双侧股动脉预置管联合剖宫产治疗凶险型前置胎盘的临床研究

【摘要】目的评价双侧股动脉预置管联合剖宫产治疗凶险型前置胎盘的临床效果，总结治疗经验。方法 2011年2月～2014年8月收治18例凶险型前置胎盘产妇，11例急诊、7例择期，均登记注册。介入科会诊，局麻，Selding技术穿刺右股动脉，插入5F导管至腹主动脉下段，置导管鞘，行剖宫产。取出胎儿及其附件后，纱条止血，造影下将导管插入出血血管，以2 mm×2 mm×2 mm明胶海绵颗粒栓塞，钝锐性结合剥离胎盘，局部缝扎、宫缩剂止血。术后复查，若无活动性出血拔管，肌注MTX促胎盘组织萎缩、肌化，随访6个月，复查HCG，复行彩色血流超声。结果无死亡、严重并发例。出血1 800～3 700 ml、平均（2 422±834）ml，输注红细胞悬液4.0～12.0 U、血浆400 ～1 200 ml、住院总日数5～21 d、平均（11.8±6.4）d、新生儿体重（2 583±866）g，Apgar 1min（9.6±0.8）分、Apgar 5 min（8.8±1.8）分。术后出现腰背痛1例，无再出血、HCG异常。结论在严格掌握适应证、禁忌证条件下，双侧股动脉预置管联合剖宫产治疗凶险型前置胎盘效果较好，有助于保留子宫，减少出血量，降低风险。

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是致孕产妇死亡的首要原因，是产科最常见、最严重的并发症类型之一，发生率约为2%～3%，轻则延长患者住院时间、增加感染等产褥期并发症风险，重则可致死亡。产后出血死亡率高达0.2%～0.5%，据估计约有1/2孕产妇死亡与产后出血有关［1］。前置胎盘是常见的高危妊娠症状之一，多与瘢痕子宫有关，瘢痕子宫前置胎盘发生率为2%～3%。前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者或前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕上既为凶险型前置胎盘，因瘢痕组织脆性增加，肌层受损，凶险型前置胎盘发生大出血风险极高［2］。我国剖宫产术率约为40%～60%，凶险型前置胎盘发病率也高于其它国家，过去10年该病发病率增长10倍以上［2-4］。凶险型前置胎盘处置较棘手，是产科临床难题，过去主张分娩出胎儿后，直接行子宫切除术，以控制出血，近年来，产科医学发展迅速，为保留子宫提供了可能［5］。但需注意的是，介入治疗、宫缩抑制剂药物治疗等手段均存在一定应用风险，仍有部分患者不可避免的被切除子宫，甚至死亡。既往某院以双侧股动脉预置管联合剖宫产治疗凶险型前置胎盘18例，效果较好，现报道如下。

1　资料及方法

本组18例凶险型前置胎盘收治于2011年2月～2014年8月，约占通期分娩总数的1.89%（18/9 546），约占前置胎盘的19.57% （16/92）。年龄在25～38岁，平均（31.8±3.7）岁，孕次1～5次，平均（3.4±0.8）次，产次0～5次，平均（1.1±0.3）次，人流次数0～3次，平均（2.1±0.4）次，剖宫产次1～4次，平均（1.5±0.2）次。前置胎盘类型：中央性16例，边缘性2例。胎盘绒毛植入10例，B超声确诊。孕期有不规则阴道流血史14例，其中反复性阴道流血5例，诊断为孕期贫血，急诊入院11例。足月分娩5例。11例急诊剖宫产术终止妊娠，孕周（34.5±3.4）周。

1.2.1术前所有孕产妇均在历次孕检中，检出胎盘前置，根据病史及彩色多普勒超声检查，确诊为凶险型前置胎盘，登记在案，在分娩期2周，进行复查，评估手术条件，有无手术禁忌证，拟定治疗路径，产妇及其家属签署知情同意书，采用双侧股动脉预置管联合剖宫产治疗，择期手术，急诊者入院立即手术。术前准备：血常规、尿常规、凝血系列、肝肾功能、血糖、免疫常规、心电图等辅助检查。

1.2.2术中介入科会诊，0.9%氯化钠加入止痛药静脉滴注止痛，利多卡因局麻，Selding技术穿刺右股动脉，插入5F导管至腹主动脉下段，置导管鞘，行双侧骼内动脉插管造影，显示骼总动脉，固定留置，准备相应的介入治疗阻滞材料2 mm×2 mm×2 mm明胶海绵颗粒。行剖宫产，取出胎儿及其附件后，见胎盘植入，以纱条止血，明确出血点后，插入出血血管，以明胶海绵颗粒栓塞，评价栓塞效果，子宫出血情况。若仍有出血，继续寻找出血点，再次栓塞。止血成功后，钝锐性结合剥离胎盘，局部缝扎、宫缩剂止血。

1.2.3术后术后复查栓塞效果，若无活动性出血拔管。肌注MTX促胎盘组织萎缩、肌化。术后6个月内，第一个月每隔2周复查1次HCG，评价子宫、卵巢功能，复行彩色血流超声评估瘢痕愈合情况，随后每月复查1次。

手术时间、出血量、输血量、新生儿体重、新生儿窒息评分等。

数据资料以excel记录，使用SPSS 18.0软件处理，计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以（n，%）表示。

2　结果

出血1 800～3 700 ml、平均（2 422±834）ml，均输注血液制品，其中红细胞悬液4.0～12.0 U，血浆400～1 200 ml。住院总日数5～21 d、平均（11.8±6.4）d。新生儿体重（2 583±866）g，Apgar 1 min（9.6±0.8）分、Apgar 5min（8.8±1.8）分。术后出现腰背痛1例，随访期间未发生再出血、HCG异常。

3　讨论

近年来，全国各级医疗结构孕检水平均有提高，孕检基本得到普及，凶险型前置胎盘检出率几乎可达100%［6］。凶险型前置胎盘诊断并不困难，据病史、孕产史、剖宫产术史、B超声影像学检查可明确确诊，彩色超声诊断胎盘植入敏感度在80%以上，为治疗方法的拟定奠定了基础［7］。一般来说，凶险胎盘植入需择期处置，急诊者入院也可行引产，使用地塞米松等药物促胎儿肺成熟，同时权衡利弊运用缩宫素引产。本组患者急诊者占61.11%，所有患者均在孕检中检出凶险型前置胎盘，胎盘植入确诊率达到100%（10/10）。凶险型前置胎盘终止妊娠时机尚存在争议，多数医师认为应遵循个体化原则，选择对母婴预后更有利的时机，应充分考虑子宫切除、大出血、输血以及可能出现的并发症，计划性子宫切除有助于降低产妇死亡风险，但接受率相对较低，影响产妇长远预后［5］。若有条件可应用多种技术，如自体血回输，尽可能降低产后大出血危害［8］。本组患者有4例足月分娩，提示凶险型前置胎盘足月分娩仍是可取的，但风险相对较高。对于怀疑胎盘植入患者，应提前至孕34～35周，有助于降低急诊手术并发症发生。

凶险型前置胎盘主要危害在于：产后出血风险极高，且因子宫瘢痕存在，胎盘难以剥离，出血往往较凶猛，止血困难［9］。双侧股动脉栓塞止血是一种介入治疗方法，常用于产后出血治疗，利用明胶海绵栓塞血管止血，明胶可被人体缓慢吸收，最大程度降低永久性血管闭塞风险。将其联合剖宫产术预防性应用于凶险型前置胎盘治疗之中，可缩短准备时间，避免延误治疗时机，降低子宫切除风险。当然该技术也存在一定应用风险：（1）预防性插管，可能造成插管损伤，剖宫产术麻醉可能引起血管痉挛、肌颤，进一步增加介入治疗风险。（2）造影技术是否适用于分娩前尚无定论，可能给胎儿造成放射性损害。（3）栓塞治疗可能造成永久性血管损伤。（4）可能影响卵巢功能，影响局部血供，造成组织细胞缺氧缺血坏死［9］。因此，应严格掌握患者适应证、禁忌证，并落实告知制度，争取产妇及其家属同意，同时做好术后随访，防止相关并发症发生。

［1］乐杰. 妇产科学［M］. 7版. 北京：人民卫生出版社，2011：420-424.

［2］陈猛，姚强，刘兴会. 凶险型前置胎盘的管理策略［J］. 中华围产医学杂志，2012，15（4）：246-249.

［3］朱逸博，李宏田，张亚黎，等. 1993至2010年中国部分地区单胎初产妇剖宫产和孕妇要求剖宫产率变化趋势［J］. 中华医学杂志，2012，92（25）： 1734-1737.

［4］方明娣，姜凡，张新书. 胎盘迁移影响因素的研究进展［J］. 安徽医药，2013，17（6）：1045-1047.

［5］罗方媛，陈猛，张力，等. 难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析［J］. 中华妇产科杂志，2012，47（9）：641-645.

［6］郭红霞，王洁. 凶险型前置胎盘的治疗进展［J］. 现代妇产科进展，2013，22（1）：63-65.

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［9］刘巧姝，张静，张卫社，等. 改良的腹膜侧后入路的剖宫产子宫切除术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用［J］. 中南大学学报（医学版），2013，38（6）：617-622.

Clinical Research of Bilateral Femoral Artery Catheter Combined With Cesarean Section Treatment of Pernicious Placenta Previa

GAO Xiuming Health Supervision Institute of Hedong District ，Linyi City， Shandong Province，Linyi 276034，China

Objective To evaluate the bilateral femoral artery preset tube joint cesarean delivery for treatment of dangerous type of placenta previa，sum up treatment experience. Methods From February 2011 to August 2014，to select 18 cases of dangerous type of placenta previa maternal，11 cases of emergency，7 cases undergoing emergency，and all registered.Interventional radiology consultation，given Local anesthesia，and used the selding technique to puncture right femoral artery.Insert a 5F catheter into the next section of the abdominal aorta，placed in the catheter sheath，then begin to produce.After removal of the fetus and its annex，with gauze to stop bleeding，contrast conditions，inserted the catheter into the bleeding vessel，embolizated with 2 mm × 2 mm ×2 mm gelatin sponge particles.Blunt sharp combined with the release of placenta，local suture ligation combined with oxytocin to stop the bleeding.Postoperative review，if there was no active bleeding，extubation. Intramuscular injection of MTX promoting placenta tissue atrophy，muscle，then，followed up for 6 months，reviewed HCG and CDFI. Results No death and serious complications.The amount of bleeding was between 1800 and 3700 ml，the average bleeding volume was （2422 + 834） ml.The amount of red blood cell suspension was between 4 U and 12 U，and the plasma volume was between 400 and 1200 ml.The total number of hospital days was between 5 d and 21 d，the average number was （11.8±6.4）days，the average weight of newborns was （2583 + 866） g，the average 1min Apgar score was （9.6 + 0.8） pionts，and the average 5min Apgar score was （9.6 + 0.8）pionts.There were 1 cases of low back pain after operation.No patient with bleed and HCG abnormal. Conclusion Under the condition of strictly grasp the indications，contraindications，bilateral femoral artery preset tube type of placenta previa with cesarean delivery therapy disaster is good to the uterus，less blood loss，and reduce the risk.

【Key words】Postpartum hemorrhage，Dangerous type of placenta previa，Interventional therapy，Cesarean delivery

双侧股动脉预置管联合剖宫产治疗凶险型前置胎盘的临床研究

1 资料及方法

2 结果

3 讨论

1　资料及方法

2　结果

3　讨论