脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理

崔燕春130021吉林省人民医院康复科

脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理

崔燕春
130021吉林省人民医院康复科

目的：探讨脑卒中后吞咽障碍患者给予康复护理干预的体会。方法：参照洼田氏饮水试验对脑卒中并发吞咽障碍患者的程度进行分级，根据分级采取相应的康复护理措施。结果：通过有效进食，避免了窒息、吸入性肺炎等并发症的发生，改善了患者的营养状况，满足了机体代谢的需要。结论：康复护理干预有助于患者吞咽和咀嚼功能的恢复重建，可改善患者吞咽功能，降低并发症发生率，提升患者生活质量。

脑卒中；吞咽障碍；康复护理

脑卒中患者出现吞咽功能障碍是常见的临床并发症之一，其发病机制为发病后双侧皮质脑干束的受损或延髓中枢的麻痹从而引发假性延髓麻痹致吞咽功能受损[1]。吞咽障碍是脑卒中患者死亡的独立危险因素，吞咽障碍的特点是饮水呛咳、吞咽困难，常因误吸导致肺部感染，使患者死亡率增高，住院时间延长[2]，也可因进食困难而引起水、电解质及营养物质摄入不足，表现为严重营养不良而影响患者康复[3]，严重可危及生命。护理人员应重视脑卒中后吞咽障碍的护理干预。因此，行之有效的康复护理能促进患者吞咽功能的恢复，对疾病的恢复至关重要。

资料与方法

2013年3月-2014年1月收治脑卒中后吞咽障碍康复患者53例，男38例，女15例；年龄48～74岁，平均（58.5±5.4）岁；参照洼田氏饮水实验分级，其中轻度吞咽障碍（3级）24例，中度吞咽障碍（4 级）19例，重度吞咽障碍（5级）10例。临床观察有饮水呛咳、进食困难等表现，口腔黏膜完整，咽反射存在。经CT或MRI证实脑出血26例，脑梗死27例，均无意识障碍。所有病例符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[4]。

方法：洼田氏饮水实验是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者。①1级（优）：能顺利地1次将水咽下；②2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下；③3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；④4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；⑤5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。其局限性在于检查根据患者主观感觉分级[5]。洼田氏饮水试验方法：在玻璃杯中盛常温水30mL，嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下，测定患者饮水所需时间及呛咳情况进行分级。

护理措施

心理护理：脑卒中并发吞咽困难患者由于不同程度的生理障碍、心理障碍而导致患者进食困难，饮水呛咳。患者极易出现烦躁、厌食、抑郁等情绪，为了改善患者负面情绪，需与患者积极有效沟通。经常到床边与患者近距离接触，耐心地倾听患者的倾诉，用心感觉患者的情感变化，评估患者的心理状态，了解其饮食需求，通过细致的观察巧妙运用安慰帮助等有效措施来积极暗示、诱导和支持。解除患者思想上的顾虑，使之配合治疗。确保康复护理顺利实施。

口腔护理：吞咽困难的患者，进食时口腔内容易存留食物残渣，进食后必须检查口腔，因食物残渣的存留易造成误咽，容易导致吸入性肺炎。对生活能够自理、意识清醒的患者，应鼓励其每天自己进行口腔清洁，做到勤漱口、勤刷牙。不能自理的患者每天用生理盐水棉球做口腔护理至少2次，预防诱发口腔炎症。当患者出现口腔溃疡时要及时处理，避免由于口腔溃疡拒绝进行食物吞咽。必要时根据不同的细菌感染和气味选择合适的漱口液。如碳酸氯钠、洗必泰等以保持口腔及咽部的卫生。

鼻饲护理：重度吞咽困难患者禁止经口进食，为防止患者因误吸及呛咳引起肺内感染，为保证患者的药物和营养的摄入，应给予患者科学合理的鼻饲饮食。鼻饲饮食为高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质。每次鼻饲前做好操作前的评估，先翻身、拍背、吸痰，注入鼻饲液前应抽吸胃液，证实胃管在胃内。在患者病情允许的情况下，护理人员在鼻饲的过程中要将患者床头抬高30°，使患者呈半卧位，此种体位是减少反流的最佳体位，能够有效降低反流、误吸的发生率[6]。鼻饲液的温度一般38～40℃，温度过高或过低均使患者感觉胃部不适，腹痛、腹泻甚至加重病情。每次鼻饲量先从少量开始注入，适应后可逐渐加量，最多≤200 mL；4～6次/d，间隔时间≥2 h；鼻饲时速度不宜过快过频，15～20min内推注完毕；每次鼻饲前后用温水冲洗鼻饲管，保证鼻饲管清洁、通畅。鼻饲完毕妥善固定鼻饲管，管末端夹闭，用纱布包扎，每天更换纱布。平时鼓励患者多做空吞咽动作，以配合吞咽功能康复训练。

康复护理：①咽部冷刺激训练：用棉签在冰盐水中浸湿，以不滴水为原则，从患者的口角旁擦向唇中，刺激患者张口，然后轻轻地涂擦刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，嘱患者做吞咽动作。此训练可以强化患者的吞咽功能，提高吞咽动作发生敏感性。②发音训练：协助患者每天先定时进行声门训练，大声发“a”音，然后进行单音、单字训练，有利于锻炼患者闭合声带，并避免出现吞咽错误现象。指导患者正确咳嗽，建立良好的防御反射，当患者吞咽功能恢复时，可采取摄食训练。③呼吸训练：协助患者使用呼吸训练器练习深吸气、憋气、缓慢呼出，呼吸和吞咽运动协调进行，防止误咽，建立排除气管异物的各种防御反射。④摄食直接训练：主要训练轻度吞咽功能障碍者进食体位及摄食直接训练。在进食的过程中，要注意减少环境中分散注意力的干扰因素，营造良好的宽松、安静的进餐环境，增强患者安全感，减少不适，不讲话，以免造成误咽。患者进食时体位取直坐位或45°半坐位，头稍前屈，颈部稍向健侧倾斜。偏瘫侧肩部用枕头垫起。选择小的汤匙从健侧喂食，每次将食物放在患者的舌面上时，再用汤匙压一下舌面，然后指导患者吞咽时闭嘴。通过刺激患者的感知觉，促进舌运动，引起咽下反射。保证有足够的进食时间，食物形态一般选择密度均一、黏性适当而不易松散、通过咽部易变形且不易残留的食物，例如果冻、蛋羹等，每口进食量先以5～6mL开始，确认患者把口腔内食物完全咽下后再继续进食；饮食原则以少食多餐为原则，合理搭配，避免选择过热、过硬、过凉及刺激性强的食物。每次喂食吞咽动作后，嘱患者再做数次空吞咽，鼓励患者吞咽与空咽交替进行，加强吞咽功能训练。

健康指导：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解脑卒中吞咽障碍的病因，吞咽障碍的典型感受、特征、应对方法及康复训练技巧。使患者全面正确认识脑卒中吞咽障碍的康复知识和技能。主动告知患者及家属该病治疗的复杂性及长期性。指导家属应给以理解、温暖，重视对患者关心照顾，避免对患者产生负面影响，使患者感受到家人的尊重和家庭的温暖。以便协助医护做好患者的心理疏导工作，使患者恢复良好的精神状态，对疾病正确认识，把压抑在内心的想法倾诉出来，坦然面对现实，以积极的心态配合治疗。

结果

通过有效进食，避免了窒息、吸入性肺炎等并发症的发生，改善了患者的营养状况，满足了机体代谢的需要。

讨论

吞咽功能康复过程复杂以及病程的长久性特点都会给患者带来极大的心理负担，从而影响疾病的治疗及转归。现代康复医学认为，只要神经细胞尚未完全受损，中枢神经系统会发挥其结构和功能的重组性及可塑性，条件适当时其残留部分通过功能重组和再生起到代偿作用，进而改善患者的神经功能[7]。因此，早期的康复治疗及在治疗过程中进行康复护理干预可以促进吞咽功能的改善和恢复，可以使患者通过有效进食，提高吞咽反射，使吞咽和咀嚼功能恢复重建，降低吸人性肺炎等并发症发生率，保证患者的营养状况得到改善，满足机体代谢的需要，促进疾病早日康复。

[1]南登岂,黄晓琳.实用康复医学[M].北京：人民卫生出版社,2009：1363.

[2]Singh S,Hamdy S.Dysphagiain stroke patients [J].Postgrad Med J,2006,82：383-391.

[3]李美英,夏峰,苏建华,等.肠内营养支持对急性重症卒中患者预后的影响[J].临床神经病学杂志,2008,（21）：171.

[4]王杨春.早期综合康复治疗对脑卒中后吞咽障碍的影响[J].中华康复医学与物理杂志,2009,31（12）：839-842.

[5]闫仲超,许蕾,许晓花,等.综合疗法治疗脑卒中100例疗效观察及综合生活质量评价[J].中国医学创新,2012,9（4）：7-9.

[6]王奎杰.鼻饲患者常见并发症及其预防与护理[J].天津护理,2013,17（82）：229-230.

[7]Gonzalez-FernandezM,Kleinman JT,Ky PK, et al.Supratentorialregions of acute ischemia associated with clinically importantswallowing disorders：a pilot study[J].Stroke,2008,39 （11）：3022-3028.

Rehabilitation nursing of patientsw ith dysphagia after stroke

CuiYanchun
DepartmentofRehabilitation,Jilin Province People's Hospital130021

Objective：To explore the experience of giving rehabilitation nursing intervention for patients with dysphagia after stroke.Methods：The degrees of patients with dysphagia after stroke were classified by Watian drinking water test.The patients were given corresponding nursing measures according to the grading.Results：Effective feeding could avoide the occurrence of asphyxia,aspiration pneumonia and other complications,improve the nutritional status of patients,and satisfy the needs of metabolism.Conclusion：Rehabilitation nursing intervention can help patientswith swallowing and chewing function reconversion, improve the swallowing function ofpatients,reduce the incidence rateofcomplications,and improve the lifequality ofpatients.

Stroke；Dysphagia；Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.74