持续负压封闭引流治疗四肢骨折术后感染的效果

侯广原，蔡善保，侯宇宸，张继学，张志军

(安徽省肿瘤医院骨科，合肥 230031)



·论著·

持续负压封闭引流治疗四肢骨折术后感染的效果

侯广原，蔡善保，侯宇宸，张继学，张志军

(安徽省肿瘤医院骨科，合肥 230031)

[摘要]目的探讨持续负压封闭引流(VSD)治疗四肢骨折术后感染的临床疗效。方法收集41例四肢骨折术后感染患者,使用VSD治疗技术，使用VSD过程中，需根据培养结果使用敏感抗生素，创面彻底清创后使用VSD，VSD调整压力为300~500 mm Hg负压，维护VSD管腔通畅，确保创面进行有效负压吸引，5~12 d后拆除VSD，观察创面愈合情况，确定是否需要再次行清创、VSD置入，VSD使用次数2~13次。结果14例(34%)患者经过VSD治疗后创面一期愈合，21例(51%)患者经过VSD治疗后再联合植皮、转移皮瓣创面愈合，6例(15%)患者经过VSD治疗后，创面缩小明显，肉芽组织新鲜，辅助联合换药后愈合。结论四肢骨折术后感染彻底清创后使用VSD，可以改善创面血液循环，抑制创面细菌增殖，刺激肉芽组织生长，可直接闭合创面，或为植皮、转移皮瓣提供良好条件，预防感染复发，治疗结果满意。

[关键词]负压伤口疗法;手术后并发症;感染;骨折;四肢

四肢骨折术后感染一直是骨科医师处理较为棘手的问题，患者创面往往有一种或多种细菌定植，耐药性强，脓性分泌物多，感染时间长，创面周围血运差。传统的方法大多数为创面局部清创，定期换药，配合使用大量抗生素，治疗结果欠佳，而持续负压封闭引流(VSD)治疗四肢骨折术后感染，起到了促进血液循环、减轻组织水肿、促使肉芽组织生长、抑制细菌繁殖的作用，取得了理想的治疗结果。

1对象与方法

1.1研究对象收集我科自2012年5月至2014年5月采用VSD治疗的41例四肢骨折术后感染患者，男32例，女9例；年龄18~77岁，平均年龄(49.4±4.2)岁。胫腓骨骨折27例，股骨骨折7例，肘关节骨折7例。闭合性骨折15例，开放性骨折26例，其中合并多发性骨折9例。感染时间1个月内13例，1个月以上28例，平均感染时间2.5个月。脓性分泌物培养结果均为阳性，15例为金黄色葡萄球菌，7例大肠埃希菌，6例子铜绿假单杆菌，4例鲍曼不动杆菌，4例生癌肠杆菌，3例阴沟肠杆菌，2例粪肠球菌，其中15例为多重耐药菌。26例红细胞沉降率、C反应蛋白(CRP)增高，15例红细胞沉降率、CRP正常。VSD使用次数为2~13次，平均使用次数为4次。住院最短时间为30 d，最长住院时间为186 d，平均住院时间58 d。

1.2材料由武汉维斯第医用科技公司生产的VSD材料，内置2根具有多个侧孔的硅胶引流管，敷料主要成分为多聚乙烯醇，形似海绵泡沫，具有0.13~0.15 mm微孔，透氧和透湿性好，防水和防止细菌进入，另需要单反面透气功能的透明薄膜及负压引流装置。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备术前完善常规检查，如血常规、尿常规、生化组合、凝血象、免疫组合、心电图、全胸片等检查，另外行红细胞沉降率、CRP等炎性指标检查，感染部位需要行X线、CT、MRI等检查，根据脓性分泌物培养结果选择有效抗生素。

1.3.2手术方法

1.3.2.1感染创面彻底清创 选择全身麻醉或连硬外麻醉，清除所有坏死、感染软组织和死骨，对可疑感染软组织需敞开创面，去除可疑硬化骨至正常骨组织，骨折端髓腔硬化、堵塞，需畅通骨髓腔。骨折端安装内固定装置，骨折端愈合的，需取出内固定装置，骨折端未愈合的，建议改用外固定架固定[1]，过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射溶液反复冲洗创面。

1.3.2.2VSD置入及处理VSD置入前创面需有效止血，确保无明显渗血及活动性出血，根据创面大小及形态，修剪和设计VSD材料，确保VSD敷料完全覆盖；对创面较大，需多个VSD材料，将VSD敷料缝合、并拢后固定在皮肤表面；对骨髓腔内创面较深，需将带有硅胶引流管VSD修剪后置入，其表面另覆盖VSD敷料，保证创面强力通畅有效吸引。VSD置入完毕后，用75%酒精脱去创面周围皮肤污垢，干纱布擦净后用生物透性膜封闭，覆盖范围在创面2 cm以上即可，对创面2 cm内有外固定架钉眼，需封闭钉眼，防止漏气，引流管自创口旁的薄膜下引出，用系膜法封闭，可多方位调整引流管，再将引流管连接后接至负压引流设备上，通畅后观察VSD敷料塌陷明显，无漏气，说明封闭效果好，再分别将每根硅胶引流管放置无菌0.9%氯化钠注射溶液中，冲洗创面及VSD敷料，预防管腔积血堵塞，保证每根引流管有效吸引。手术操作完毕后，尽可能在1 h内将患者送至病房，将引流管通过引流装置连接在中心负压设备上，调整负压值在300~500 mm Hg间，尽可能调高负压值，24 h持续吸引，连接设备的引流管使用质硬管，确保引流管不会因负压吸瘪，从而不影响吸引效果。每日观察VSD是否通畅，有无漏气，使用无菌0.9%氯化钠注射溶液冲洗管腔1~2次，VSD使用5~12 d后，吸引效果降低，拆除VSD敷料，根据创面肉芽组织生长情况，决定是否需再次置入VSD材料，需多次置入VSD材料的患者中，选择局部麻醉方式完成手术操作。

2结果

14例患者经过VSD治疗后创面一期愈合，一期愈合率34%；11例患者经过VSD治疗后，创面肉芽新鲜，皮肤缺损大，植皮后愈合，10例患者经过VSD治疗后，肌肉软组织损伤多，转移皮瓣后愈合，二期愈合率51%；6例患者经过VSD治疗后，创面缩小明显，肉芽组织新鲜，创面区组织细菌培养阴性，辅助联合换药后愈合，愈合率15%。其中1例肘关节开放性骨折患者，脓液培养大肠埃希菌，为耐药菌感染，合并胸椎骨折伴截瘫、骨盆骨折，经过10次VSD治疗后创面缩小，创面组织细菌培养阴性，联合换药创面愈合。随访3~24个月，原感染部位创面愈合佳，定期复查红细胞沉降率、CRP、降钙素原，均在正常范围之内，患肢行X线、CT、MRI检查未见死骨及脓肿，出院患者无一例感染复发，4例骨折端缺损未愈合患者，经过二期植骨后骨折端愈合。

3讨论

开放性骨折术后感染发生率高达30%[2]。临床医师治疗四肢骨折术后感染非常困难，特别对长时间感染的创面，多为多重耐药菌感染，创面条件很差，传统依靠清创、引流、换药联合抗生素治疗效果差[3]。VSD材料是由德国ULM大学附属创伤外科医院的Fleischmann[4]于1992年开始用于骨科感染的，1994年经裘华德引进在国内临床使用[5]。

本组四肢骨折术后感染病例中，大部分患者因感染时间长，感染部位肌肉软组织少，血液供应差，合并伤多，为耐药菌感染。行VSD治疗，全身无中毒症状，可停用抗生素。另植皮、转移皮瓣后再置入VSD，治疗1周后拆除VSD，见创面完全愈合，无一例需二次植皮或转移皮瓣，较传统的游离植皮加压包扎方法提前5～7 d愈合[6]。游离植皮皮片以大面积的薄层皮片为首选，不建议使用中厚皮片，皮片之间要缝合连接，尽量不采用邮票植皮或点状植皮，以减少植皮间隙肉芽组织增生形成瘢痕和反复破损[7]。从26例开放性骨折术后感染早期使用VSD中发现，对于骨折端骨外露，VSD可以有效预防骨坏死，降低了骨折端硬化、吸收、骨缺损、骨髓炎发生的概率。

VSD治疗四肢骨折术后感染，让患者避免了采用传统多次清创、反复换药的痛苦，减轻了病人的痛苦，也减轻了医务人员的工作量，减少患者的治疗费用，大大节省了医疗资源[8-12]。

参考文献

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[4]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(3):488-492.

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[11] 李津飞,黄巧玲.VSD治疗骨科创伤及感染创面的临床疗效观察[J].实用临床医学,2009,10 (7):51-52.

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Treatment of the postoperative infection of extremity fractures using vacuum sealing drainage (VSD) technique

HouGuangyuan,CaiShanbao,HouYucheng，ZhangJixue，ZhangZhijun

(DepartmentofOrthopedics,AnhuiToumerHospital,Hefei230022,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of vacuum sealing drainage (VSD) on the postoperative infection after extremity factures.MethodForty-one cases with postoperative infection after extremity fractures in orthopedics department were enrolled in this study from May 2012 to May 2014.The VSD technique was applied to treated all of the cases.During the treatment,sensitive antibiotics were used according to the culture results.The VSD technique was applied after the thorough debridement of the infection wounds and the negative pressure was adjusted to 300-500mmhg to maintain the patency of the VSD tube which will ensure the effective negative pressure suction of the wound surface.The VSD was removed after 5-12 days and wound surface was observed to decide whether debridement and VSD placement was continue necessary.The VSD was performed 2-13 times in our cases.ResultsFourteen cases (34%) were primary healed after VSD treatment.Twenty-one cases (51%) were healed with the VSD treatment combined with skin grafting and local flap grafting.Six cases (15%) were decreased obviously in wound surface and covered with fresh granulation tissue after VSD treatment and were finally healed with the adjuvant therapy.ConclusionsThe good clinical efficacy is obtained with application of VSD in the postoperative infection after extremity fractures by facilitating the blood circulation of the wound,inhibiting the proliferation of bacteria and stimulating the growth of granulation tissue which brings further benefit for skin grafting.

[Key words]Negative-pressure wound therapy;Postoperative complications;Infection;Fractures,bone；Extremities

(收稿日期：2015-03-02)

作者简介：侯广原，医师，Email:63735282@qq.com

中图分类号：R615

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.010