颅脑损伤的损伤程度综合评定2例

张 浩，曹 云，王如武

（1.云南省公安厅刑侦总队，云南 昆明 650021；2.昆明市铁路公安局，云南 昆明 650011；3.昆明市公安局，云南 昆明 650224）

1 案例资料

1.1 案例1

张某，男性，33岁。头部被有一定长度且刃宽较窄、尖端尖细的锐器刺伤，损伤系一次形成，尖端刺破头皮、颅骨、硬脑膜进入颅腔，致头皮刺创、颅骨骨折，硬脑膜破裂致颅内积气，未损伤脑实质，硬脑膜破口小，颅内积气量少，未见出现神经系统症状和体征的临床记载。伤后经清创缝合，未做其他特殊处理，创口愈合，愈后良好，伤后1月复查示颅内积气吸收消失，1年后仍未见异常状况。

1.2 案例2

李某，男性，29岁。头部被“卡钉枪”（又名“射钉器”）击中，致细长条形卡钉刺破头皮、颅骨、硬脑膜并进入颅内、深入脑组织，未造成其他损伤及功能障碍。按照目前情形，临床医师建议其有两种选择：（1）因卡钉已深入脑组织，如要取出卡钉需行开颅手术，取出过程可能造成颅内出血或其他严重损伤，手术创伤大，按照诊疗常规不建议手术，卡钉可长期存留于脑内；（2）因卡钉部分没入脑组织，部分嵌钝颅骨内，不需开颅手术，只需切开头皮，自颅骨嵌钝处即可取出，取出过程不会造成颅内出血或其他严重损伤，手术创伤小，按照诊疗常规可考虑取出卡钉。

2 法医学鉴定意见

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称 《标准》）5.1.2.b规定：开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂属重伤二级。按此条款，案例1损伤程度应评定为重伤二级；然此例虽有头皮创伤、颅骨骨折伴硬脑膜破裂，但并未造成其他损伤及功能障碍，未出现神经系统症状和体征，且临床治疗只是予以清创缝合等处置，至鉴定时观察其愈后良好，损伤既不危及生命也未遗留明显后遗症，损伤程度相对较轻，如评定为重伤二级明显有失公平。《标准》总则鉴定原则规定：遵循实事求是的原则，全面分析，综合鉴定。附录A等级划分原则规定：各种致伤因素所致的原发性损伤或者由原发性损伤引起的并发症，危及生命；遗留肢体残废或者轻度容貌毁损；丧失听觉、视觉或者其他重要器官功能评定为重伤二级。根据上述附录A之规定，损伤程度达不到重伤二级，遵循《标准》总则全面分析、综合评定的原则，根据《标准》5.1.4.d颅骨骨折属轻伤二级之规定，本例损伤程度评定为轻伤二级。

《标准》5.12.2.j规定：脑内异物存留为重伤二级，但未对异物存留时间，以及造成的后果做出相关说明，实际检案中需要法医工作者在鉴定过程中全面分析，综合评定。对于案例2第一种情形，卡钉进入脑组织破坏了宿主脑组织结构，如要取出卡钉需开颅手术，将造成更严重损伤，按照诊疗常规不建议手术，卡钉将长期存留脑组织，终将被瘢痕组织包裹可能成为外伤性癫痫的产痫症。遵循《标准》总则，根据《标准》5.12.2.j之规定评定为重伤二级。对于案例2第二种情形，卡钉虽已进入脑组织，破坏了宿主脑组织结构，但通过非开颅、不会造成颅内出血或其他严重损伤的手术即可取出卡钉，手术创伤小，按照诊疗常规建议取出卡钉，卡钉仅短期存留脑组织。对此情形应根据损伤的结果进行鉴定，如卡钉取出后恢复良好，1年后仍未见异常症状，则损伤程度根据《标准》附录A之规定，达不到重伤二级。遵循《标准》总则，根据5.1.3.e脑挫（裂）伤属轻伤一级之规定，本例损伤程度评定为轻伤一级。如卡钉取出后愈后不良，1年内出现与损伤相关的功能障碍，则应根据《标准》5.12.2.j之规定重新评定损伤程度。

3 讨论

颅脑是人体最重要的组成部分，颅脑损伤是指头部遭受外力作用时外力强度超过机体的耐受阈，造成颅脑组织结构连续性、完整性的破坏及颅脑功能发生暂时性或永久性损害。颅脑损伤是人体遭受外力损伤时最常见的类型之一，在法医临床学损伤检案中，颅脑损伤占26.18%[1]。颅脑损伤类型多样、伤情复杂，是法医临床鉴定的难点。2014年1月1日，新颁布执行的《标准》相较以前使用执行的标准，内容更加全面，条款更加清晰，但仍有可商榷之处。《标准》条款5.1.2.b规定：开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂为重伤二级，但案例1损伤程度如评定为重伤二级，明显有失公平，违背《标准》鉴定原则。笔者认为，对于《标准》5.1.2.b开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂的鉴定应比照脑挫裂伤、颅内出血等颅脑损伤的规定，若出现神经系统症状体征、危及生命，或出现并发症危及生命，遗留严重后遗症的，才能评定为重伤二级。《标准》5.12.2.j规定：脑内异物存留为重伤二级，但规定未对异物存留时间，以及造成的后果进行相关规定。笔者认为，如不加分析对案例2所出现的两种情形都评定为重伤二级，明显有违《标准》鉴定原则，应根据原发性损伤结合损伤导致的后果进行鉴定，如原发性损伤或损伤的后果导致神经系统症状体征、危及生命，或出现并发症危及生命，遗留严重后遗症，才能评定为重伤二级。

鉴定人必须坚持实事求是、客观公正的原则，依据掌握的专业理论知识及对公平正义的理解，以法律精神为本，依据《标准》进行鉴定。《标准》是一有机整体，对于《标准》条款有具体规定，条款含义清楚便于执行的，应严格按照具体条款的规定进行鉴定。对于条款欠缺或条款虽有规定，但条款执行把握需经鉴定人主观理解的，鉴定人可借鉴法官的自由裁量权（法官自由裁量权是指法官在诉讼过程中，在法律没有明文规定的情况下，于法律规定范围内，就有关事项进行权衡，裁量并合理地作出决定的权力）进行综合评定，使法医临床鉴定有据可循，有法可依，确保鉴定意见客观准确。

2014年1月1 日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》对颅脑损伤的条款规定较以往更为具体，但若机械操作也易造成伤情鉴定意见与实际情况不相符合，仍需把握鉴定原则，综合评定。

[1] 马保海.颅脑损伤程度临床分级标准与法医鉴定标准的比较[J].法医学杂志，2001，17（1）：42-43.