冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中的应用

郭静芳 蔡妙娜 李文香

1.汕头大学医学院第一附属医院产科，广东汕头 515041；2.汕头大学医学院第一附属医院消化内科，广东汕头 515041；3.汕头大学医学院第一附属医院新生儿科，广东汕头 515041

经口气管插管是临床救治呼吸衰竭患者的重要措施，但是危重症患者机体免疫力低，经口气管插管的患者因口腔中存在导管和牙垫，容易发生口干、口臭及牙菌斑和微生物的大量繁殖，从而增加了机械通气性肺炎的发生率。近年研究表明呼吸机相关性肺炎（VAP）的致病菌主要来源于口腔，牙菌斑是导致发生VAP的主要致病菌[1-3]。有效的口腔护理能保持口腔的清洁，去除口腔异味并降低口腔感染和VAP的发生[4-6]，因此，口腔护理的有效性在危重症患者中显得尤为重要[7-8]。传统的口腔护理操作步骤多且重复，反复刺激易导致患者的恶心及咳嗽，患者的舒适度低[9-10]；另外，传统的口腔护理很难将口腔内的分泌物清洁干净，口腔护理不到位也带来了VAP感染的问题，效果不令人满意。随着口腔护理技术的不断改进，临床中采用冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理，可提高患者的舒适度，并降低了口腔和肺部感染的发生率，受到临床医护人员的高度重视。自2011年5月～2014年11月汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”）采用前瞻性研究方法对经口气管插管患者采用冲洗法进行口腔护理，旨在探讨冲洗法对经口气管插管患者口腔护理的效果，为临床治疗和护理提供理论依据。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年5月～2014年11月住院治疗的危重症患者71例，均为经口气管插管患者。将入院病历号按随机数字表法分为观察组（35例）与对照组（36例）。71例患者中，男40例，女31例；年龄23～76岁，平均（47±5）岁。其中，心肺复苏后机械通气15例，多发性严重创伤致急性呼吸窘迫综合征22例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭20例，重度颅脑外伤7例，其他7例。纳入标准：气管插管时间＜4 h。排除标准：①有口腔疾病患者，包括研究前已合并感染或口腔溃疡、口腔外伤及口腔疾病。②有严重的凝血性功能障碍[11]。③不能配合者。两组患者年龄、性别、原发病比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组危重症患者一般资料的比较

1.2 方法

观察组和对照组患者在常规治疗和护理的基础上分别给予冲洗法、传统的口腔护理方法。

1.2.1 冲洗法 观察组患者给予冲洗法进行口腔护理，具体方法：患者侧卧，头偏向一侧。吸净患者气管和口腔的痰液，然后用去掉针头的10 mL注射器吸取冲洗液10 mL从上方口角牙垫孔处缓慢注入口腔，然后从下方口角插入吸痰管，吸出口腔内液体，负压吸出，反复几次，直到吸出液澄清，且吸出的量与冲洗量相同为止。检查口腔黏膜，更换胶布及牙垫，并密切观察患者呼吸及血氧饱和度变化。每天2次口腔护理，早、晚各1次，并左、右体位进行轮换。操作结束后行咽拭子培养。

1.2.2 传统的口腔护理方法 按教科书特殊患者口腔护理方法[12]进行操作，由两名护士共同完成，抬高床头，患者头偏向一侧，由助手固定患者头部、牙垫及气管插管，吸净气管插管和口腔内的痰液，用弯血管钳夹紧浸有洗口液的棉球，依次擦洗口唇、牙齿、颊部、舌面及硬腭部，观察口腔黏膜情况，并做好记录，更换牙垫，重新固定好气管导管。每天2次口腔护理，早、晚各1次，并左、右体位进行轮换。操作结束后行咽拭子培养。

1.3 观察指标

观察两组患者菌斑指数、口腔异味、咽拭子细菌培养结果及VAP发生情况。

1.4 评定标准

1.4.1 菌斑指数评定标准 测量患者43、33、23、13牙颊面菌斑指数，采用Qiligley-Hein法测量染色范围判定菌斑指数[13]，计分标准：0分：无菌斑；1分：点状散在菌斑；2分：窄带菌斑，宽度＜1 mm；3分：窄带菌斑≥1 mm，但<1/3牙面；4分：菌斑占 1/3～2/3牙面；5分：菌斑>2/3牙面。计算4颗牙的平均值。

1.4.2 VAP的判定标准 患者机械通气超过48 h，具备以下2项表现就可确诊：①体温>38℃。②外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L。③呼吸道脓性分泌物细菌培养为阳性。④X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润性病灶[14]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔护理操作第1、3、5、7天两组患者牙菌斑指数的比较

观察组和对照组口腔护理操作第1天牙菌斑指数比较差异无统计学意义（P>0.05），第 3、5、7 天比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。结果见表2。

表2 两组患者牙菌斑指数的比较（分， ±s）

表2 两组患者牙菌斑指数的比较（分， ±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

对照组观察组36 35 3.1±0.6 3.0±0.4 2.8±0.3 2.4±0.2*2.6±0.1 2.1±0.3*2.4±0.1 2.1±0.2*组别 例数 第1天 第3天 第5天 第7天

2.2 两组患者口臭、咽拭子细菌培养结果及VAP发生情况的比较

观察组患者口臭、咽拭子细菌培养阳性及VAP发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P<0.05）。 结果见表3。

表3 两组患者口臭、咽拭子细菌培养阳性及VAP发生率的比较[n（%）]

3 讨论

建立人工气道的途径主要包括气管插管和气管切开。气管切开因其对患者损伤大、合并症较多，一般不作为首选[15]。气管切开一般只适用于需要长期机械通气或上呼吸道阻塞、狭窄及头部外伤无法插管的患者。气管插管因其准确性和成功率均较高，且相对气管切开对患者的损伤较小，安全性好，并发症少，临床应用较多。

经口插管建立人工气道是抢救和治疗危重症患者的重要手段[16-19]，通畅的人工气道能大大提高患者抢救的成功率。机械通气患者人工气道的护理关系着患者的治疗效果及预后，需要密切观察患者的生命体征，保持气道的通畅，增加患者的舒适度，并防止与机械通气相关的并发症的发生，使患者尽早撤离呼吸机。

危重症患者生理功能紊乱，且经口气管插管患者无法进食，机体抵抗力下降，口腔黏膜失去正常的湿化、润滑作用，易发生口干症，口腔自洁作用减弱，容易引起口臭、口腔溃疡糜烂及口腔感染[10]；同时气管插管患者经常性的吸痰，易引起口腔黏膜损伤，增强了细菌、真菌等微生物在口腔内的繁殖，造成大量牙菌斑积聚[20]。牙菌斑、口咽部定植菌误吸是导致机械通气患者发生VAP的重要原因。因此，通过有效的口腔护理，改善患者口腔的清洁，去除牙菌斑、减少口咽部定植菌误吸、降低VAP的发生，对危重症患者显得尤为重要[21-27]。

口腔护理是基础护理技术操作中的一项重要内容，是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一[28-31]。如何进行有效的口腔护理，降低经口气管插管患者口腔及肺部感染的发生，使患者的口腔清洁度达到满意的效果，一直是临床关注的问题。传统的口腔护理方法由于气管导管的阻挡，难以对口腔死角部位进行彻底清洁，以致分泌物残留而产生口臭、口腔感染、牙菌斑等。另外，由于传统口腔护理的操作步骤多，易对患者产生不良刺激，患者的舒适度较差，难以达到令人满意的效果。冲洗法可将冲洗液与口咽腔充分接触，增加了口腔的湿润度，保持口腔清洁无异味，降低了口腔并发症及VAP的发生[32-35]。此方法操作简单，对患者刺激性小，深受广大医护人员和患者的青睐[36]。

本资料中，观察组患者采用冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理，结果表明，观察组患者口臭、咽拭子细菌培养阳性及VAP发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P<0.05）。观察组和对照组口腔护理操作第1天牙菌斑指数比较差异无统计学意义（P>0.05），第 3、5、7 天比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。结果与王少萍等[37]的研究大致相符。

综上所述，冲洗法对经口气管插管患者保持口腔清洁有效，能达到维持口腔的清洁，降低了口腔感染及VAP并发症的发生，对患者的刺激性小，提高了患者的舒适度，是操作简单、效果可靠的一种方法，值得临床推广应用。

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