新形势下县级公立医院改革的现状及展望

朱俊峰

仪征市人民医院党政办，江苏仪征 211400

目前，在新医疗卫生体制改革的背景下，我国公立医院已经取得以下5点共识：以改革支付方式作为改革的第一步骤；破除以药补医，完善补偿机制；通过多种手段充分调动医务人员的工作积极性；加强对医院各个方面的管理，促进医院服务水平的提升，提供更加便利的就医条件，推动改革的进程；实施多元化办医，充分满足患者对医院服务的要求。县级公立医院改革应当从这5点着手，并有所拓展，全面推进县级公立医院医疗卫生体制改革的实施，达到医疗卫生体制改革的最优目标，增强县级公立医院的可持续发展能力，促进县级公立医院长远发展[1]。

1 新形势下县级公立医院改革的背景及最终目标

1.1 改革背景

2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》相继公布，标志着我国新一轮医改拉开帷幕。在新医改不断深化的过程中，2012年6月7日，国务院正式下发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，标志着县级公立医院综合改革全面启动。县级公立医院在我国医院的数量中占有较大比重，其服务内容与服务对象涵盖各个方面，基本符合我国医疗卫生事业的国情，县级公立医院在其发展的过程中逐渐成为我国公立医院的主体。作为连接城乡医疗服务体系的纽带，县级公立医院的改革对于深化城乡医药卫生体制改革具有极其重要的意义。县级公立医院是区域内绝大多数患者就医的主要场所，因此，在新医改中，将县级公立医院作为公立医院改革的突破口，以此促进新医改的实施。此外，随着各类疾病复杂性的变化与人们物质生活水平的不断提高，人们对医药的卫生服务质量提出了更高的要求，县级公立医院的现状已经无法满足人们的需求，在竞争日趋激烈的市场环境下，其竞争力逐渐被削弱，县级公立医院改革已迫在眉睫。

1.2 改革的最终目标

县级公立医院改革的最终目标是从根本上破除以药养医的格局，通过多种途径控制医疗成本，完善医疗服务机制与监督机制，促进多元化办医格局的形成，为广大患者提供优质医疗服务，切实保障患者的利益，实现经营效益和公益效益的统一。县级公立医院改革的基本要求是保基本、强基层、建机制，同时遵循3个原则：联合医院所有的工作人员共同促进改革；对内充分调动医务人员的工作积极性，增强医院的可持续发展能力，为医院改革注入活力；寻求政府、社会组织和公众等多方力量的支持，全面推进改革[2]。

2 县级公立医院改革的主要成效

2.1 支付方式改革逐渐深入

在医疗卫生体制改革的过程中发现，政府应当作为补需方的角色参与到保障卫生服务当中，让相关的卫生服务利用者有更多的定点医疗机构可以选择，全面促进医疗服务市场竞争格局的形成，这一举措成效较为明显[3]。改革支付方式是提高医疗服务水平的重要内容，通过改变传统的单一付费方式促进医院服务水平与服务效率的提高，结合医院卫生服务利用的具体情况，在单中病付费、重大疾病付费和总额控费支付上有所突破，并采取相应的配套措施。在改革支付方式以后，消除了传统支付方式的弊端，以按病种付费为例，在提高了纳入率的同时，降低了变异率，并使卫生服务的质量得到保障。目前，支付方式改革在各县级公立医院正不断深入。

2.2 补偿机制得到完善

在传统的行政定价机制下，成本和医疗服务价值难以通过医疗价格得到体现，国家针对这个问题制定了药品加成制度，在一定程度上解决了这一问题，但是又造成以药养医局面的形成，带来了一系列不良影响，比如看病贵、过度用药、诱导需求等。县级公立医院为了破除这一格局，将完善补偿机制作为切入点，具体的做法是取消药品加成补偿渠道，保留服务收费和政府补助两种渠道。与此同时，要适当提高医疗服务项目的价格，加强医院成本核算管理，充分提高医院的服务效率。在完善补偿机制以后，不仅破除了以药养医的格局，还有效控制了医疗费用，减轻了患者的负担。

2.3 信息化建设步伐的逐渐加快

现代科学技术的发展为医院的信息化建设提供了技术支撑。县级公立医院在医疗卫生体制改革不断深化的背景下，逐渐加快医院的信息化建设，对信息系统的投入力度加大，充分发挥信息共享的优势，提高了医院的信息化水平与服务水平，使医院的管理者充分认识到信息系统的作用，达到了医院的经济效益和社会效益的统一[4]。与此同时，县级公立医院加强与国内知名三甲医院的对口支援，利用远程医疗活动提高自身的医疗水平，不仅为患者享受到高质量的医疗服务创造了有利条件，还增强了自身的市场竞争能力与可持续发展能力。

2.4 资源优化配置的优势更加明显

看病难和看病贵的主要原因是医疗保障制度的不完善和医疗资源浪费的现象比较严重，在实施医疗卫生体制改革以后，医院对自身的性质和功能定位更加明确，采取多种措施优化资源配置。县级公立医院按照创新体制的要求来优化资源配置，以薪资制度和激励机制充分调动医务人员的工作积极性，为患者提供安全、便捷的医疗服务。县级公立医院在保证自身的经营性与生产性的前提下，坚持自身的公益性，使经营性、生产性和公益性三者结合的优势更加明显。

3 县级公立医院改革的展望

3.1 改变运行机制

县级公立医院是由政府出资举办的事业单位，但是在县级公立医院逐渐发展的过程中，其运营逐渐改变了由政府单方出资的局面，医院的收入增加了出售医疗服务和药品这两个途径。同时，政府为了确保医院的正常运营，对医院的运营加以管制，这为县级公立医院的改革提供了一个方向，要求县级公立医院去行政化，即获得独立法人地位，取得市场主体地位，以获得更大的经营效益与市场效益，政府则要转变角色，监督县级公立医院的经营行为，为县级公立医院创造一个公平、公开公正的市场竞争环境[5]。县级公立医院在取得独立法人地位以后，医院的员工可以自行推选医院院长，消除行政任命带来的弊端，确保医院院长选举的公正性。

3.2 充分调动医务人员的工作积极性

医务人员的工作积极性是县级公立医院普遍存在的一个难点问题，县级公立医院在进行改革的时候，要重视提高医务人员的工作积极性，切实保障医务人员的利益，获得医务人员的支持。县级公立医院要重新审视自己的绩效考核制度和激励机制，制定较为合理的医疗服务价格，从根本上提高医务人员的薪资待遇与服务价值。一方面，县级公立医院要重视绩效考核考核制度，进行科学合理的人员编制，实现对人员变动的动态调整，并根据医院的实际情况扩充绩效考核制度的内容，将职业道德和对医疗设备的应用能力纳入绩效考核体系的指标之内，从而达到提高医务人员积极性和服务水平的目的。另一方面，医院要全面调整医疗服务价格，优化资源配置，降低医院在药品、设备、治疗、人员招聘等方面的价格，严格控制成本，提高医务人员薪资在医院总支出中的比重，增强服务质量，以优质服务带动医院整体效益的提高。

3.3 建立长期监管机制

从当前的医疗卫生体制改革来看，一套长期有效的监管机制还尚未建立，如何解决这一问题是接下来医疗卫生体制改革的重点努力方向。主要是明确县级公立医院的监管主体、监管程序和监管内容，通过明确卫生行政部门和医保机构在医院监管中发挥的作用来完成监管机制的程序与内容。在管办分开之后，卫生部门应改变原有的管理方式，真正做到依法监管，建立与之配套的法律法规作为指导，细化监督的内容，让监督有法可依，达到卫生部门监督的意义。在实施新医改以后，医保机构所面临的医疗服务市场将更加复杂，此时医保机构若要进行有效的谈判，需要发挥自己的主观能动性，选择一批服务水平较高的医院，淘汰服务水平较差的医院，即医保机构可以通过自己的选择促进有效的医疗服务市场的形成。医保机构进行有效谈判，实现对医保基金的监督，其最终目的是获得更高的服务效益，而多元化办医格局是促进这一目的实现的最佳手段[6]。

3.4 加强医疗卫生队伍建设

从当前我国的县级公立医院的医疗卫生队伍建设来看，受资金、经济发展水平、地域条件的限制，大多数县级公立医院的人才缺乏，医务人员综合素质不高，既阻碍了医院服务质量的提高，影响到医院的正常运营，也无法使患者享受到更加优质的服务。对此，应采取如下对策：首先，县级公立医院要制定医疗卫生队伍建设的长期规划，定期组织医务人员接受职业技能培训、特殊专项医疗内容培训等，积极开展各项研究活动以及与国内知名医生的交流活动，为医务人员加强与行业人才的交流提供机会，加强医院与其他医院之间的行业交流，积极鼓励医务人员外出培训，充分提高医务人员的专业技能。其次，政府要加大对县级公立医院的帮扶力度，定期派遣技术水平较高的医务人员到县级公立医院开展职业技能培训，引进国外先进的人才管理方式，并加强对县级公立医院医务人员的监督，发挥医院内部工作人员、患者和公众三方监督主体的作用。最后，县级公立医院要积极引进先进的设备，并对医务人员进行设备使用培训，全面提高医务人员的综合素质。

4 结语

综上所述，我国县级公立医院的改革虽然取得了一定进展，但是在面对医疗卫生体制不断深化的新形势下，县级公立医院依然存在诸多问题尚未解决，这些问题在较长一段时间将成为县级公立医院改革的难点。县级公立医院的改革对于医疗卫生体制改革的成功起着至关重要的作用，相较于其他医院的改革，县级公立医院的改革所面临的困难较多，且影响范围比较广泛。因此，县级公立医院应当在新医改的背景下抓住机遇，积极迎接挑战，在补偿机制、运行机制和管理机制3个方面进行创新，并寻求社会多方力量的支持，促进新医疗卫生体制改革的实施。

[1]方鹏骞,闵锐,邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J].中国医院管理,2014(1):4-8.

[2]赵云,农乐根.县级公立医院管理体制和运行机制改革的思路[J].中国卫生经济,2013(8):5-8.

[3]李晓萌.新医改形势下县级医院改革路径探析[J].生产力研究,2012(11):126-127，158.

[4]何晓俊.县级公立医院改革的实践与探索[J].南京医科大学学报：社会科学版,2013(6):531-534.

[5]方鹏骞,李璐,李文敏,等.我国公立医院改革进展、面临的挑战及展望[J].中国医院管理,2012（1）:1-5.

[6]李蔚.我国公立医院发展现状及难点探究[J].产业与科技论坛,2015（2）:8-10.