作用，用好社会资本、民间资本，否则，就是自己跟自己过不去。

3.把更多的精力放在结构性改革上，重塑医疗供给架构。这些年，我国医疗方面的突出问题是群众感到“看病难、看病贵”。因此，2009年开始的“新医改”就把解决这个问题作为改革的“三年目标”。五年过去了，结果如何呢？普遍的反映是“旧病未除又添新症”，在某种程度上变得更难、更贵了。这是为什么？仅就医疗服务供给来讲，既有总量不足的问题，也有结构失衡的问题，而后者可能更突出、更严重。把更多的精力放在结构性改革上，首先是政府要转变职能、管办分离，少兴办多监管，政府只办少量真正属于公益性（也就是市场解决不了的那部分）的医院，以疑难重病诊治、医疗科学攻关和人才培养为主的医院，以及困难地区“扶贫”性的医院即可。二是要采取“限大、稳中、促小”的严厉举措，限制大医院的扩张冲动，稳定发展以县级医院为主的中等规模的医院，采取倾斜政策促进小的医疗机构（特别是社区、乡镇医疗机构）发展壮大。三是要改变医院实际存在的行政属性，让医院真正成为医院，完善法人治理结构，按现代医院运行的内在逻辑和客观规律，独立自主地从事医疗服务。四是对现有的公立医院（有专家称为“国营医院”）进行改制重组，采取整体转让或部分转让资产（股权）以及组建“医联体”等形式，使之“浴火重生”，形成新型的医疗机构。五是运用现代科技手段，如“互联网+”、“大数据”、远程诊疗、咨询等，构建“没有围墙”的“网络医院”，通过信息化、网络化改变医疗资源配置结构，充分发挥优质医疗资源的潜能。

4.深化人事分配制度改革，引导优秀医务人员向基层流动。我国早就提出把医疗卫生工作的重点放在农村。毛泽东主席也明确指出：“好医生，下基层，大医院只需要专家和大学生就够了”。“到基层去，到农村去，到祖国最需要的地方去”是一个时代性的响亮口号。几十年过去了，而重点并未突出，重心也未转移，“下去”的少，“上来”的多，基层（特别是农村）“缺医少药”（缺乏合格的医生，药的品种也很少）的状况并未得到根本改变。难道是好医生不响应号召、不愿放下身段到基层吗？如是个别现象，或许可以这么认为；而普遍存在的问题，就必须从制度上、体制上、政策上找原因。民间有句俗话说得很直白，“人使人使不动，政策调动积极性”。按照经济人原则，在现代社会中，最能调动人的积极性的政策莫过于人事政策与收入分配政策。在十几年前笔者曾考察过英国、澳大利亚等一些国家的社区医疗机构，不仅环境条件好，而且执业的医生也很优秀（座谈中了解到有的还是从我国某些大医院过去的），前去就诊的人很多，生意红火，一个重要的原因是在那里执业的医生的社会地位和收入都很高（比在大的专科医院的医生高出很多，而且很受人尊重），让他们感到自己的人生价值得到体现，故而安其居乐其业。如果医卫改革中能真正革除“行政化、官本位”的弊端，让医生真正成为医生，由单位人变成社会人，让医生的劳动所得真正体现其医疗技术和能力的价值，“不管你在哪里干，政府、社会公平看，沉到基层比呆在上边更划算”。先贤所说的“好医生，下基层”的愿景就会实现。这也是现代市场经济体制下，价格（医务人员的收入应体现人力资源、技术劳务的价值）引导资源有序流动、优化配置机制效应。

5.培养一大批合格的全科医生是实施分级诊疗的关键所在。在资源诸要素中，人是最活跃的、起决定作用的要素。“强基层”能否强起来，分级诊疗能否实施起来，关键还是在人，在于有没有一大批“德医双馨”的全科医生人才。曾有人提出用行政办法规定“基层（社区）首诊制”，显然行不通，因为它损害了老百姓选择就医的基本权益。也有人埋怨“医保支付政策没跟上”。事实上，各地医保在报销比例方面早就设置一、二、三级医疗机构的梯度比例，也可以说是用最高的报销比例（如90%）鼓励患者在基层首诊（特别是门诊），必要时再转诊，虽然有一定效果，但也没有（也不可能）从根本上解决分级诊疗问题。人们重视生命远胜于医保报销比例，因为他们害怕被基层误诊、被耽误，才不得不“舍近求远”，到大医院、找“大专家”。有数据显示，我国现有全科医生14.6万人，仅占医师总数的5%，而欧美发达国家一般要占到30%-60%。在英国，90%的门（急）诊由全科医生首诊，其中90%无需转诊，由全科医生完成诊疗。解决全科医生匮乏的问题，也要坚持两手抓：一手抓培养，要通过深化教育改革，特别是改革教学内容，培养合格的全科医生；一手抓政策配套，切实解决收入少待遇差、评定职称难、社会地位低、缺乏成就感等诸多困惑与实际困难，这样才能使他们愿意到基层、扎根在基层。不解决这些实际问题，口号喊得再响，“高大上”的道理讲得再多，也是难以奏效的。这些年大量医学生改行，宁愿去当“医药代表”也不愿从医，超六成的医师不愿自己的子女从医，不啻是给了世人以无情棒喝！

6.建立“守门人”制度，为老百姓守护健康之门（Gatekeeper意思是“守门人”）。这样的制度在英国等西方发达国家早就实行多年，并不是什么新鲜事。而在我国还处在“启蒙”、“学步”阶段。可喜的是在山东青岛市等一些地方已开始试行。他们的主要做法是，医保经办机构与医生签约，让每个签约医生负责联系一定数量的家庭（这些医生也就成了“家庭医生”），对医生实行按负责的人数付费（即按人头付费），如果他们疾病预防、健康辅导等工作做得好，医疗成本就会降低，医生的收入自然就会提升。这些医生常和所负责的家庭打交道，既深谙每个人的健康状况，做到合理有效治疗，又增进了相互间的了解和感情，医患关系自然会融洽和谐。有了“守门人”制度，老百姓才能实现便捷就医、安全就医、明白就医、有效就医，也就有了更多的“获得感”与“幸福感”。

以上说的六个环节，余以为是实施分级医疗制度的六大支撑，也是必要条件。缺少了任何一个支撑和条件，分级医疗制度都实行不了，即使在一时一地实行了，也难以普及，难以制度化、常态化。

还需谈及的一点是，再好的制度安排总是需要有一个相应的文化认同，包括科学文明的行医理念和就医理念。没有文化内涵的制度只是僵硬的没有“温度”的条文规定，难以化为人们的自觉行动。有研究结果表明，一个制度要立得住、行得远，不但取决于制度的设计和有效运行，而且还取决于广大群众对制度的认同和信心，在一定条件下，后者比前者更为重要。提振老百姓对在基层就医、就近就医的公信度，增强对分级诊疗制度的信心，至关重要。分级医疗制度是必由之路，但也不是一蹴而就之路，就我国现阶段的诸多情势来看，普遍实施分级诊疗并使之制度化、常态化，还需要下很大的功夫，还要有一个过程。“欲速则不达”。我们既要下定决心、坚定信心，也要有历史的耐心。

(作者单位：中国医疗保险研究会）

国务院总理李克强9月1日主持召开国务院常务会议，部署推进分级诊疗制度建设，合理配置医疗资源方便群众就医。会议确定，坚持群众自愿、政府引导，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。一是加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设，强化基层全科医生等人才培养，推动基本实现看大病不出县。合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。二是整合共享检查检验、消毒供应等医疗资源，推进检查检验结果互认。促进不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，上级医院对转诊患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通慢性病、恢复期患者向下转诊渠道。三是鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者等，在自愿基础上与基层全科医生、乡村医生等签约，接受基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，鼓励二级以上医院医师参与签约，使居民获得更便捷的优质医疗服务。今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点。

——来源：中国政府网，http://www.gov. cn/guowuyuan/2015-09/01/content_2923201. htm