急诊结肠镜检查在肠梗阻中的应用价值

李霞041000山西省临汾市第四人民医院消化科

急诊结肠镜检查在肠梗阻中的应用价值

李霞
041000山西省临汾市第四人民医院消化科

目的：探讨急诊结肠镜检查在肠梗阻中的应用价值。方法：选取低位肠梗阻患者40例，采用结肠镜进行检查。结果：所有患者均完成了结肠镜检查，在检查过程中未发生严重不良反应及并发症。结论：急诊结肠镜检查对于大肠梗阻有较高的使用价值。

结肠镜检查；大肠梗阻；应用价值

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是消化科常见的急腹症之一。肠梗阻根据部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种，肠梗阻发生后，静脉回流受阻是肠管最早出现的局部病生变化，主要表现为肠壁毛细血管和小静脉瘀血，肠壁增厚、水肿、充血、呈暗红色。进一步发展成为动脉血运受阻，血栓形成，肠道得不到血液供应，从而引起肠壁的失活，肠管因缺血而呈现紫黑色。肠壁变薄、缺血和通透性增加，肠道内容物可渗入腹腔，最终结局就是肠管的溃破穿孔。故尽早明确梗阻原因及尽早解除梗阻在临床上尤为重要。常规的腹部超声、CT、X线检查及钡灌肠这些辅助检查均不能很好的明确梗阻发生的原因，选择我院2011年12月-2014年12月使用急诊结肠镜检查的低位肠梗阻患者40例，结果显示急诊结肠镜检查能够较好的诊治低位肠梗阻，多数患者能够通过结肠镜检查明确病因，并指导下一步的治疗，还有部分患者在结肠镜下直接实施了治疗。

资料与方法

完成电子结肠镜检查急诊肠梗阻患者40例，男12例，女28例，年龄28～76岁，临床表现为腹痛腹胀伴恶心呕吐，肛门停止排气排便14例，所有患者腹部平片存在不同程度的肠管扩张积气及气液平，考虑完全性肠梗阻；余26例患者表现为腹痛腹胀、肛门排气减少、排便困难，腹部平片存在不同程度的肠管扩张积气及气液平，考虑不全肠梗阻。8例患者有腹部手术史。6例患者直肠指诊可触及肿物，指套有血迹2例；内镜下治疗2例（直肠侧向发育型肿瘤1例、乙状结肠扭转复位2例）。

检查及治疗方法：入组患者均经临床评估可耐受结肠镜检查，无结肠镜检查禁忌证，告知患者及家属结肠镜检查的必要性及风险，签署结肠镜检查知情同意书，备有心电监护和简易呼吸机设备。完全性肠梗阻在持续胃肠减压、灌肠、补液对症治疗症状好转后进行结肠镜检查。肠道准备以温盐水或肥皂水胃管低压灌肠。采用OLYMPUS-260电子肠镜，均采用单人肠镜操作，遵循循腔进镜、操作轻柔、进镜缓慢、少注气或不注气、钩拉取直镜身、适当变换体位的原则，仔细观察肠腔形态，遇阻力不强行进镜，避免滑镜，发现病变即刻送检，如肠道粪便较多，可注射器多次注如温水冲洗并吸出，必要时可嘱患者排便后再次进镜。乙状结肠扭转复位方法为：当镜头接近肠管扭转处时，先将粪水和积气抽出，肠管空虚后再循腔进镜，通过扭转部位后继续抽吸，同时顺时针旋转镜身，退镜取直，将扭转的乙状结肠复位。当肠道内发生粪块嵌顿时，首先采用盐水进行局部冲洗，然后使用活检钳松动粪块，解除嵌顿，确定肠腔可自行松动后退镜。

需除外的禁忌证：①完全性肠梗阻伴严重腹痛、腹胀及呕吐。②伴有弥漫性或局限性腹膜炎，怀疑消化道穿孔、消化道坏死等。③有严重肝肾功能不全、心血管疾病、水电解质紊乱等患者[1]。

结果

40例低位肠梗阻患者完成结肠镜检查，其中大肠癌20例，乙状结肠扭转2例，粪块梗阻3例，肠粘连2例，炎症性肠病2例，腺瘤样息肉1例，侧向发育型肿瘤1例，正常黏膜相3例。明确诊断34 例（85％），肠镜下治疗6例，乙状结肠扭转2例成功复位，粪块卡顿结合肥皂水灌肠疏通3例，术中结肠腺瘤样息肉切除术1例。未明确诊断6例，其中2例粪便较多影响观察放弃进镜，4例患者局部肠腔出血、水肿、痉挛无法进镜。所有患者在检查过程中均无严重不良反应及并发症。

讨论

肠梗阻是一类十分常见的急腹症，其中，发生在回肠末段与大肠的梗阻称为低位肠梗阻。形成梗阻后会引起肠膨胀、体液丧失、毒素的吸收和感染等病理生理变化，严重者甚至导致休克及多器官功能障碍。根据肠梗阻的部位、原因、病变程度及发病急慢的不同，患者的临床表现不同，但是，共同的病变基础均是肠内容物无法顺利通过肠腔。根据是否存在肠壁血运障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻。依据梗阻的程度，又可以分为不完全性和完全性肠梗阻，这两种类型根据病情发展可进行相互转化，梗阻后，梗阻部位以上的肠段蠕动明显增强，导致气体和液体大量淤积在肠腔，肠腔扩张、壁变薄，易发生肠坏死和肠穿孔，甚至会引起肠源性感染[2]。因此，如果在患者处于不完全性肠梗阻时，及时采用结肠镜检查明确诊断及时治疗，以避免向完全性肠梗阻转变，防止进一步恶化和电解质紊乱、酸碱失衡、肠坏死、肠穿孔等并发症的出现。常规的方法是依据患者的临床表现及腹部X片提示肠腔不同程度的扩张胀气、气液平等进行肠梗阻的诊断。临床常用的钡剂灌肠透视方法在诊断肠梗阻时存在许多不足，首先，结肠梗阻多发生的是闭袢性梗阻，采用该方式不能将钡剂及时排出，反而会加重病情，增加治疗难度。通过临床症状及常规检查如泛影葡胺X线造影、腹部平片能够很好定位梗阻的部位及程度，但是却难以提供病因学诊断。通常情况下，当肠梗阻解除后采用结肠镜检查进一步明确诊断。螺旋仿真内镜重建可提高结肠直肠肿瘤的诊断，但不能取检病理学检查，且对设备及操作技术具有较高的要求，假阳性或假阴性依然会出现[3]，因此，该技术无法在基层医院推广使用。在以往的肠梗阻诊疗中，多因患者一般情况差且有肠梗阻存在，不宜进行全结肠的清洁准备，结合以前双人结肠镜检查及纤维结肠镜偏硬，结肠充气可能加重腹胀和梗阻，操作不当可能造成肠穿孔，使急诊结肠镜检查受限。随着结肠镜的更新换代及结肠镜操作手法的不断提高，结肠镜检查已经成为诊治下消化道疾病的常规方法之一。急诊结肠镜检查可明确梗阻病因，部分患者可进行内镜下治疗，明显缩短患者住院天数及避免电解质紊乱、酸碱失衡等并发症的出现，已广泛应用于临床。

所有患者均在内镜室完成结肠镜检查，配备简易呼吸机及心电监护设备。严格按照循腔进镜原则，动作轻柔，避免滑镜，钩拉取直镜身，适当变换体位，发现病灶即刻取检，粪便较多时可适量温水冲洗并抽出，必要时嘱患者排便后再次进镜。梗阻解除时会有大量肠内容物和渗液涌出，当肠壁存在显著的充血、水肿情况时，镜身难以通过狭小的肠腔时应停止进镜，检查应适可而止，尽量避免不必要的痛苦。大肠梗阻的另一常见原因是乙状结肠扭转，乙状结肠扭转的主要治疗方法是使用内镜复位。由于乙状结肠冗长，难见蠕动波，镜头达到扩张肠管10～15cm后，顺时针方向旋转镜身，并退镜取直镜身，如能顺利进入降结肠后至脾曲，说明成功复位，明显缓解了患者的腹痛腹胀症状。

在临床上肠梗阻常见原因为大肠癌、粘连性肠梗阻、粪块梗阻、腺瘤样息肉、腹内疝，粘连性肠梗阻多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的患者。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。老年人常见的梗阻原因是肿瘤及粪块堵塞。纠正代谢紊乱和解除梗阻是治疗肠梗阻的原则。保守治疗方式包括禁食水、持续胃肠减压、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，预防感染，通过胃管进行低压灌肠，刺激肠蠕动，促进肠排空等。结肠镜检查则是当进镜到达回盲部时，再注入肥皂水或香油灌肠通便效果更好，对粪块卡顿患者可通过活检钳解除卡顿起到治疗作用，结肠镜检查对部分粘连性肠梗阻可起到部分治疗作用，结肠镜检查能够明确梗阻部位、原因，并且能够通过活检定性，有效地指导下一步治疗，而且可实施引流减压、复位等治疗手段，对低位肠梗阻具有较好的诊治效果，对晚期结肠直肠癌导致梗阻的患者可放置支架解除梗阻，起到姑息治疗的作用。

在使用结肠镜检查肠梗阻患者的过程中应注意以下几点：①不宜通过口服泻药准备肠道，而是应该采取少量、低压、多次生理盐水清洁灌肠；②结肠镜检查时机应尽早；③操作过程中动作应轻柔，循腔进镜，少注气甚至不注气，多次变换体位，避免滑镜，视野模糊时反复冲洗、抽吸，避免遗漏病变，同时可解除粪块梗阻，最后退镜应尽量抽尽肠道内残余气体及粪渣。但是，结肠镜检查也存在一些禁忌证，如多次腹部手术导致的广泛粘连、明确的小肠梗阻、中毒性巨结肠、大量腹腔积液、妊娠、严重心肺功能衰竭、昏迷。

本研究显示，结肠镜检查能够较好诊断和治疗肠梗阻，可有效地避免电解质紊乱、酸碱失衡、肠坏死、肠穿孔等并发症出现，可早期明确诊断，有效指导下一步治疗，部分患者可内镜下治疗，明显缩短住院天数，减轻患者痛苦。

综上所述，急诊结肠镜检查对大肠梗阻的使用价值较高，值得临床推广。

[1]徐晓东,孟荣贵,于恩达.软结肠镜诊治下消化道外科疾病可靠性探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23（11）：680-682.

[2]吕云福.肠梗阻常见病因分类与治疗策略[J].中华普外科手术学杂志,2011,5（3）：251-254.

[3]郑新,常泰,王浩,等.16层螺旋CT诊断结肠癌及息肉价值[J].医学影像学杂志,2009,12（2）：173-176.

Clinicalvalueofemergencycolonoscopyexaminationappliedintheintestinalobstruction

LiXia
DepartmentofGastroenterology,theFourthPeople'sHospitalofLinfenCity,ShanxiProvince041000

Objective：Toexploretheapplicationvalueofemergencycolonoscopyexaminationappliedintheintestinalobstruction.Methods：40patientswithlowerintestinalobstructionwereselected,andtheywereexaminedbycolonoscopy.Results：Allthe patientscompletedthecolonoscopyexamination,andtherehadnosevereadversereactionandcomplicationsoccuringinthe processofinspection.Conclusion：Emergencycolonoscopyexaminationhashighervalueusingincolorectalobstruction.

Colonoscopyexamination；Largeintestineobstruction；Applicationvalue

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.68