辩证理性地对待健康体检时的放射学检查

薛祖平，薛 晨

(1华东疗养院放射科，江苏 无锡 214065，workers929@sohu.com;2香港教育学院，香港)

辩证理性地对待健康体检时的放射学检查

薛祖平1，薛 晨2

(1华东疗养院放射科，江苏 无锡 214065，workers929@sohu.com;2香港教育学院，香港)

人们对健康体检时放射影像学检查存在下列认识上的误区:检查设备越先进的结果越准确，越能早期发现病灶;低剂量胸部CT扫描对人体的损伤很小;有的体检单位把发现肺部早期肿瘤的多少作为考核放射科医务人员业绩的主要依据，导致医生诊断微小结节时违反肿瘤的流行病学规律;受检者对X线给人体所致损伤的认识偏差:把接受X线检查后机体的恢复理解成类似于一般体力活动疲劳后的恢复;发现的病灶一定要搞清楚，病灶即使很小也要标出精确数据，前后两次比较有增大就是恶性征象;对肿瘤生物学特征认识上有偏差。这样就导致一些受检者接受了过量的放射线照射，以及过度诊断甚至过度治疗。对此，应辩证理性地对待健康体检时的放射影像学检查，对受检者展开放射影像学和肿瘤生物学基本知识的宣教，力求做到放射线检查的正当化和合理化。

健康体检;放射摄影术;医患关系

由于X线对机体存在潜在的损害，因此对放射影像学检查认识上的误区更应受到人们的重视，以形成较为准确的概念，合理正当地运用放射学检查。

1 人们对放射影像学检查认识的常见误区

1.1 检查设备越先进，检查结果就越准确

一些医务人员和患者往往把CT检查作为体检档次提高的一种体现。诚然，CT设备较大多数常规X线检查设备昂贵，由于CT检查的成像方式消除了人体前后结构重叠的影响，加上CT的密度分辨率是常规X线片的10倍以上，病灶显示率明显高于常规X线片，确实使肺内的一些微小病灶的检出率大大高于常规X线胸片，但一些机化性炎症、陈旧性硬结灶甚至血管扭曲变异等也会表现为类似改变，如果以筛查早期肺癌为目的做CT扫描，则此类病变可以归为假阳性，如果不注意这点，结果常导致过度检查，甚至过度治疗。而乳腺X线摄影用于筛查乳腺癌的作用则分歧更大，赞成者认为乳腺X线摄影对早期发现乳腺癌功不可没，反对者认为乳腺X线摄影不但发现不了早期乳腺癌，反而可能会在健康人群中诱发乳腺癌。［1］

1.2 低剂量胸部CT扫描对人体的损伤微乎其微

将CT平扫大规模地用于健康体检，是最近几年才盛行的，基于CT的原理，它对早期肺癌的发现起到了其他影像学检查不能替代的作用，但不可忽视的是受检者受到的X线照射也大大增加了。有资料表明，普通胸部X线摄片辐射剂量平均为80μSv，常规胸部CT扫描一次辐射剂量为25mSv，换言之，一次胸部CT扫描剂量相当于312.5次普通胸部X线检查。［2］也有文献报道，普通CT胸部扫描一次相当于100～400次常规胸部X线摄片;［3］低剂量的概念不一，曾有报道实际使用的最低剂量为常规剂量的10% ～20%，［4～5］则扫描一次的最少照射剂量也相当于DR胸片10～20次，人体受照射剂量不可小视。同样的照射量分摊在若干次照射，则对机体的有害影响要比一次较大剂量照射小得多。

1.3 考核因素

有部分体检单位把发现肺部早期肿瘤的多少作为考核放射科医务人员业绩的依据，这使部分放射科医生诊断胸片或CT上显示的肺部微小病灶时不顾疾病发生的流行病学规律，首先朝肺癌方向考虑，马上行进一步放射检查，以便在其他医疗单位前面抢得先机。这必然导致重复使用甚至滥用放射线检查，甚至引起过度诊疗。以体检为主业的单位，因为不具备后续的治疗手段，要获得疑是早期肺癌的受检者的最终结果主要是通过随访，以患方自述的方式反馈获得，由于病历管理的相关规定，外单位不易获得治疗单位的原始诊疗资料，病人的自述难免存在出于保护隐私的不报、假报;也有可能是病人虽然不报或者假报，但患方所得到的病理结果有部分是治疗医院为了满足患者的心理，有意无意地抬高手术价值，将病理级别提升后告知患方的。从上述途径得来的诊断结果，其可信度不是很高。

1.4 对X线给人体所致损伤的认识偏差

多数人往往把做X线检查后机体的修复理解成类似于第一天体力活动疲劳后的休息短时间内可以恢复，可以再次接受检查。放射防护原则中有一条是时间防护，这一概念有两个范畴:一是检查时X线曝光时间尽量要短，二是两次X线检查的时间间隔尽量拉长。所以除了因为治疗需要，如骨折闭合复位后了解对位对线效果，需要立即拍摄X线片;胸片或CT平扫高度怀疑恶性肿瘤，需要进一步明确诊断或术前定位才紧接着后续的X线检查;肺部感染性病变使用抗生素治疗，欲了解疗效，需几天以后拍摄片观察病灶变化;发现的微小病灶不能确定良恶性，需要几个月以后复查以动态观察。这些时间间隔都是权衡了临床诊治的需要与时间防护的平衡点而取舍的。虽然X线检查后对射线的损害，机体有一个缓慢修复的过程，但不会完全恢复到最初状态，这就是放射损伤的积蓄作用，X线检查次数多了，这种作用累积到了某个阈值，机体就会产生具有临床表现的病变。

1.5 发现的病灶都要搞清楚

病灶的最终判定是由病理科经过分析后做出的，病理报告的前提是有病理标本，取得标本必须手术切除或活检，但手术切除或活检是有创伤的，如果单纯为了知道病灶是什么病变而采用了手术切除或活检，则面临过度诊疗的风险。人体的肿瘤种类很多，良性者大多对机体无大碍，恶性肿瘤在没有特征性改变前，一般先做随访复查、动态观察，在有高度怀疑恶性的征象时，手术切除或活检才有必要。因此，能通过定期复查、动态观察的，不建议立即做进一步的放射线检查。

1.6 病灶很小也要测精确数据，前后两次比较有增大就是恶性征象

放射影像学检查中，常规胸片中病灶的大小与实体标本的大小的差别比率受靶片距、物片距、投照角度等影响。阅片者在胶片或显示器上所取病灶两点主观感觉的不同也影响测量结果，虽然CT检查时病灶的测量较常规胸片所见要精确得多，但病灶大小的显示受窗宽窗位的影响，肺窗上可以很明显，纵膈窗可以很小甚至不显示，且阅片者在显示器上所取两点主观感觉的不同对病灶测量结果的影响依然存在，所以病灶大小变化一两毫米对病灶性质的判定无实际意义。同时，也不能只根据复查时病灶是否增大确定是否恶性，如囊肿是典型的良性病变，病灶可以长期不长大或长大速度十分缓慢，但合并感染时可以在几天内长大几倍，感染控制后又可迅速缩小。而有的病灶即使是恶性或潜在恶性，在静止期也可以长期无变化。健康体检时胸部放射学检查的目的是确定有无病灶，大小不是确定病灶性质的主要依据，除非有特征性的影像学表现，多要结合病史、临床表现、体征、实验室检查结果、多种影像学检查结果对比，甚至参考家族史才能确定病灶的良恶性。对于本人无主诉、查体无体征、生化无阳性、影像无特征、大小只有几毫米的四无病灶，只有定期随访复查，动态观察，结合其他资料，才能初步得出孰良孰恶的判断。CT作为筛查肺癌最大的优势在于消除前后结构的重叠，如一定要对2～3毫米的微小结节精确测量，则是把CT检查的功能定位推到了形而上学的境地。

1.7 对肿瘤生物学特征认识上的偏差

恶性肿瘤曾被比作体内的定时炸弹，在一组细胞甚至一个细胞恶变时就能被确诊一直是人们长久以来的愿望。但恶性肿瘤有自身的生物学特征，其特征之一是病灶在相当长时间内生长是缓慢的，大多数肿瘤细胞按一定时间倍增，良性的倍增时间大多长于400天，恶性的倍增时间大多短于100天，感染性病变的倍增时间大多少于20天。［6］还有文献认为肺癌从一个3毫米的病变长到1.5厘米大小要7.7年，［7］这期间通过每半年至一年或间隔更长一些的随访复查，并结合其他影像学检查及临床资料，是有较充裕的时间对病灶做动态观察和大致定性的;而小于1厘米或5毫米的病灶，由于不能判定良恶性，就选择一劳永逸。而诊断性切除的，结果是良性病变甚至是无需手术治疗的病灶的几率是很高的。近年随来着微创病灶切除术的发展，发现1厘米左右的病灶以非典型腺瘤样增生或原位癌为主，对这类病灶进行临床干预的早晚，都不影响单纯切除的治疗方式和良好的预后，因此患者不必为0.5厘米左右的病灶惶恐不安。相反如果病灶某个阶段受到不适当的处理，则恶性病灶生长或扩散速度会明显加快，某些良性或潜在恶性的病灶与机体间的平衡则会被打破。

2 走出放射影像学检查认识误区的对策与建议

2.1 普及X线检查知识

公众对X线对人类疾病的诊断作用了解得相对较多，而对X线对机体有损害的副作用了解甚少，对医生建议的任何X线检查只要经济允许都来者不拒，甚至主动要求增加X线的检查项目;也有少数人则过分关注了X线对机体有损害的副作用，对必须的X线检查也拒绝或放弃。对此，放射医学工作者既要有操作X线装置、诊断与治疗相关疾病的资质和能力，也要有对受检者宣教X线对机体的危害及相关防护知识、实施X线防护措施的职业道德要求和医学伦理学责任。夸大X线对疾病的诊断治疗作用，对X线对机体有损害的副作用轻描淡写的做法，既不符合职业道德，也违背医学伦理学准则。还有，X线对人类疾病的诊断作用和X线对机体有损害副作用的基本知识教育应在健康教育中实施，使公众了解相关知识，慎重对待X线检查。

2.2 慎重地将CT运用于拉网式胸部体检

《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》第六点规定:健康体检应当优先使用普通X线摄影、CR(计算机X线摄影);有条件的地区，推荐使用DR(数字X线摄影)取代普通X线摄影和CR检查。……除非有明确的疾病风险指征(如年龄在50周岁以上并且长期大量吸烟、心血管疾病风险评估为中高风险等级)，否则不宜使用CT(计算机断层扫描装置)。CT扫描固然提高了早期肺癌的检出率，X线致癌风险也增加了，假定某位患者从40岁开始，每年一次胸部CT(即使是低剂量)扫描，以后的几十年累计的X线照射量不可忽视，也许若干年后发现的肺癌，是否就是以前的第十次或第十几次CT扫描使人体受到的累计X线照射量达到临界值而诱发的。这是一个值得探讨的话题，目前这方面既没有动物实验的模型数据，更没有临床实践资料。但是，要求体检时将低剂量CT平扫作为肺部检查方式似乎有其存在的理论基础和实践依据，对此可在诊断优势与放射防护之间寻找一个平衡点，灵活地将CT扫描与DR用于胸部体检，对于首次体检胸部CT平扫无明显异常的或只发现小于5mm的高良性概率病灶的，可拉长CT检查间隔，如原来是每年一次检查的，可延长为隔年一次或三年一次，这段时间间隔内，由射线剂量较小的DR胸片代替射线剂量较大的CT扫描，具体多长间隔有待积累更多的临床资料，探索出具有一定指导性价值的时间参数。

2.3 不应将发现早期肺癌的多少作为考核放射科医生业绩的主要依据

以体检为主业的单位，不应追求类似于综合性医院的首诊负责制的首次检查者(阅片医生)确诊。放射科出具的影像学报告只是作为患者诊疗过程的一部分，所起作用主要是对临床医师起到提示、警示作用，而以健康体检为主业的单位，则报告中可加重建议的权重，通过随访提升影像报告的提示、警示和建议的落实到位率，起到对重大疾病的预警作用，即使最终结果不是肺癌，也应列入业绩。如果发现了微小病灶，即使一段时间后在其他综合性医院或有较强治疗实力的专科医院被确诊为早期肺癌，也应认为在首次发现微小病灶的医疗单位的体检是成功达到了预警效果的。

2.4 科学应用放射学检查

对于高龄患者，心脑血管疾病、外伤、严重代谢性疾病对生命健康的潜在危险增加时，预警这些疾病较筛查早期肿瘤的临床价值和伦理学意义更大。这时，体检的目的应是以筛查上述疾病和证实与年龄相称的健康为主，避免拉网式的肿瘤筛查，这既可以避免医疗资源被滥用或浪费，也可以减轻受检者的心理负担，有助于受检者享受平静祥和的晚年。当然，对于体格强健、经得起肿瘤诊疗或自己有强烈要求者则仍可做早期肺癌的筛查。

［1］ 张锦英，王昊，李雅勋.降低医疗的二次伤害是医学人性化发展方向［J］.医学与哲学，2014，35 (6B):5－7.

［2］ Smith M.医疗照射控制患者健康和安全背后的微妙平衡［J］.国际原子能机构通报，2006，47 (2):54－56.

［3］ 詹初航.放射诊疗距离规范化还有多远［J］.医院管理论坛，2006，(8):30－32.

［4］ 张彦彩，朱小忠，马国林，等.螺旋CT低剂量扫描研究进展［J］.中国医学影像技术，2010，26 (7):1376－1378.

［5］方文春，夏丽天，刘景芳，等.16层螺旋CT低剂量与常规剂量扫描的对照研究［J］.临床肺科杂志，2008，13(2):167－169.

［6］ 刘铁.肺部小结节的CT检查与对策［J］.现代实用医学，2013，25(9):263－264.

［7］ 王建卫，吴宁，林冬梅.浅谈对肺不典型腺瘤样增生的认识［J］.中华放射学杂志，2008，42 (5):558－559.

〔修回日期 2015－07－30〕

〔编 辑 商 丹〕

People Must Treat Radiological Check in Health Examination Rationally and Dialectically

XUE Zuping1，XUE Chen2
(1 Department of Radiology，East China Nuring Home，Wuxi 214065，China，E－mail:workerf929@sohu.com; 2 HongKong Education Insitute，HongKong，China)

People's misunderstandings about the radiological check in health examination:Equalize the price of the medical check equipment with the accuracy of the check.The health examinees'misunderstanding about the harm which X－Ray can cause，thinking that low dose chest CT only can do very little harm to human body.The health examination unit makes the rate of finding out early lung tumor a main basis of assessing a medical personnel' s achievement，which caused medical staff go against epidemiological laws when diagnosing tiny nodules.Misunderstandings about some biological features such as the scale or the growing speed of the nidus，and laying excessive importance on the check accuracy，which caused some examinees received excessive X－Ray，overdiagnosis and overtreatment.So，people must treat radiological check in health examination rationally and dialectically，in order to further realize the legitimation and rationalization of radiological check.

Health Examination;Radiography;Relationship between Doctors and Patients

R197.32

A

1001－8565(2015)05－0689－03

2015－05－21〕