妇科肿瘤并发深静脉血栓3 9例的临床特点和护理防治

张 军 郑 莉 郑媛祯 陆慧芳 庞战军

南方医科大学南方医院妇产科，广东广州 510515

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓（DVT）形成，是肿瘤发生和治疗过程中的常见并发症。VTE及其相关并发症现已成为继肿瘤本身后导致肿瘤患者死亡的第2位死因[1-2]。VTE患者漏诊误诊后，可能发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症。因此，VTE的早期正确诊断、护理及其预防至关重要。

恶性肿瘤患者发生VTE的机制十分复杂，最根本的原因是肿瘤细胞产生促凝物质，分泌细胞因子，以及与单核-巨噬细胞、血小板相互作用，最终导致血栓形成和肿瘤进展。而并发VTE的女性肿瘤患者中，以妇科肿瘤，尤其是妇科恶性肿瘤多见[3]。现对南方医科大学南方医院（以下简称“我院”）39例妇科恶性肿瘤并发DVT患者的临床特点和护理经验进行总结，并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年12月～2013年12月在我院就诊并发生下肢DVT的妇科肿瘤患者39例，年龄29～78岁，平均（51.2±9.8）岁；19 例（48.72%）患者合并基础疾病，以感染、高血压、高脂血症和糖尿病最为多见；38例（97.44%）为妇科恶性肿瘤患者，1例为子宫肌瘤患者（2.56%），其中，宫颈癌23例，卵巢癌9例，子宫内膜癌6例；31例（79.49%）血栓发生于术后，8例（20.51%）发生于放化疗后。39例患者均在顺利通过抗肿瘤治疗后发生下肢静脉血栓，经抗凝溶栓治疗后，血栓栓塞症状明显好转后出院。出院后随访6个月。

1.2 深静脉血栓诊断标准

患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。血浆D-二聚体升高（＞500 μg/L），患肢多普勒超声可见栓子。

DVT的好转标准：患肢无肿胀、疼痛及明显水肿，可自由活动。血浆D-二聚体在正常范围内，复查下肢多普勒超声未见明显血栓。

1.3 Wells评分

Wells评分[4]是目前较为流行的DVT评分系统（表1），该方法简单易行，已在欧美国家广泛应用。Wells DVT评分≤0分为低危患者，l～2分为中危患者，≥3分为高危患者。低、中、高危患者发生DVT的可能性分别为3.0%、16.6%、74.6%[5]。本研究纳入的39例患者中，有31例（79.5%）的评分均在3分以上，7例（17.9%）评分为1～2分，1例（2.6%）评分为0分，符合国际依此标准得出的血栓发生率。

表1 Wells深静脉血栓评分（分）

1.4 临床治疗

每天给予100 U/kg低分子肝素（12 h内缓慢泵入）抗凝治疗；尿激酶一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注，维持剂量为60万～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续 5～7 d。

1.5 护理措施

1.5.1 心理护理

一旦发现DVT，护理人员应及时关心安慰患者，向患者及家属讲解下肢肿胀、疼痛的原因和治疗方法。

1.5.2 饮食护理

指导患者食用低脂低盐、易消化并富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，保证营养均衡；保持大便通畅，避免腹压增加从而影响静脉血液回流[6]；鼓励患者多饮水，保持足够摄入量以避免血液浓缩。

1.5.3 溶栓护理

在溶栓治疗过程中要注意观察有无牙龈出血、血尿、黑便，尤其注意有无呕吐、意识障碍等颅内出血的迹象。一旦发现，报告医生并立即停药。

1.5.4 患肢护理

嘱患者绝对卧床休息，并抬高患肢，患肢位置高于心脏水平20～30 cm，同时膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩，患肢要注意保暖，但禁止热敷，避免血栓脱落。测量并记录患肢周径，同时观察皮肤温度、色泽、浅静脉怒张及动脉搏动情况。若患者出现胸痛、咯血、呼吸困难、咳嗽等症状时应考虑肺栓塞的可能，立即报告医师，以便及时做出相关临床处理。

1.5.5 恢复期护理

如患肢疼痛减轻，肿胀逐渐消退，皮肤颜色转红，皮肤温度转暖，则表示治疗有效，鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。患者起床活动时，穿弹力袜或用弹力绷带。

1.5.6 出院后的远期护理

1.5.6.1 告知患者及其家属出院后预防血栓形成的院外干预措施（包括饮食、运动）、自我监测方法及定期复查，一旦出现肢体疼痛、皮温及肤色改变应立即回院复查；忌食油腻、辛辣等食物，以免增加血液黏稠度。应多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，以利于下肢静脉血液回流。给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食。为患者提供流质或半流质清淡饮食，如各类米粥和面汤等。

1.5.6.2 分别于出院后1周、2周、3周、4周、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月电话随访，并指导院外干预措施。

1.6 护理预防措施

1.6.1 心理护理

大部分患者对妇科肿瘤切除术后并发DVT有消极的看法，因此，术前就应向患者详细讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性。讲解DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士。充分理解患者心理，主动关心患者，帮助患者进行心理解压，指导家属照顾患者生活起居，包括饮食、术后在床上的肢体运动等。监测患者生命体征。

1.6.2 术前护理

①完善术前相关检查，如血常规、尿常规、凝血功能、血浆D-二聚体测定、肝肾动能等。②向患者及其家属宣教术后预防血栓的重要性。注意低脂饮食，鼓励患者戒烟、多咳嗽、多咳痰、多饮水。训练患者床上大小便，以适应随后的卧床及肢体制动。③行相关药物的过敏试验。④指导患者在术前规定时间内禁食禁水。⑤备血、备皮[7]。

1.6.3 术中护理

①术前留置尿管，帮助患者摆好体位，注意保暖，避免肢体受压，保证肢体血液回流正常；②建立静脉通道，协助麻醉师监测患者生命体征，及时发现异常[8]。

1.6.4 放化疗术后护理

化疗时VTE的发生率高于非化疗时的6.5倍，放疗可严重损伤血管内皮细胞，导致肿瘤细胞促炎因子的释放[8]；接受手术治疗的患者发生DVT的危险度要高出非手术患者2～3倍[8]。应向患者及其家属宣教放化疗术后预防血栓的重要性，鼓励患者早日行床上肢体运动，麻醉作用消退后帮助患者进行第1次翻身，后定期协助患者翻身，注意询问患者有无头痛、咳嗽、胸闷、心悸、肢体疼痛等不适症状，并及时汇报医生。下肢DVT形成多于术后48 h内发生于左下肢的腓肠肌静脉丛，症状隐蔽。腓肠肌隐痛常被手术创伤反应所掩盖，直至血栓蔓延至主干静脉时，才表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤温度增高、浅静脉扩张、皮肤发白或轻度紫绀，沿静脉走行有明显压痛。因此，护理时应密切观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，做好标记，进行比较，以提高下肢DVT的早期诊断率。

1.6.5 肢体活动指导

鼓励术后早期活动，抬高双下肢20°～30°，既有利于双下肢静脉血回流，防止形成血栓，还可以保证术后重要脏器的血供，最佳方法是采取梯形枕抬高法。避免术后在小腿下垫枕，以影响小腿深静脉回流，错误的抬高患肢的方法可造成比目鱼肌的压迫，影响静脉回流，增加下肢深静脉血栓形成的危险性。鼓励患者的足和趾经常主动活动，必要时下肢穿医用弹力袜。

1.6.6 术后运动

①麻醉清醒前，由护理人员及家属帮助患者被动运动足踝部以及按摩下肢腓肠肌和比目鱼肌；②患者清醒后卧床期，指导患者主动在床上进行肢体运动；③多做深呼吸及咳嗽动作，患者清醒后立即进行，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流，尽可能早期下床活动。

1.6.7 遵循医嘱护理

1.6.7.1 对手术时间超过4 h的患者主动应用压力抗血栓裤，其抗凝原理是通过增加下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，使由周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成，在预防静脉血栓的发生方面具有明显效果。

1.6.7.2 对Wells评分高危和血浆D-二聚体值明显偏高的患者遵医嘱给予低分子肝素抗凝治疗。

1.6.7.3 应熟练掌握尿激酶、肝素、链激酶、纤溶酶、右旋糖酐、阿司匹林、华法林等常用抗凝药物的药效、剂量、抗凝时间，以及在使用药物后出现的异常症状等。遵医嘱按时抽血化验血常规、血小板计数、凝血酶原时间。应尽量避免在患肢静脉穿刺，也不宜采用下肢静脉给药。

2 结果

39例患者经抗凝溶栓治疗及相关护理治疗后，下肢肿胀、疼痛均明显好转，无明显水肿，复查血浆D-二聚体于正常范围，复查下肢多普勒超声未见栓子。随访至出院后6个月，均未报告血栓复发。

3 讨论

目前公认的下肢静脉血栓形成的机制为静脉壁损伤、血液高凝状态及血流缓慢[11]，是外科大手术后的常见并发症之一。有报道称，妇科肿瘤患者术后DVT发病率高达7%～45%[12]。DVT脱落有可能引起肺栓塞[13]。肺栓塞一旦发生，即便及时抢救，成功率也十分有限，死亡率很高，是临床工作中需密切注意的术后并发症。

DVT重在预防，通过各种护理和治疗措施预防其发生才是最重要的。妇科肿瘤患者术后长期卧床制动，下肢肌肉泵的作用减弱，静脉回流缓慢。术后机体内的血液处于高凝状态，且由于肿瘤释放的肿瘤坏死因子等本身具有促使血液高凝的作用，造成了妇科肿瘤患者术后DVT发生风险增高。通过术前的高危因素分析给予对应的护理评估和干预措施，可明显降低DVT的发生率。本研究发现，对于已经发生下肢静脉血栓的患者，应在抗凝溶栓治疗的同时，进行针对性的护理，比如对患者进行思想教育，坚定患者战胜疾病的信心；指导患者合理饮食；抬高患肢，并定时监测患肢周长等。通过这些护理措施，患者病情得到明显好转并如期出院。除此之外，构建有效的远期随访机制有助于更好地管理该类患者和发现血栓形成的更多危险因素，也有利于提升院内及院外的护理水平。

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