重症急性胰腺炎的几种严重并发症的治疗体会

吴平恭 李慧鹏743400静宁县医院普外科

重症急性胰腺炎的几种严重并发症的治疗体会

吴平恭 李慧鹏
743400静宁县医院普外科

本文回顾性地总结了重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血、肠梗阻及腹膜间室综合征（腹内高压）的治疗体会。重症急性胰腺炎出现这几种严重并发症时，只要结合具体病例科学施治，早期诊断，早期防范，早期治疗，可极大地减少死亡率。

胰腺炎；并发症；治疗

重症急性胰腺炎（SAP）是一种伴有典型全身炎性反应综合征（SIRS）的严重急腹症[1]，常伴脓毒血症和多器官功能障碍综合征（MODS），发病急骤，病情凶险，病死率高（10％～20％）。因此，积极防治并发症是降低SAP患者病死率的关键之一。本文对我院既往收治的SAP患者进行回顾性分析，并总结防止SPA并发症的重点、疑难点及应该遵从的原则，现报告如下。

重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血

在重症急性胰腺炎发生时，胰液外渗，由于胰液腐蚀及合并感染将胰腺毗邻的大血管侵蚀，尤其将胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、脾动脉和结肠中动脉、门静脉及其属支侵蚀破裂，造成出血，病死率极高，平均可达到34.1％。重症急性胰腺炎并发腹腔内出血主要有以腐蚀性出血为主的囊肿内假性动脉瘤，感染性的假性动脉瘤，胃及十二指肠造成的消化道出血，术中清除胰腺、坏死组织过程中及术后并发大出血、凝血功能异常造成的大出血。CT可以作为首选的检查手段，可以明确出血的部位及出血量。有条件的单位可以行选择性动脉造影，可以准确显示出血管，更具有诊断优势。

治疗方法：重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血时，有条件的医院首先采取经脾出血动脉栓塞术（percutaneousarterial embolization，PAE）。尤其对假性胰腺囊肿内动脉瘤破裂出血的成功率高，而对于感染性动脉瘤止血效果差。一旦PAE止血失败，实行手术缝扎止血是最容易且较易成功的方法。但是在术中清除坏死组织时一定要轻柔，并且要在直视状态下进行，避免盲目钳夹、缝扎或过分清创引起的血管损伤，导致术后大出血。

重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血病情凶险，救治难度大，急救的关键是迅速恢复血容量和尽快止血。应正确选择坏死组织清除时机及手术方法，采取术后抗感染等综合性措施，以降低SAP并发腹腔内大出血发生率。

重症急性胰腺炎并发肠梗阻

由于胃肠道与胰腺同属消化系统，重症急性胰腺炎病人的胃肠道容易受到影响，导致肠梗阻的发生。在急性胰腺炎早期，大量有毒液体的渗出引起后腹膜神经丛细胞毒性浸润，导致神经反射障碍，引起麻痹性肠梗阻。随着重症急性胰腺炎的进展，由胰酶外溢造成机体修复形成的瘢痕或纤维索带导致机械性肠梗阻。这种机械性肠梗阻形成的闭袢可带来严重后果。另外，任何重症急性胰腺炎行手术治疗及术后放置的多根引流管，十二指肠被有害液体长期浸泡以及低蛋白血症等造成十二指肠高度水肿、狭窄也是造成肠梗阻的原因。

治疗方法：重症急性胰腺炎并发肠梗阻的治疗关键在于针对和分析重症急性胰腺炎各发病时期的特点，引起梗阻的性质，选择合适的治疗方法，掌握恰当的手术时机。在重症急性胰腺炎早期，肠梗阻多为功能性或麻痹性的，应对其采取以清除腹腔渗液，抑制消化液分泌，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，改善氧供为主的治疗。对机械性肠梗阻形成的闭袢、可行手术解除梗阻。对十二指肠狭窄形成的梗阻，可以行胃空肠吻合术治愈。重症急性胰腺炎进入后期，主要以粘连性肠梗阻为主，在保守治疗无效后可以行手术治疗。

重症急性胰腺炎早期常出现麻痹性肠梗阻，后期可并发机械性肠梗阻，以结肠脾区及十二指肠空肠区常见。采取保守治疗及手术治疗等综合疗法，可以避免处理欠妥及延误而带来严重的后果。

重症急性胰腺炎并发腹膜间室综合征（腹内高压）

重症急性胰腺炎的患者腹腔内压＞2.45kPa（25cmH2O），并出现少尿、气道压升高、心输出量减少、低氧血症、酸中毒，严重者还会出现低血压休克等症状，可诊断为腹膜间室综合征。以膀胱内压测定法最为常用。SAP发生时，胰周出现坏死、水肿，并出现大量血性渗液，继而出现大量组织坏死和感染，加重胃肠道的水肿和运动障碍，诱发肠梗阻。救治过程中大量的液体复苏，SIRS状态下腹腔内实质性器官的病理性肿大，部分患者腹腔内大出血的纱布填塞和手术后的勉强关腹都可使腹内压升高。当出现腹膜间室综合征时可降低平均动脉压，加快心率，降低心脏指数，增加中心静脉压及肺动脉楔压。腹压升高使膈肌抬高，增加呼吸做功，出现呼吸性酸中毒，甚至呼吸衰竭。下腔静脉压升高，静脉瘀血，容易出现血栓，肺梗死。心脏输出量降低，肾灌注下降，会出现肾内高压综合征，造成少尿或无尿。腹内高压，内脏血流减少，胃肠道黏膜水肿，出现黏膜酸中毒。肝缺血造成肝凝血功能障碍。腹内高压，还可造成大脑缺血，颅内高压，加之低氧血症患者会出现精神障碍，昏迷甚至休克。CT检查发现：后腹膜张力性浸润，严重腹胀，出现球腹症阳性。

治疗方法：在重症急性胰腺炎并发腹膜间室综合征的早期，我们不主张开腹减压。可以B超引导进行胸、腹腔或腹膜后渗出和坏死组织穿刺引流，并进行液体复苏，维护有效血容量，可以采取综合措施减轻全身炎症反应，降低体温，改善组织供氧，维护心、肺、肾功能，增强胃肠蠕动，抑制消化液分泌，以延缓并减轻腹腔感染，为避免重复手术或非手术治疗创造了条件。在上述治疗无效时可行手术治疗，清除坏死组织。

通过综合治疗，患者的腹腔积液感染率、感染时间以及器官衰竭的发生率均明显改善，能够有效地缓解腹腔内压，改善患者的全身状态，起到积极作用。早期积极地介入治疗，只有患者出现大量腹腔内积液后非手术减压无效时才行手术减压治疗[2]。

综上所述，重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血及并发肠梗阻和腹膜间室综合征时，如采取及时、有效的治疗措施，可极大地降低死亡率，提高治愈率。

[1]张臣烈,雷若庆,张圣道.重症急性胰腺炎手术并发症[J].肝胆外科杂志,2001,13（2）：57-58.

[2] 毛恩强,张圣道.进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨[J].中国实用外科杂志,2003, 23（1）：50-52.

Experienceonthetreatmentofseveralseriouscomplicationsofsevereacutepancreatitis

WuPinggong,LiHuipeng
DepartmentofSurgery,theHospitalofJingningCounty743400

Inthispaper,theauthorreviewedthetreatmentexperienceonthesevereacutepancreatitiscomplicatedwith intra-abdominal bleeding,intestinalobstruction and peritonealcompartment syndrome（intra-abdominal hypertension）retrospectively.Whenthoseseveralseriouscomplicationsappearedinpatientswithsevereacutepancreatitis（SAP）,themortality canbereducedgreatlyaslongaswegiventhescientifictreatmentforspecificcases,takeingearlydiagnosis,earlypreventionand earlytreatment.

Pancreatitis；Complication；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.4