外伤性脾破裂患者的手术治疗

【摘要】目的探讨外伤性脾破裂患者的手术治疗。方法收集我院2013年12月～2014年12月收治的外伤脾破裂患者32例，对患者进行手术治疗。结果经我院的手术治疗后，32例患者均康复出院，无并发症发生。结论脾破裂外科治疗的预后取决于基础性疾病、病情的严重程度、正确的治疗和手术成功与否，恢复期根据病情可以从事轻微的体力活动，所以积极治疗才能提高患者的生命质量。

脾脏是甚脆的淋巴器官，膈面宽阔、凸起，无组织缓冲，紧靠着左侧胸腹壁，被完整坚实的纤维结缔组织被膜紧紧包裹，与膈、胃、胰尾、左肾、结肠脾曲相毗邻，并受到诸韧带的牵拉固定，活动性小（以脾上极最明显）［1］。当肋腰部受伤或腹腔内压骤增而使脾脏移位时，脾周韧带阻碍脾脏移动而发生撕裂伤，造成脾膈面和脾上极组织破裂或脾蒂（血管）断裂。

1　临床资料

回顾性分析我院2013年12月～2014年12月收治的脾破裂患者32例，其中男性22例，女性10例，年龄在6～72岁。致伤原因高处坠落伤19人、机动车交通事故11人，钝器损伤2例。

1.2.1腹部探查和急诊手术早期、快速、足量液体复苏是术前抢救成功的关键，手术则是最基本止血措施。扩充血容量应以患者血压、脉搏、尿量和实验室检查来决定补液的类型和剂量。一般成人失血500 ml者补以3倍晶体液；失血500～1 000 ml者还应追加一半量的胶体；失血量超过1 000 ml者补充全血或浓缩RBC；但总液体量不应超过失血量的4倍。有学者主张高渗溶液争取急诊手术时间，最简单的是7.5%盐溶液（10%氯化钠220 ml+0.9%生理盐水80 ml）。

腹内脏器损伤常需要进行剖腹探查，如有腹内脏器损伤征象，或抗休克治疗未见效果，或血压上升后又复降，或下一级医疗单位虽已行剖腹探查，但患者再次出现上述征象者。脾破裂一旦诊断成立，应争分夺秒，快速止血，尤其控制脾蒂喷涌性出血，术式力求简便，缩短手术时间。特别严重的多发伤患者应同时处理血气胸、骨折等［2］。

如脾脏裂口大而出血凶猛，可先用手捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，明视下用肠钳或无损伤血管钳钳夹脾蒂。切忌用止血钳盲目在血中钳夹，以免误伤重要器官，如果腹内确无污染，可收集腹内积血过滤后进行自体输血。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故手术方式常采用脾切除［3］。

1.2.2术后一般处理术后常规腹腔引流，监测引流液性状和量的多少，必要时检查淀粉酶。血小板升高可能与脾切除术后机体血液动力学改变及应激反应有关。术后患者禁食、持续胃肠减压至肠功能恢复为止，补充静脉高营养维持代谢和营养平衡，数日内逐步过渡以膳食替代。广谱抗生素全身应用或联合使用，延续到炎症消退，早期应用强效广谱抗生素能减低脾切除术后感染和高热的死亡率。腹腔引流物应在术后4～5 d取出，若为止血性填塞物，可在术后72 h取出。术后病情稳定的患者宜早期下床活动，防止术后肠粘连、静脉血栓形成和坠积性肺炎等。

脾切除患者即使痊愈也应该终身提防OPSI危险，对任何迁延不愈的感染，应随诊治疗。出院后加强预防易感病原体（肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌b型、疟疾等），国外推荐每5年注射多价肺炎球菌疫苗、每年注射流感疫苗，儿童则需延至16岁以上［4］。

2　结果

32例外伤性脾破裂患者经手术治疗后均康复出院，无并发症发生。

3　讨论

脾是腹部内脏最易受损的器官，腹部钝器伤脾破裂的发生率占20%～40%，腹部穿通伤脾破裂发生率在10%左右。脾有丰富的脾窦，血供非常丰富，脾血液循环量约为心排血量的5%，因此脾损伤可出现持续大量的出血而危及生命。随着对脾解剖和功能深入研究，揭示了脾是一个重要免疫器官，脾损伤、脾切除对免疫功能的抑制成为影响脾损伤手术预后和脾切除后暴发性感染发生的重要因素，并因此由传统的单一脾切除术向各种保脾手术和非手术治疗方向发展。脾脏是甚脆的淋巴器官，膈面宽阔、凸起，无组织缓冲，紧靠着左侧胸腹壁，被完整坚实的纤维结缔组织被膜紧紧包裹，与膈、胃、胰尾、左肾、结肠脾曲相毗邻，并受到诸韧带的牵拉固定，活动性小（以脾上极最明显）。当肋腰部受伤或腹腔内压骤增而使脾脏移位时，脾周韧带阻碍脾脏移动而发生撕裂伤，造成脾膈面和脾上极组织破裂或脾蒂（血管）断裂［5］。

严重的脾破裂和脾蒂撕脱的患者可出现进行性面色苍白、点头样呼吸、烦躁、坐立不安或意识障碍等，体检发现血压急剧下降、脉搏细速、尿少，表现为典型的失血性休克。50%患者有腹膜刺激征象，出现腹部压痛、反跳痛和肌紧张等，压痛最明显处往往是脾脏所在部位。单纯脾破裂腹膜刺激征较轻，伴有其他腹腔脏器伤时较明显。因疼痛、左上腹血肿导致左膈抬高、活动受限、呼吸困难，表现为左侧肺区鼓音区缩小。脾破裂时，脾活动度受限，破裂前肋缘下脾脏的患者（如肝硬化、婴儿）因脾脏出血缩小通常未能扪及。移动性浊音在伤后大出血早期即可出现，是腹腔内出血（500 ml以上）可靠证据［6］。

脾破裂患者还可能有一些特殊的体征，可作为诊断参考，如伴有典型的头颈痛、Kehr征（即左肩疼痛）、Trendelenburg征等。因腹内出血或凝血块刺激左侧膈神经、膈肌而出现左肩和左腋窝牵涉痛，深呼吸时加重即为Kehr征。Balance征（Pitts－Balance征）是因脾破裂膈下积血或脾周凝血块，左侧卧位右侧腰区呈鼓音，右侧卧位时左侧腰区呈浊音［7］。外伤性脾破裂根据脾脏损伤范围，脾破裂分为中央型破裂（脾实质深部）、被膜下破裂（脾实质浅层）和真性破裂（实质破损累及被膜）三种，临床所见的脾破裂85%是真性破裂。前两种因脾包膜完整，出血量受到限制，故症状相对轻微，无出血征象，保守治疗促进血肿形成、吸收，最终脾破裂口愈合。但有些静止的血肿（特别是被膜下血肿）常于伤后1 ～2周在某些微弱外界影响下，突然转为真性破裂，导致诊治和观察中措手不及令人遗憾的局面，应予警惕。破裂部位较多见于脾上极及膈面。若破裂发生在脾脏面（邻近脾门者），有撕裂脾蒂可能，绝大多数患者因迅速失血、休克未及抢救而死亡，开放性损伤占腹部损伤的6%～7%，主要是刀刺、枪弹等锐物所致。如为贯通伤有入口和出口，盲管伤则只有入口无出口。脾脏为腹膜后位脏器，根据腹膜腔是否开放又分为穿透性和非穿透性两类：前者是腹膜已经穿通，多数伴有腹内脏器损伤（90%）；后者腹壁受损，但腹膜完整，腹腔未与外界交通，但不排除内脏受伤可能［8］。腹壁穿透的轨迹若包括上侧腹壁，极可能进入胸膜腔、肺和纵隔。开放性损伤时，脾破裂诊断不成问题，但有时需要具体分析。特别是枪击伤时，进出的弹道似乎未经过脾脏或腹腔，但子弹可在体内随机跳跃引起内脏（脾）损伤，故有学者主张对所有的枪击伤都进行剖腹探查。

［1］孔颖，刘颖斌，王许安，等. 二级脾蒂离断术在门静脉高压脾切除术中应用［J］. 中国实用外科杂志，2008（1）：56-58.

［2］罗大勇，刘凭，王海涛. 肝硬化门静脉高压症术后门静脉系统血栓形成的诊治［J］. 中华普通外科杂志，2006，21（11）：798-800.

［3］林强，李玉森，叶绍裘. 1 129例脾外伤术后并发凶险感染的探讨［J］. 福建医药杂志，1995，17（1）: 46-47.

［4］张志勤. 外伤性脾破裂38例的观察与护理［J］. 现代中西医结合杂志，2008，17（9）: 1420-1421.

［5］杨小兰，袁晓风，张景芳. 48例外伤性脾破裂的治疗和临床护理［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2008，29（6）: 742-743.

［6］李爽. 手术治疗外伤性脾破裂的临床疗效［J］. 求医问药（下半月刊），2012，10（6）：330-331.

［7］郝军舰，罗雯春. 手术及非手术治疗外伤性脾破裂临床观察及术式选择研究［J］. 现代预防医学，2012，39（22）：6091-6092.

［8］何志胜，龙士兵，吴文谷，等. 探讨手术治疗外伤性脾破裂效果及预后影响因素分析［J］. 安徽医药，2013，17（5）：808-809.

Surgical Treatment of Patients With Traumatic Spleen Rupture

Objective To study the surgical treatment of patients with traumatic spleen rupture. Methods Collected 32 cases of patients with traumatic spleen rupture from December 2013 to December 2014，surgery on the patients. Results Our hospital after surgery，32 cases were recovered from patients，without complications. Conclusion The prognosis of splenic rupture surgery basic diseases，often depends on the severity of the illness，the correct treatment and operation was a success，recovery，according to the illness can be engaged in mild physical activity，so active treatment can improve the life quality of patients.

外伤性脾破裂患者的手术治疗

1 临床资料

2 结果

3 讨论

1　临床资料

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3　讨论