新农合垫付资金给医院带来的压力

柏杉杉

新农合垫付资金给医院带来的压力

柏杉杉

新农合的实施是国家为人民群众提供了真正的实惠。本文基于新农合背景，分析了资金垫付为医院带来的压力，希望从医院入手提升医院工作效率，为人民提供更优质的医疗服务，更可靠的医疗保障。

新农合；垫付；资金管理；资金压力

引言

新农合垫付资金源于后付制的医疗保险支付方式，在后付制基础上，一方面为人民提供了真正的福利，能够实现“先看病，后就医”，很大程度上解决了“看病难，看病贵”的民生问题。另一方面，后付制情况下，医院收益与医院资源消耗、服务量成正比，会直接刺激医院加大医疗服务的提供，导致不合理的资源使用，浪费医疗资源。以河北省保定市蠡县医院为例，新农合垫付为医院带来了大量的资金积压，2015年4-6月份平均每月仅新农合就垫付648.2730万元，还有职工医保和居民医保。在加剧医院资金周转难度的同时，为医院的整体运营带来了巨大压力。

一、新农合实施的基本方案

新农合基本模式为“住院统筹+门诊统筹”，定点医院就医发生医药费用属患者自付部分的，当即时结算，统筹基金支付的由经办机构与医院定点定期办理结算。主要补偿包括门诊补偿、住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、参合居民及时结报费用医疗机构临时垫付等。医院需要耗费大量资金用于临时垫付补偿费用，容易导致垫付问题。

二、新农合垫付为医院带来的资金压力

以河北省保定市蠡县医院为例，2014年，医院各科总发生费用5469.19万元，总补偿金额3591.96万元，报销人数12339人，实际补偿比达65.68%。新农合4月开始报销，那么医院每月将承担高额的垫付资金。

首先，医院垫付资金报销积压期集中于每年1～3月，以蠡县医院为例，按照2014年补偿水平，当年总补偿金额3591.96万元，三个月的报销积压周期为医院带来近900万元应报销补偿款。截止2015年7月，医院总补偿金额达2889.2528万元，其中，医院需先垫付新农合资金，到了月底结账报卫生局合管中心，合管中心审核批好后报财政局，一般到了月底垫付的钱才能回来，无形中资金就压两个月，两个月就一千多万，对医院运转形成了一定的压力，这样的积压期不仅为医院带来了极高的报销量，在资金严重周转不开的状况下，医院每月还需垫付大量资金用于新农合，直接阻碍了医院新项目的开展与新科研的开展。

第二，医院垫付资金的增长，表面上看是医院资金实力增强了，降低了资产负债率，医院流动比率与速动比率也有所增加，但实质上当月资金仅作账面记录，会影响医院的资金周转，增大医院经济压力。

第三，新医改背景下，医疗体制市场化程度越来越高，风险因素越来越多。但是，由于垫付资金的存在，医院对于自身财务的控制能力会大大削弱，医院抗风险能力也会随之降低。在这样的条件下，过高的资金压力会影响医院的发展。

三、新农合背景下医院资金垫付压力的成因

（一）管理重视性不强

新农合开展医院大多为公立医院，对于新农合医院资金垫付问题并没有重视起来，认为国家可以提供充足资金解决垫付问题，资金垫付不过是正常的应收账款，无关紧要。后付制条件下，医院会尽可能提高自身医疗服务的供给，在扩大自身收入的同时，不仅可能出现资源浪费，这一过程中形成的垫付资金总额也为医院带来了极大压力。

（二）回款存在时间差

首先，回款时间上，医院需要按月计结每月垫付补偿费用，若医院内部医疗资源出现供应问题，不充足的资金流很可能造成医院资金短缺。第二，当前医院新农合开始时间为每年4月，这就是说，医院1～3月的报销单据都在积压，在管理上存在困难，报销总额的资金占用也极大影响了医院运营。

（三）对账机制不健全

新农合结算过程中涉及医院的多个部门，如临床、医技等，业务还涉及即时结算，这些结算的实现都要以医保经办机构与财务部门的工作为核心，医院需报送材料至医保经办机构审核才能申请垫付资金拨付。由于信息化建设不足、凭证管理缺失等方面问题，可能导致财务信息失真，无法真实反映医院垫付资金综合信息。

（四）经办人员财务素质有限

一方面，资金具备时间价值，会计出身的医院财务人员无法对垫付资金的价值进行管理。另一方面，收付实现制为医院资金返还带来时间、金额上不确定的可能性。最后，医保经办机构拨付资金类目较细，由于拨款项目归属不同科室，科室管理水平不同，也可能拉长医院的回款周期。

四、解决医院垫付压力，提高医院服务功能的建议

（一）强化保基本意识，推进标准化建设

《社会保险法》所强调的“保基本”是新农合开展的指导方针之一，医院应遵守这一要求，避免过度提供医疗服务，浪费医疗资源。当前，医院应当尽快树立对垫付资金为医院带来压力的重视，要以利医利民利医保为原则，统筹兼顾，大力开展标准化建设，如用药标准、均次费用、自费比例等，不滥用高档大型检查、不滥用进口药物，防止用药、用医求新、求贵、求洋，避免因违反规定引发的出发。

（二）构建预付制，缩短结算周期

预付制是当前国内外社会保险支付制度改革的一大趋势。在医保就医患者与医疗成本费用不断上涨的状况下，可让医保经办机构对当地人口、流动人口就医状况进行调查，按照医院管理水平、规模、患者数量来核算定额的预付周转资金，留存超额备用金，强化监管，直接减少医院垫付现象。此外，针对年初积压期状况，建议有关部门预留部分资金，待农合开展后核对，避免新农合开展问题。

（三）强化信息化建设

信息化建设能直接缩短新农合报销时间，降低人工失误可能性，提高审核效率。在此，建议医院与经办机构大力建设垫付直报管理系统，重点建设医院垫付直报上报模块，提高患者就诊结算、垫付资金直报的效率。

（四）强化人才队伍建设

人才队伍建设需从医院与经办机构两方面共同入手。一方面，要通过专业培训，提高医院出科病例质量，保障医保质量，做到公平公正；另一方面，要提高经办机构对医院物价知识、医学知识的了解，降低不合理扣款比例；最后，要强化双方财务人员素质，提高财务工作者分析、管理、控制能力，提高医院垫付资金管理能力，降低垫付为医院带来的资金压力。

［1］高彩梅.当前新农合实施中存在的问题研究［D］.黑龙江中医药大学，2011.

［2］刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平［J］.经济研究导刊，2010，36：90-91.

［3］吕国强，董庆敏，武霖.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策［J］.经济师，2015，04：123.

（作者单位：河北省保定市蠡县医院）