218例医疗纠纷法医学鉴定回顾分析

颜伟韬，符晓亮，闫 杰，郭亚东，蔡继峰

（中南大学 基础医学院，湖南 长沙 410013）

医疗纠纷是指医方与患方对医疗行为的后果及其原因在认识上出现分歧，患方要求医方承担责任或要求医疗损害赔偿等纠纷[1]。医疗纠纷与其他民事纠纷一样通常需要经过民间或行政调解、仲裁、民事诉讼等途径进行解决[2]，而医疗纠纷的法医学鉴定作为侵权责任举证的措施就成为解决纠纷的关键。随着公民法制观念和权利意识的增加，医疗纠纷的维权案例不断增多，本文通过对218例医疗纠纷法医鉴定案例进行回顾分析，为保护医患双方合法权益，预防医疗纠纷提供参考资料。

1 资料与方法

本研究案例资料全部来自2008—2012年湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定的医疗纠纷案例，共218例，所有案例的鉴定资料（包括委托书、病历资料复印件及相关鉴定资料等）均完备。对所有案例进行分类汇总后，编制统一编码表格，逐一登记，采用描述性统计方法分析了上述案例资料的年度变化、年龄构成比、医院级别与专业科室、责任认定等。

2 结果

2.1 医疗纠纷的年度分布

本研究案例资料共计218例，来自2008年1月至2012年5月。其中，2008年有15例（6.88%）；2009年有 48例（22.02%）；2010年有 57例（26.15%）；2011年有 78例（35.78%）；2012年有 20例（9.17%）。

2.2 被鉴定人性别和年龄分布

本组鉴定案例中，男性118例（54.13%），女性100例（45.87%）。从统计数据可以看到，被鉴定人年龄以41～50岁组例数最多，占19.3%；其次为51～60岁组，占15.1%；1～10岁组和31～40岁组均占12.8%，21～30岁组和61～70岁组分别占12.4%和11.9%；其余年龄组相对较少。然而，将案例以性别分类后进行年龄分布统计能够看出，男性和女性分布有各自的高峰，男性高峰出现在1～10岁组和41～50岁组，女性高峰出现在1～10岁组和21～30岁组（见表1）。

2.3 被鉴定人损害后果构成

在218例医疗纠纷案例中，被鉴定人死亡的有56例（25.69%）；被鉴定人残疾的有75例（34.40%）；被鉴定人完全康复或未构成残疾的有87例（39.91%）。所有案例中，符合生存机会丧失或治愈机会丧失概念的案例有37例（16.97%）；不符合的有175例（80.28%）；无法确定的有6例（2.75%）。

2.4 纠纷涉及的医院分布

218例医疗纠纷案例中，涉及各级医疗机构，其中发生在县级医院的最多，其次为发生在市级二级医院的，省级三级医院和市级三级医院发生医疗纠纷的比例相对较小，发生在乡镇医院和个体诊所较少（见表 2）。

2.5 纠纷涉及的临床专业科室分布

发生医疗纠纷的临床专业科室大类分布见表3。在本组案例中，发生医疗纠纷最多的科室大类为外科，其后依次为内科、妇产科、其他科室，辅助科室最少。表4～6为各科室大类的详细分布情况，可以看出：外科大类中，骨科发生医疗纠纷最多；内科大类中，心血管内科和神经内科所占比重较大；其他类别科室占11.93%，这类科室涉及儿科、眼科、门（急）诊、中医科、耳鼻喉、口腔、皮肤科。

表1 218例医疗纠纷被鉴定人的性别和年龄分布

表2 218例医疗纠纷涉及的医院分布

表3 218例医疗纠纷涉及的科室大类分布

2.6 医疗纠纷原因分布

218例医疗纠纷案例中，通过参照《侵权责任法》、《执业医师法》、临床诊疗规范、同行评议等，判断医疗机构存在医疗过失行为的案例有171例（78.44%），无医疗过失的有47例（21.56%）。主要的医疗过失种类有：误（漏）诊误（漏）治，治疗（操作）不规范，病历书写不规范，违反医疗相关法律法规及操作规范，未尽告知义务或侵犯知情同意权（见表7）。

2.7 医疗责任认定

本组案例中，依据损害后果的具体情况，结合法医临床专家意见，参照司法系统相关法规，判断医疗过失行为与被鉴定人的损害后果存在因果关系的有136例（62.39%），不存在因果关系的有52例（23.85%），无法确定的有30例（13.67%）。对案例资料进行综合分析，通过法医专家讨论，对照相关鉴定法规做出相应的法医学鉴定意见，根据鉴定结果，医疗机构具有完全责任10例（4.59%）、主要责任67例（30.73%）、次要责任45例（20.64%）、轻微责任21例（9.63%）、无责任52例（23.85%），有23例因材料不足等原因无法确认责任，占10.55%。

3 讨论

3.1 年度分布、被鉴定人的性别和年龄分析

根据本研究的218例医疗纠纷的描述性统计分析可以看出，2008—2012年，湖南省内医疗纠纷的法医学鉴定数量呈逐年上升趋势，医疗纠纷的鉴定已构成法医学鉴定的重要组成部分。医疗纠纷鉴定数量增长，一方面是因为公民的法制意识和维权意识不断增强；另一方面是因为各级医疗机构的技术水平和管理水平还有待加强，需要进一步提高医疗服务的质量；再者，2010年7月1日起实施的《侵权责任法》被公众所熟悉，也影响着医疗纠纷鉴定数量的增长[3]。伴随着鉴定数量的增长，医疗纠纷的法医学鉴定难度和复杂度也在逐年增加。从医疗纠纷法医学鉴定的内容上来看，不再只是侧重于医疗过错鉴定、伤残等级鉴定等，后期医疗费用评估、休息时间鉴定、护理情况鉴定、用药情况鉴定等内容也在不断增加。从技术层面来看，医疗纠纷法医学鉴定的难度和复杂度增加表现在完成鉴定所需的技术要求不断提高：以法医病理学为例，在常规的组织病理技术不能满足一些纠纷的鉴定时，免疫组化、显微切割、生物芯片等一些高级病理学的技术开始逐渐应用于法医学鉴定中。

被鉴定人性别比接近1∶1，男性稍多于女性。男女性年龄分布分别有两个高峰，男性的年龄分布高峰为<10岁和41～50岁两个年龄段，女性的年龄分布高峰为<10岁和21～40岁两个年龄段。男女的第一个高峰均出现在<10岁这个年龄段，且性别比近似为1∶1，主要由于婴幼儿身体抵抗疾病的能力较差，相对应的患病率和死亡率较高。再者，我国的计划生育政策实施多年，大多数家庭为独生子女，孩子在家庭中受到的重视相比以前更多，更容易引起家属对医疗过程的怀疑，从而引发医疗纠纷[4]。在第二个高峰期，男性处于中年阶段，随着年龄的增长，器官功能逐渐减退，自我调控能力降低；同时高速发展的现代社会，使得生活节奏不断加快，男性的工作、生活、心理压力不断加大，进一步导致机体免疫力和各种机能下降；加之居民生活水平相对于较高，普遍存在高脂肪、高热量、高胆固醇、少维生素和纤维素的饮食和缺乏运动[5]；这些因素综合作用使得中年男性患病的几率增加，容易发生像心血管疾病这类意外从而导致医疗纠纷。女性在第二个高峰期时正值生育期，产科的意外易于发生医疗纠纷[6]。

表4 218例医疗纠纷涉及的外科科室分布

表5 218例医疗纠纷涉及的内科科室分布

表6 218例医疗纠纷涉及的其他科室分布

表7 218例医疗纠纷原因分布

3.2 医疗机构级别和科室分析

在本组案例中，发生在县级医院和乡镇医院的占39.91%，市二级医院占30.73%，省级三级医院、市级三级医院占20.39%，个体诊所等占到5.96%。县级、乡镇级等低级别医疗机构发生医疗纠纷的比例值得关注，这些医疗机构医疗纠纷多发的主要原因有：（1）硬件设施落后，各类医疗检查设备不足，无法提供全面客观的检查和诊断依据，容易出现误（漏）诊误（漏）治等情况，从而引发医疗纠纷；（2）医务人员水平层次不齐，部分医生技术水平不高，临床经验不足，无法对病人进行全面细致的诊断和治疗，一些低级别医疗机构甚至有无行医资质的人员在进行诊疗活动，这就造成低级别医疗机构易于出现病历问题、违规操作等医疗过失；（3）低级别医疗机构处于基层，相比大型医院医疗费用低而且容易在短时间内到达，再加之现在看病难、看病贵的问题还有待解决，这就使得病人在出现非重大疾病时首先选择在就近的低级别医疗机构就医，从而增大了医疗纠纷出现的机率。

根据刘国庆等[7]、Madea B等[8]报道，外科最容易发生医疗纠纷，本组研究的218例案例中，外科发生医疗纠纷的比例最多，占50.92%，与上述国内外文献报道一致。外科发生医疗纠纷数量最多的原因是多方面的：外科病人病情多为重大且紧急，病人收治后疾病的发展往往是迅速的，同时由其所患疾病引起的感染、休克等并发症较多，导致死亡率高，易引发纠纷；外科病人的诊治往往需要经过手术，手术的成败与疾病的本身性质、病人个体耐受性、手术操作的难易、手术医生的技术水平等因素密切相关，多因素的影响使得手术成败与否的不确定性大，术中意外情况的发生也常左右着手术治疗的进行，加之患方对手术治疗的期望高，这就令双方在对手术结果的认识上容易发生分歧而引起医疗纠纷。上述原因在骨科表现的尤为突出，主要在于骨科病人多涉及手术治疗，治疗难度和风险相对其他科室较大。

随着生活水平的提高，人们对美的追求日益强烈，我国的医学美容也进入了一个前所未有的发展阶段，据有关统计资料显示，我国的美容机构已逾百万，从业人员也已达数百万，然而2010年来，医疗美容纠纷和投诉也呈不断上升趋势，我国已发生各类美容毁容案件20多万起[9]，因医疗美容引起的医疗纠纷案件数量也在不断增加，本组案例中有2例与美容整形有关的医疗纠纷，其中一例涉及双眼皮手术，另外一例涉及祛眼袋术，两者均是常见的美容整形手术。美容整形科出现医疗纠纷的主要原因有：患者期望值较高，手术效果不理想；技术不精，出现误诊误治；服务态度不好，责任心不强；美容整形机构设置混乱，虚假广告误导患者；美容整形相关的规定不完善[10]。

妇产科发生医疗纠纷的比例也较高，主要原因在于该科室的病人多与妊娠和分娩有关，常涉及手术操作，突发情况较多，治疗风险高；同时患者家属对患者普遍比较重视，出现问题很容易怀疑医方是否有责任而出现纠纷。此外，值得关注的是，本组案例中有1例发生于病理科的医疗纠纷，纠纷原因在于医院病理科对病人的肿块病理切片做出了错误判断，从该案例中可以得到的启示，病理诊断被誉为医疗活动中的“金标准”，决定着病人的治疗方案、手术范围、预后判断，因此病理科责任重大，由于标本处理中间环节多，在标本制作过程中容易发生错误，这就需要病理科医生在以下几个方面注意预防纠纷的发生：严格遵守病理工作流程；妥善保管病理资料；与患者、临床医师良好沟通；提高病理技术和诊断水平；完善病理报告；加强病理工作的管理和质量控制[11]。

3.3 医疗纠纷原因、鉴定意见分析

鉴定医方存在医疗过失的占78.44%，可以看出医方的医疗过失行为是导致医疗纠纷发生的重要原因。本组案例中，医疗过失行为主要有误（漏）诊误（漏）治，治疗（操作）不规范，违反医疗相关法律法规及操作规范等，出现这些过失的表面原因在于医疗机构或医务人员在为病人提供医疗服务时没有尽到注意义务，所谓医疗注意义务就是指医师在实行医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务[12]；然而，深层分析，可以看出医疗纠纷多发的原因在于：一是医疗从业人员的业务水平不高，对于疑难复杂疾病不能快速准确的诊治，医护人员责任心不够，出现误诊漏诊等情况；二是医护人员的服务水平和职业道德素质不高，医护人员缺乏热情、方式粗暴等情况时有发生，在利益催使下一些医务人员医德医风丧失；三是医护人员法律意识淡薄，在诊疗过程中违反相关法律、法规、违反医疗规范操作常规，造成不良后果，从而导致医疗纠纷的发生。四是医患沟通不畅，医疗活动的专业性极强，使得医患双方处于信息不对称状态，在这一状态下沟通障碍就加剧了患方对医方的不理解甚至是怀疑，从而引发医疗纠纷；五是医疗体制建设还不够全面，医院管理体制还不完善，一定程度上也影响着医疗纠纷的发生。当然，患者方面对医疗行业及医学科学知识的欠缺及其情绪、经济等因素也是引发纠纷不可忽视的原因。

在本组案例中，医方医疗过失行为与被鉴定人的损害后果有因果关系的占62.39%，被鉴定人死亡或致残的占60.09%，鉴定医方有责任的占65.60%，三项数据比例接近1∶1∶1，符合医疗纠纷鉴定的原则，即有过错且有损害结果，两者有因果关系才定责。次要责任（包含）以下占到了50%以上，29例涉及参与度划分的案例中参与度在小于等于50%的占75%以上，反映出多数医疗机构的诊疗活动还是符合相关的国家规定，工作疏忽或规定执行不仔细、医患沟通不良等问题或是出现医方负有次要（包含）以下责任的原因所在。无法确定责任的案例占10.55%，无法确定因果关系的占13.67%，出现这两种情况的原因主要在于：一是在委托鉴定时提交的相关材料的真实性、合法性、完整性存在问题，这在一定程度上影响着司法鉴定的质量；二是当被鉴定人死亡时，因家属拒绝或错过最佳尸检时间等情况而没有进行尸体解剖检验，无法通过尸检对死因进行判断，从而影响因果关系确定和责任划分。

3.4 有关生存机会或治愈机会丧失

所谓生存机会丧失或治愈机会丧失理论，是“机会丧失理论”在医疗侵权领域的拓展和延伸，它是指“在医疗行为中，医生因过失未能施行符合医疗水准的诊治，导致患者失去了获取符合客观情况的医疗水准的治疗机会”[13]。在218例医疗纠纷案例中，需要特殊关注的是符合生存机会丧失或治愈机会丧失概念的案例有37例，占16.97%，可见在医疗纠纷领域，生存机会丧失或治愈机会丧失的情形并不少见。

当前社会提倡以人为本，医疗的目的不再只局限于维护健康，更多是在于延长个体的生命或提高生命的质量，患者有权利获得最大的存活或痊愈机会，所以生存机会或治愈机会的重要性就不言而喻，如果不对生存机会或治愈机会予以赔偿的话，对患者而言将是一种不公平[14]。然而，生存或治愈机会丧失理论尚存在争议，没有在我国的司法体系中得到实践，但在医疗纠纷的法医学鉴定中，生存或治愈机会丧失理论仍给鉴定工作带来启示：首先，在司法鉴定责任认定问题上，生存或治愈机会丧失理论可以成为一种因果关系认定规则，通过统计学数据和专家认定相结合，来量化纠纷中的责任划分；其次，在司法鉴定因果关系确定问题上，当医疗过失侵权案件的因果关系真伪不明时，生存或治愈机会丧失理论的应用，就使得因果关系的可能性比例能够作为鉴定意见，在庭审中结合统计学数据和法官自由裁量来对案件赔偿进行判决；最后，通过对生存或治愈机会丧失理论的探讨，将生存或治愈机会这种类权利明确为司法实践中可以得到救济的权利，使得在司法鉴定中能够保护患者获得生存或治愈机会的权利，避免“有或无”式判定带来的不公平，有助于更加科学、公正的开展鉴定工作[15]。

4 预防医疗纠纷的建议

通过对医疗纠纷产生的原因进行深层挖掘，不难看出，医患关系很大程度上影响着医疗纠纷的发生与发展。要改善医患关系，就需要医护人员与患者良好沟通，从而使得患者理解医务人员，这样就能减少医患之间的猜疑，进而一定程度上减少医疗纠纷的发生。医院、医学院校要加强对于医务人员和医学生的医德医风教育，通过医德医风教育使得每一位医务人员具有高尚的职业操守，时刻为病人着想，提高医务人员的服务质量，从而预防和减少医疗纠纷的发生。提高医务人员的技术水平，从而提高诊断的正确率、治疗的有效率，进而提升医疗质量，减少医疗纠纷。医院通过针对病人在医院进行诊疗活动的每个环节制定相应的规章制度加强医院的管理，可以使患者和家属对医院和医生的信任度提升，确保医务人员诊疗活动的准确和规范，避免科室间交接和沟通不良，从而有效预防和减少医疗纠纷。

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