外周中心静脉置管（PICC）的护理及应用

【摘要】目的 探讨外周中心静脉置管（PICC）的应用及护理。方法　对18例PICC置管患者的观察及临床护理进行回顾性分析。结果 18例患者中16例置管成功，未发生并发症，有2例病人出现机械性静脉炎，经过治疗恢复正常。结论 采用PICC技术结合针对性护理，保护外周血管，避免反复穿刺给患者带来的痛苦，保证各种药物及营养物质的供给，在临床中适应性好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.146

作者单位：453000 河南省新乡市第一人民医院心胸外科

The Nursing and Applied of Peripherally Inserted Central Catheter

CHEN Xiaoxia　HE Lei　GAO Weiqin　Department of Cardiothoracic Surgeon，The First people’s Hospital of Xin Xiang，Xinxiang 453000，China

【Abstract】

Objective　To discuss the applied and nursing of Peripherally Inserted Central Catheter（PICC）. Methods The retrospective analysis were be used to the clinical observation and nursing about the 18 cases of patients with PICC. Results There are 16 cases with no complications were successfully catheter in the 18 cases. The mechanical phlebitis were taken place in the other 2 cases，while recuperated them health from the treatment. Conclusion The technique of PICC combined with pointed nursing can protect the peripheral vascular and avoid the agony of repeater puncture. It can ensure the supply of all kinds of drugs and nutrients and widely used in clinical application.

【Key words】PICC，Nursing，Clinical application

经外周插管的中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC），已经在临床上广泛应用，PICC管外周导入中心静脉是从肘浅静脉插入，且末端位于上腔静脉的深静脉置管术，是一种简便、有效、安全的置管技术，不受年龄、性别、疾病种类限制 ［1］，穿刺成功率高，可以由护士单独操作，大大减少了颈内静脉和锁骨下静脉置管的并发症。PICC较CVC相比，可操作性和安全性优势明显且并发症较少，PICC导管头端位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，主要应用于长期输液、化疗及肠外营养及高浓度电解质等刺激性药物 ［2］，保护患者外周血管，尤其适用于减少化疗及高渗药物的渗出、周围组织坏死的危险，病人可自由活动，导管维护方便，提高病人的生命质量，同时为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机。为探讨外周中心静脉置管的应用及护理，本科对18例患者行PICC置管术，并对留置过程、日常护理、留置时长、并发症等数据进行记录与分析，现报告如下。

1　临床资料与方法

自2012年11月~2014年8月本科共18例患者做PICC置管术，男16例，女2例。

1.1　PICC的适应症

（1）缺乏外周静脉通道或条件不好；（2）需要中心静脉穿刺（CVC）置管输液者；（3）需要中、长期保持静脉通道者；（4）颈、胸部手术的病人。

1.2　方法

1.2.1　物品准备　经外周中心静脉置管的导管套件及附件，一次性使用手术敷料包，生理盐水250 ml 1瓶，肝素钠（12500 u）1支，地塞米松注射液（5 mg）1支，皮尺。

1.2.2　准备　（1）选择合适的血管：选择肘前的外周静脉，包括贵要静脉、头静脉、和肘正中静脉，一般选择右侧贵要静脉。（2）测量长度：从预穿刺点（肘正中静脉或贵要静脉）沿静脉走行到右锁骨关节再向下至第3肋问隙，其长度为置PICC管的长度，测量肘上10 cm的臂围并记录。（3）摆体位：患者平卧位，穿刺侧的上肢与身体成90°角，靠近腋窝处置止血带1根。

1.2.3　穿刺　打开一次性使用手术敷料包，铺巾，消毒，以穿刺点为中心，消毒直径10～15 cm，待干。打开外周中心静脉置管的导管套件及附件，戴无菌无粉手套，铺洞巾，请助手将生理盐水打开，用20 ml注射器（穿刺包中备有两个20 ml注射器）抽吸约20 ml盐水备用，将肝素加入盐水中，抽吸配好的肝素液20 ml备用。再装有套管的盘子里倒上肝素液，并加入地塞米松1支，将导管充分湿润。请助手在无菌布外扎上止血带，穿刺，见回血后向前再进0.5 cm，拔出穿刺针，固定插管鞘，将导管缓缓送入，送至右锁骨头处时，嘱患者头向右偏，下颌内收，然后向下至第三肋间，从导管后端将导丝抽出，将接头连接好，用20 ml的注射器回抽至看到血液回流，推注肝素液冲洗管腔确保管腔内无残留血液，连接正压接头。撤去洞巾，充分消毒穿刺点，固定。置管后常规行胸部X线检查以确定PICC导管头的位置。

2　置管的护理

2.1　置管前的护理

向病人及家属介绍PICC管的特点及优点，置管的方法，成功的例子，充分取得患者的配合。检查置管签字协议书是否完好。

2.2　置管中的护理

置管时减少病室内人员流动，保持安静，置管时动作熟练，并不时和患者沟通，分散患者注意力，减少患者焦虑。

2.3　置管后的护理

置管后处理如有血液渗出，应及时更换无菌贴膜，同时在置管期间发现敷料潮湿、脱落、可能污染应立即更换。正常情况下，冬季每7 d更换1次，夏季每3 d更换1次敷料，换药时应沿导管方向由下向上撕开贴膜，以免将导管拔出，换药时彻底消毒，严格执行无菌操作。输液前后均用10 ml生理盐水冲管，如患者间歇不输液时，每周1次用生理盐水冲洗管道并更换敷料和正压接头，冲管时用10 ml生理盐水脉冲式正压封管。

3　并发症分析及对策

3.1　穿刺时的并发症

渗血、血肿；心律失常；空气栓塞；送管困难。

3.1.1　渗血、血肿　与穿刺手法不正确、选择的血管不合适、穿刺部位活动度大或者是患者的凝血功能较差有关。预防和护理：穿刺前要认真评估患者，穿刺以后要及时松开止血带。穿刺后使用3 M弹力绷带在穿刺部位局部压迫止血，或者用手掌适当按压在穿刺部位局部压迫止血。在24 h内穿刺侧的手臂要避免剧烈活动并抬高放置。本组病例在置管后出现渗血2例.

3.1.2　心律失常　与导管尖端刺激上腔静脉丛及病人的体位有关。预防及护理：插管前准确测插管的长度，如果导管过长，可以向外退出少许。本组未发生。

3.1.3　空气栓塞　因置管过程中没有及时连接正压接头或者加压输液时液体更换不及时。预防与护理：熟练操作技术，置管时做好物品准备，输液时加强巡视。本组未发生空气栓塞。

3.1.4　送导管困难　原因是选择的血管细小、血管的静脉瓣多、患者驼背、胸腔压力大。预防与护理：选择粗直的、静脉瓣少的血管进行穿刺；驼背的人在导管送至锁骨头时不用扭头，将穿刺侧肩膀轻度抬高即可；胸腔压力大的病人可以边推盐水边送管，送到锁骨头时，是病人坐起利用血流的重力将管送至位置即可。本组驼背1例，胸腔压力大两例，经处理均达到导管有效位置。

3.2　穿刺后的并发症

机械性静脉炎、血栓性形成、感染。

3.2.1　机械性静脉炎　易发生在置管后的72 h内。常见原因有：（1）PICC置管后，由于血液流速及导管在血液内造成异物刺激，加之患者紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛而导致静脉炎。（2）PICC导管穿刺侧肢体过度活动。（3）置管时送入导管速度不均匀缓慢，损伤血管内膜;手套上滑石粉没冲洗干净，消毒时脱碘不彻底、滑石粉、消毒液等通过穿刺针及皮肤与血管间的窦道侵入血管而造成对血管的刺激而发生静脉炎 。本组有3例机械性静脉炎的发生。

3.2.2　血栓形成　是PICC置管后最危险的并发症。血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素 ［3］，有临床症状者发生率在1%～4%。PICC导管的型号不符和，穿刺时损伤血管的内膜；封管的方法不正确。本组无血栓性静脉炎的发生。

3.2.3　感染　原因：多与无菌操作技术不符合要求及未按要求及时换药有关。本组目前无感染的发生。

4　留置PICC还会出现的问题

4.1　导管堵塞

导管堵塞是发生率较高的问题之一，并且随时间的延长而增加。如果发现输液速度变慢，冲管时阻力加大要警惕导管是否有堵塞。与药物沉积、血液返流、导管打折、封管技术不熟练等因素有关。根据导管受阻程度分为完全性导管阻塞和部分性导管阻塞：完全性导管阻塞常见原因有血块或纤维凝块、药物沉淀、导管错位、导管扭结或破裂、肿瘤或赘生物等;部分性导管阻塞最常见原因是导管尖端形成的纤维鞘，抽回血时回血速度缓慢或无回血，原因在于在抽回血时对导管施加的是负压，纤维鞘因抽吸作用挡住了导管尖端从而阻断了血液向管腔的流动。本组无导管堵塞的发生。

4.2　导管的漂移或脱出

原因：（1）固定不妥、肢体活动过度大及外力的牵拉；（2）不正确的固定方法所致；（3）胸腔内压力大。预防及护理：（1）做好患者的健康宣教，指导患者置管侧肢体勿负重和过度活动，以防止导管脱出。换药时应严格观察并记录导管的刻度，自下向上小心拆除原有的贴膜，避免牵拉导管，严禁导管体外部分移入体内；（2）使导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，并且使体外导管呈“S”型或“C”形固定，如果导管受外力牵拉时有一定的余地。本组有1例因患者肢体活动度过大出现了导管部分脱出，一例因顽固刺激性咳嗽导致胸腔压力大引起了导管漂移。

4.3　导管的破裂或断裂

一般破裂多数出现在连接器的减压阀与导管的连接处。原因：（1）送管时使用镊子不当而损伤导管；（2）换药方法不当或操作不当，如暴力冲管；（3）连接器暴露在敷贴外，经常活动。本组无导管的破裂或断裂的发生。

4.4　并发症的预防及护理

4.4.1　做好患者的心理护理及健康教育　使患者的精神放松，置管侧肢体不可以负重和过度活动。过度肢体运动容易导致PICC导管频繁刺激穿刺点，也容易使细菌进入血管内，从而造成机械性或细菌性静脉炎。

4.4.2　避开肘窝　尽量在距离肘窝上面或下面2 cm处穿刺，减少导管对穿刺处周围皮肤的摩擦刺激，可有效的避免机械性静脉炎的发生。

（1） 置管时动作应轻柔，切忌粗暴；使用无粉手套，最好不要让手套直接接触导管，皮肤消毒时酒精脱碘要彻底，待酒精挥发皮肤干燥后再行穿刺.

（2） 选择材质柔韧与人体组织相容度好PICC导管　并根据患者的血管粗细选择适宜的导管类型，提高护士的穿刺技术。

（3） 发生静脉炎时可采用TDP治疗仪照射相关区域的方法能有效降低PICC置管后所致的静脉炎 ［4］，也可外涂喜疗妥软膏3 次/天，也可采用消炎止疼膏涂抹患处1次/天，非炎症急性期可用远红外线照射30 min，每日2次，如症状未见改善应先拔管，症状消失后另选静脉穿刺.

4.4.3　如果怀疑有血栓形成，立即停止输液告知医师，彩超下确诊，并根据栓塞的程度遵医嘱给予处理。

4.4.4　每周使用一次性中心静脉维护套件给患者更换敷贴，定时观察穿刺处，有渗血、渗液时要随时更换。

4.4.5　如果经PICC输注静脉高营养液、甘露醇、血液制品等粘稠度高的液体时，容易粘附在导管内壁造成导管堵塞，输注完毕后，要用生理盐水冲管，可预防堵管。

4.4.6　PICC穿刺点换药时应严格观察皮肤及导管情况，并记录导管的刻度，要严格无菌操作。

4.4.7　做好护理人员培训，要使用小于10 ml的注射器冲管、给药，不使用高压注射泵推注药物，避免造成导管的破裂。

5　PICC的院外护理

5.1　健康教育

出院前认真向患者及家属讲解PICC导管留置期间的注意事项，并认真填写患者的自我护理手册，交给患者或家属保管和学习。

5.2　穿刺侧肢体保护

指导患者置管侧肢体不要负重，洗淋浴时用保鲜膜将穿刺处保护好，禁止洗盆池，如果置管处敷料潮湿要及时更换。

5.3　维护要求

每周无菌操作下更换一次敷贴，每周用生理盐水和肝素液脉冲式封管一次，确保管道通畅。

5.4　着装要求

注意保护导管，避免感染和损伤，建议患者穿长袖衣服保护导管免受外力撞击、摩擦或利器损伤。

6　结果

18例中出现2例置管后渗血，2例送管困难，3例机械性静脉炎，导管漂移1例，导管脱出一例。16例胸部X线片示PICC头部定位于中心静脉。18例中留置导管时间最长12个月，最短20天。至2014年8月仍有5例在应用。

7　讨论

在临床的使用过程当中，事实证明PICC穿刺成功率高、比较安全、带管时间长、管路护理简单易学，避免多次穿刺对患者血管的损害。在临床上得到了医务人员和患者的好评和认可。但临床中也确实有并发症的发生。 但护理人员只要认真学习并掌握PICC置管的技术和PICC的常见并发症的预防和治疗原则，在临床使用过程中及时仔细观察，及时发现和及时处理置管过程中的并发症，做好健康教育并取得患者及家属的全力配合，确保做好管道护理，一旦出现置管后的并发症，能尽快采取护理措施，可减少并发症发生率，，可以增加患者满意率和健康宣教的达标率，减少患者痛苦的同时，有效地改善了护患关系 ［5］，必定能保证PICC导管的在临床中的正常使用，从而减少医务人员的工作量，节约人力，提高患者满意度，切实减轻患者痛苦，为患者带来福音。