宫颈绒毛膜癌误诊1例临床分析

甘雨 于春梅 李新蕊33400吉林省龙井市人民医院3000北华大学第二附属医院

宫颈绒毛膜癌误诊1例临床分析

甘雨1于春梅2李新蕊2
133400吉林省龙井市人民医院1
132000北华大学第二附属医院2

目的：绒毛膜癌是一种恶性程度很高的肿瘤，临床治疗效果差，常危及患者的生命。所以，早诊断、早治疗对绒毛膜癌患者的预后具有重要的意义。本文简要对宫颈绒毛膜癌误诊1例进行临床分析，为临床提供探讨。

绒毛膜癌；肿瘤；临床分析

绒毛膜癌是一种恶性度极高的滋养细胞肿瘤，是目前国际妇产科联盟和国际妇科协会认可的，唯一没有组织病理学诊断就可以进行临床诊断的妇科恶性肿瘤。因此，绒毛膜癌也成为最容易被误诊的肿瘤。子宫颈绒癌属罕见病例，更易被临床医师忽略，导致误诊，影响治疗效果。我院于2014年6月收治宫颈绒毛膜癌患者1例，导致误诊。本文对本例误诊患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对宫颈绒毛膜癌的认识，降低误诊率。

病历资料

患者，女，34岁，城镇居民。因“月经不规则1年，阴道不规则流血8d，血量增多3.5h”于当日7：37急诊入院。患者平素月经规则，周期30d，经期6 d，经量中等，无痛经史。1年前因阴道不规则流血1个多月，继发“失血性休克”，于家附近医院治疗，输血纠正贫血，成分及量不详，并明确诊断“子宫肌瘤”，直径5cm，建议手术，患者未治疗。出院后月经周期1～2个月，经期延长至7～10d，经量基本同平素月经。末次月经记不清，约1个多月前。8d前出现阴道流血，量不多，同月经量，今晨4：00无诱因阴道流血明显增多，持续不断，伴多量血块，无组织物排出，自觉下腹坠痛，无肛门坠痛，无恶心、呕吐。5：00开始自觉头晕、乏力。急诊于我院就诊，门诊以“阴道流血、重度贫血”收入院。病程中无接触性出血，无组织物排出，无阴道排液，无鼻及齿龈出血，饮食、睡眠良好，排二便正常，体重无减轻。婚育史：平素月经规律，月经初潮16岁，周期30d，经期6d，血量中等，无痛经史。2006年结婚，2007年及2011年分别剖宫产分娩1女婴及1男婴，健康，药物流产1次，未避孕，近0.5年爱人在外地，否认性生活史。查体：体温：36℃，脉搏70次/min，血压120/70mmHg，表情淡漠，神志清楚，回答问题准确，睑结膜及口唇苍白。下腹部可见长12cm的横行手术瘢痕，腹软，无压痛，未触及肿物。内诊：外阴发育正常，处女膜已婚未产式，阴道黏膜无充血。宫颈光滑，宫口开大，宫口可见一直径5cm的紫红色球形肿物，质硬，表面无脓苔，有渗血。子宫体前位，如孕2个月大小，质硬，活动度良好，无压痛。双附件区未触及包块及增厚，无压痛。阴道分泌物暗红色血及血块，量较多，无味。经腹部彩超：子宫前位，大小5.1cm×4.5cm×4.1cm，肌壁回声欠均匀，子宫下段可见大小约6.1cm× 5.0cm的低回声包块，边界清。子宫内膜厚0.5cm。宫颈下方阴道内可见大小约6.7cm×6.5cm的囊实混合回声包块，边界尚清，内未见明显血流信号。卵巢显示不清。双侧附件区未见明显的异常回声。盆腔可见积液，厚约1.1cm。超声提示：子宫肌瘤；阴道内混合回声包块，考虑血块，盆腔积液。初步诊断：黏膜下子宫肌瘤；继发贫血；瘢痕子宫。因患者强烈要求保留生育功能，故给予止血、纠正贫血治疗，择期手术。于次日晨3：00再次出现阴道大量流血，致失血性休克，再次向家属交代病情，为抢救患者需立即手术。所以急诊在全麻下行剖腹探查术。术中探查：子宫稍大9cm×8cm×5cm，表面光滑，质硬。膀胱黏于子宫前壁。双侧附件未见异常。宫颈增粗，盆腔无腹水。行全子宫切除术。术中送快速病理回报：宫颈肿物送检组织大部分为出血、坏死组织，其中少量组织怀疑为滋养叶细胞，待石蜡切片进一步检查。术中共输红细胞悬液23.5U，输血浆2800mL，输冷沉淀36个治疗量。术后检血HCG＞10000 mIU/mL。病理回报：（宫颈）绒毛膜癌，带有大量出血及坏死。患者于术后8d拆线出院，术后跟踪复查血HCG，均在正常范围内。

讨论

绒毛膜癌（简称绒癌）是一种恶性程度很高的肿瘤，研究表明，该肿瘤主要发生在妊娠之后，在临床上又称为妊娠性绒癌等。其发病人群主要集中在育龄期女性，是女性在怀孕后，滋养细胞发生异常增殖而形成的。但是在一些特殊的情况下，未婚女性甚至男性也可发生绒毛膜癌，而此时其常和卵巢或睾丸恶性肿瘤同时存在。一般，这种情况下发生的绒毛膜癌主要是由于患者自身的原始生殖细胞异常分化所导致的，所以其又被称为原发性绒癌。原发性绒癌的癌细胞来自于自身的滋养细胞，而妊娠性绒癌的癌细胞来源于下一代的滋养细胞。从免疫性看，妊娠性绒癌是包括丈夫细胞（精子）成分在内的异体细胞变成的肿瘤，具有较强的免疫原性[1]。本例患者34岁，在生育年龄，有正常妊娠病史，属于继发性绒癌。

辅助检查：阴道超声检查为无创性操作。对绒毛膜癌的诊断率可以达到90％～95％。彩色多普勒超声改变有显著特性，表现在血管数目增加，分支多而杂乱，形成大量的动静脉瘘等。超声显示：病灶内血流信号极其丰富，呈“枯枝状”，血流红蓝相间，阻力指数极低。极低阻力的动脉性频谱和动静脉瘘频谱超声检查时可出现呈蜂鸣状声音，频谱包括线毛刺状，是血管受到滋养细胞肿瘤侵蚀后的特征性改变。血流频谱主要有3种类型：①高速低阻血流频谱，形态为毛刺状、低振幅的宽带频谱。②类滋养层周围血流频谱。

绒毛膜癌病理组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎[2]。如果在检查的过程中没有发现绒毛结构，只看到存在成片滋养细胞，则诊断为绒癌。如果临床发现原发灶的诊断与转移灶并不符合，则如果在两者中任何一个的切片检查中发现有绒毛结构，都诊断侵蚀性葡萄胎[3]。

鉴别诊断：本例患者在入院时查体见宫颈光滑，宫口开大，宫口可见直径5cm紫红色球形肿物，质硬，表面无脓苔，有渗血，外院检查诊断为子宫肌瘤。所以入院后初步诊断为黏膜下子宫肌瘤。入院后急检尿HCG阳性，结合患者阴道出血量大，考虑宫颈妊娠，但患者否认半年内有性生活史，且患者及家属在诉病史时似存难言之隐，也干扰诊断，导致误诊。宫颈妊娠是受精卵位于子宫颈管内（即宫颈内口与外口之间）着床发育，是一种罕见的异位妊娠，占异位妊娠的0.42％。我国宫颈妊娠存在增多趋势，可能与计划生育的普及、剖宫产率升高及超声技术提高有关。由于宫颈妊娠滋养叶可穿透黏膜，种植在肌层内，血管可穿透浆肌层，故极易引起难以控制的大出血，极易误诊为绒癌[4]。应结合查体症状，如宫颈扩张呈紫蓝色，内有组织物嵌顿，宫体与停经月份不相符合，B超显示孕囊在颈管内，宫颈内膜回声非均质，无宫腔积液等以明确诊断。分析此病例误诊原因，只以片面的某一症状或体征做诊断，对病情缺乏深入、细致的了解和综合分析，以致延误诊断，造成不良后果。另一误诊的原因主要是对本病认识不深，忽略了绒癌的一些少见症状，而盲目轻信B超等辅助检查。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：2290.

[2]鲁红.妊娠滋养细胞疾病的超声诊断[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27（9）：657.

[3]谢幸.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社, 2013：340.

[4] 周应芳.妇产科热点问题聚焦[M].北京：北京大学医学出版社,2006：173-175.

Clinicalanalysisof1caseofcervicalchoriocarcinoma

GanYu1,YuChunmei2,LiXinrui2
ThePeople'sHospitalofLongjingCity,JilinProvince1334001
TheSecondAffiliatedHospitalofBeihuaUniversity1320002

Choriocarcinomaisahighlymalignanttumor,clinicaltreatmenteffectispoor,anditoftenendangersthelivesof patients.Therefore,earlydiagnosisandearlytreatmentareofgreatsignificancetotheprognosisofpatientswithchoriocarcinoma. Inthisarticle,theauthorbrieflydescribesclinicalanalysisof1caseofcervicalchoriocarcinoma,toexplorediscussforclinical.

Choriocarcinoma；Tumor；Clinicalanalysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.72