脑卒中后的早期康复治疗现状分析

【摘要】目的通过对卒中患者首次开始规范化康复治疗的时间进行调查，分析脑卒中患者目前接受早期康复治疗的现状。方法对自2013年1月～2014年12月入住我科进行康复治疗的157名卒中合并有偏瘫患者，首次开始规范化康复治疗时间回顾性调查，按≤7 d、8～14 d、15～21 d及＞21 d分4个组别进行比例的统计。结果 157名卒中患者中，接受康复治疗最早时间为48 h，最晚的为6个月，7 d内18人（11.46%），8～14 d 81人（51.59%），15～21 d 41人（26.12%），21 d以上17人（10.83%）。结论目前卒中患者早期康复率非常低，开始行康复治疗的时间大部分集中在8～21 d，早期康复治疗涉及学术、医疗体制和医保制度等多重因素，实现广泛的卒中后早期康复仍任重道远。

脑卒中是目前致残率最高的疾病之一，虽然早期溶栓及介入治疗技术的不断改进与提高，但卒中后的致残率仍高达70%～75%以上，其中重度致残者达40%～45%，康复是公认的减轻卒中后致残程度，提高其生活质量最有效的治疗方式［1］，但早期和综合性规范化的现代康复治疗是达到这一目标的重要条件。为研究脑卒中患者目前接受早期康复治疗的现状，我们对卒中后功能障碍进行康复的患者首次开始规范化康复治疗的时间进行调查及分析。

1　资料与方法

我们对自2013年1月～2014年12月首次入住我科进行康复治疗脑卒中患者进行回顾性调查。入组条件包括：发病后24 h内曾入住本院或外院神经科或内科等相关科室，非入住ICU，至少合并有偏瘫等1项或以上功能障碍，有头颅CT或者MRI影像学检查结果。共有157名患者入组观察，其中男性98例，女性59例，年龄45～92岁，平均年龄（75.15±3.97）岁；缺血性卒中118例（75.16%），出血性卒中39例（24.84%）。脑出血、脑梗死病例均符合全国第四届脑血管病会议所制定的诊断标准［2］。

首次开始规范化康复治疗的时间是指本次卒中发生后在本院或外院首次接受的综合性的康复治疗时间，康复治疗项目除有运动治疗外，还包括理疗、作业和吞咽、语言等至少有1项或以上的综合性康复，运动治疗包括卧床肢体摆放，体位转移训练、主动或（和）被动的关节活动，肌力训练或站立训练、有氧运动等至少三项或以上，治疗实施者为专职治疗师，不包括单一的针灸、理疗或推拿。

对患者和（或）家属进行回顾性询问调查，并有出院小结及住院收费清单确证治疗项目。首次康复时间按发病后≤7 d、8～14 d、15～21 d及＞21 d分4个组别按比例进行统计对比。

2　结果

卒中发病后接受康复治疗最早时间为48 h，最晚的为6个月。治疗时间在7 d内18人，占11.46%；8～14 d 81人，占51.59%；15～21 d 41人，占26.12%；21 d以上17人，占10.83%。绝大部分卒中患者在8～21 d才首次开始康复治疗，占总数的77.71%。

157名接受调查的患者中，自认为在发病7 d内接受过康复治疗者有70人，但其中52人（33.12%）只是行针灸或（和）肢体低频电理疗。

首次康复治疗是因首诊科室推介或直接安排共109人，占69.4%，其中前7 d行康复治疗者16人，8～21 d行康复治疗者85人，21 d以上行康复治疗者8人，分别占同组的88.89%、69.67%和47.06%。卒中患者发病后的首次康复，特别是早期康复介入同首诊科室密切相关。

3　讨论

脑卒中作为致残率最高的一组疾病，康复治疗是减轻其致残程度，提高患者生活质量的重要治疗方式之一［3］。随着社会经济的发展，生活水平的不断提高，人们康复的意识也在不断增强，同时随着康复学科自身的不断壮大和治疗技术的进展，康复治疗也逐渐普及，并已经成为脑卒中治疗的重要一环［4］。但本文资料数据显示，所有卒中康复患者中，发病7 d内得到康复治疗的比例极低，仅占全部康复治疗总数的11.46%，这还是在经济发达、医疗资源丰富的广州城区，可见目前卒中康复治疗早期介入总体比例甚低。

本文所观察对象均在发病24 h内已经住院接受治疗，所有患者在发病时已合并有偏瘫症状，其运动功能和日常生活活动能力必定受到影响，提示后期致残可能性大，但从本文数据显示：患者首次开始行康复治疗的时间绝大部分集中在8～21 d，约占康复总人数的78.71%，这同目前卒中患者在神经内科或内科的住院平均住院日基本相近，可见目前国内卒中治疗的模式依然是先神经科治疗，其后再康复这种分科独立、各自为政的治疗模式，WHO推荐的脑卒后康复治疗开始时间为患者生命体征稳定．神经系统症状不再进展，过去常以48 h为界限，但现随着康复自身治疗技术的提高与发展，卒中早期康复已经不再有时间的限制，应在发病后尽早介入，同神经科治疗同步［5-6］。卒中病房曾是神经与康复同步治疗进行早期康复的一种较好的结合模式，但据笔者在本地区的观察，本身为数不多的卒中病房很多已经名不符实，甚至更多的是从效益上考虑的单纯的针灸与理疗，并非规范或综合性的康复治疗，其康复效果也可想而知了。

近年来，神经系统康复在中枢神经可塑性基础的研究取得了不少的进展，中枢神经系统损伤后在结构和功能上具有可塑性特点，康复训练干预，特别是可通过现代康复技术，如智能上、下肢训练系统、四肢联动系统、甚至是运动机器人等通过反复被动的正常运动功能模式输入，反馈正常运动功能模式的输出，促进脑组织通过轴突发芽、离子通道改变、潜伏通道起用等多种方式进行结构和功能重组，促使神经功能的恢复［7-9］。近年来众多临床观察也显示出急性脑卒中患者无论是缺血性或是出血性，早期康复在改善脑卒中患者运动、感觉和行为能力等方面具有重要作用［10-11］，能够提高患者的生活质量。无论是基础研究或是临床观察都提示，越早进行综合的规范的康复治疗，越利于神经功能最大程度的改善［12］。本文资料显示最早的康复时间是在发病的24 h，7 d内的早期康复率仅为11.46%，虽本观察样本量尚局限，但也折射出目前卒中后早期康复治疗现状与现代康复理论与实践研究成果严重脱节和不对应，这可能直接影响到卒中患者后期功能障碍可恢复的程度。

脑卒中早期康复率低可能有多重复杂的原因：（1）首诊科室对早期康复作用认识严重不足，本文资料显示，卒中发病7 d内早期获得康复治疗者中，88.89%是由首诊科室推介或直接安排的，首诊科室在卒中早期康复治疗上具有决定性作用。但对于脑卒中早期，现人们更多关注的3～6 h内的溶栓与介入治疗，“时间就是大脑”这一卒中治疗的经典口号早已深入人心。对于卒中康复治疗而言，“时间就是功能”，但早期康复并不能如脑梗死溶栓或放置支架那样取得即时的显性效应，残疾功能的恢复和改善是一个缓慢的过程或只能在远期显现，因此在卒中急性期的治疗上，早期的康复介入也并未列入大部分医院卒中治疗的临床路径中，康复治疗并未得到广泛的重视，仍普遍缺乏早期特别是超早期康复治疗的理念和热情。（2）对规范化康复的概念模糊。本文观察对象中，从患者层面，有33.12%自认为在7 d内已有康复治疗，但只是单纯针灸或是单一的理疗，真正由康复科早期介入进行综合性治疗的仅11.46%。就医院内部而言，非康复专科的康复治疗，由于设备、人员技术、场地等多重因素常常仅局限于简单的理疗，对于偏瘫患者康复治疗最重要的一环运动治疗大多数是完全缺如的，这类早期单纯的针灸按摩或理疗并不能等同于康复。（3）医院科室内部行政与经济间的壁垒。要实现早期，特别是超早期的康复治疗，康复科必需要跨越行政科室的界线，直接介入到神经科等科室中，但在现有的科室效益考核体制下，做到这点绝非易事，这需要从医院层面上在效益考核制度设计上给予支撑。（4）现有的一些医疗政策特别是医疗保险政策对康复的制约仍未完全根除，不少康复项目并未被纳入医保目录内，还有如住院费用定额限制等，这些相关政策也在不同程度上制约着卒中早期康复的实施。可见卒中早期的康复治疗既有学术层面，也有当前医疗体制、医保政策等重多方面的因素，要真正实现卒中后的早期康复仍任重而道远，需不断努力推进。

［1］倪朝民. 脑卒中康复与脑功能重组［J］. 中国康复理论与实践，2002，8（9）: 553-555.

［2］中华神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点［J］. 中华神经科杂志，1996，（6）: 379-380.

［3］张薇，范宇威，高静，等. 脑卒中流行病学调查相关文献复习［J］.中国临床神经科学，2014（6）: 699-703.

［4］张通. 中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）［J］. 中国康复理论与实践，2012，18（4）: 301-318.

［5］张通. 借鉴国内外研究进展深化我国卒中康复［J］. 中国脑血管病杂志，2014（5）: 225-227.

［6］吴茜. 急性脑血管病患者早期康复治疗研究［J］. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（10）: 33-35.

［7］高春华，黄杰，王盛强，等. 早期综合康复治疗对急性脑卒中患者功能重建的影响［J］. 神经损伤与功能重建，2014（5）: 409-410.

［8］Miljkovic-Lolic M，Silbergleit R，Fiskum G，et al. Neuroprotective effects of hyperbaric oxygen treatment in experim ental focal cerebral ischemia are associated with reduced brain Laukocyte myeloperoxidaseactivity［J］. Brain Res，2003，971（1）: 90-94 .

［9］Mizutani K，Sonoda S，Karasawa N，et al． Effects of exercise after focal cerebral cortex infarction on basal ganglion［J］. Neurol Sci，2013，34（6）: 861-867.

［10］李小霞，李秀南. 早期综合康复训练对脑卒中患者预后的影响研究［J］. 河北医药，2015，37（4）: 578-580.

［11］赵亮，胡亚军，朱江，等. 老年急性脑卒中偏瘫患者早期康复介入与并发症的关系［J］. 中国老年学杂志，2015（3）: 801-802.

［12］李江涛，程希富，秦志红．早期康复训练对脑卒中预后的积极作用［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（4）: 90-91．

Analysis of the Current Status in Early Rehabilitation Treatment After Stroke

HUANG XumingZHANG MingxingSHI YihuaWANG XiukunDepartment of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080，China

Objective To investigate the present situation of early comprehensive rehabilitation treatment of stroke patients. Methods The first comprehensive rehabilitation treatment after onset were investigated in 157 patients with stroke in our hospital from Jan 2013 to Dec 2014. 157 patients were divided into four groups by time of first comprehensive rehabilitation treatment，≤7 d、8～14 d、15～21 d and＞21 d. The number and proportion of each group were statistically. Results There were only 18 patients（11.46%）to receive comprehensive rehabilitation treatment within 7 days after onset，most people begin rehabilitation treatment in 8 to 21 days after onset. Conclusion The rate of early comprehensive rehabilitation treatment is very low. There are many different reasons which have caused such phenomenon，there are both academic level of rehabilitation and medical system and health insurance institutional reasons.

脑卒中后的早期康复治疗现状分析

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

1　资料与方法

2　结果

3　讨论