蛛网膜下隙出血40例临床治疗体会

【摘要】目的　探讨蛛网膜下腔出血病因治疗、一般处理及并发症的防治。方法　选取临床2013年3月～2014年6月收治的蛛网膜下隙出血患者40例临床治疗方法资料进行分析。结果 治愈26例，好转4例，死亡10例。结论 对蛛网膜下隙出血的治疗应以脱水降颅压，防止脑疝形成，并预防再次出血。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.082

作者单位：161200 黑龙江省富裕县中医院

The Clinical Treatment Experience of 40 Cases of Patients With Subarachnoid Hemorrhage

YU Shengli　Hospital of Traditional Chinese Medicine in Fu Yu County，Fuyu 161200 ，China

【Abstract】

Objective　The etiology treatment，general treatment and complications prevention of subarachnoid hemorrhage to be investigated. Methods Analyzing the clinical treatment data selected from 40 cases of patients with subarachnoid hemorrhage who are treated in hospital from March 2013 to June 2014. Results 26 cases of patients are cured，4 cases of patients’ health state are better，however，10 cases of patients are dead. Conclusion The priority in treating subarachnoid hemorrhage is lowering intracranial pressure，in order to prevent from hernia formation and bleeding again.

【Key words】Subarachnoid hemorrhage，Treatment schedule，Prevention treatment

蛛网膜下隙出血（SAH）是多种因素导致的颅内血管破裂，血液直接进入蛛网膜下隙而引起的以突然出现的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性为主要表现的急性脑血管病。蛛网膜下腔出血的预后取决于病因、病情、血压、神经系统体征等。通过临床病因治疗、一般处理及并发症的防治，减少出血后死亡及再出血，大幅恢复损害的脑功能 ［1］。对2013年3月～2014年6月我科收治蛛网膜下隙出血（SAH）患者40例，通过精心治疗取得了很好的疗效，现将治疗体会报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组收治的40例SAH患者，其中男16例，女24例。年龄33～82岁，平均50岁，以45～60岁多见。病史：高血压病13例。活动中发30例，静态发病10例。

1.2　临床表现

40例有头痛者30例，呕吐者25例，意识障碍12例，抽搐6例，偏瘫10例，体温升高者14例，视乳头水肿者2例，血压升高者6例，瞳孔不等大者3例，脑膜刺激征阳性者32例，病理反射阳性者12例。

1.3　处方选择

绝对卧床4～6周。 甘露醇，静滴。甘油果糖注射液静滴（脱水药物剂量由颅压决定）。6-氨基己酸注射液6 g加入5%葡萄糖注射液静滴。 尼莫地平静滴（注意血压变化）。前列地尔（凯时）盐酸法舒地尔注射液静滴。

1.4　疗效标准

治愈：无遗留任何神经系统阳性体征。好转：有轻偏瘫、单瘫或脑积水表现。

2　结果

治愈26例，治愈率65%；好转4例，好转率10%；死亡10例，死亡率25%。其中再出血4例，治愈2例，死亡2例。

3　讨论

临床上将SAH分为自发性和外伤性两大类，自发性蛛网膜下隙出血又分为原发性和继发性蛛网膜下隙出血。原发性蛛网膜下隙出血发病率占急性脑血管病的10%，占出血性脑血管病20%，其病因很多，但最常见的是颅内先天性动脉瘤（AN）破裂所致，占50%～80%，其次是血管畸型和动脉硬化，其他如血液病凝血功能障碍或自身免疫反应性动脉炎、脑底异常血管网症、肿瘤破坏血管、抗凝治疗并发症等。

血液进入蛛网膜下隙后，整个或部分脑表面呈现紫红色。如出血量大，脑表面常可有薄层血凝块掩盖，这种血块有时可穿破蛛网膜而存在于硬膜下隙。动脉瘤的破裂常见于该动脉瘤的底部，有时只见瘤壁上有一红点，不一定有明显的破孔。

极少数患者在SAH发病后几小时内血液没有到达腰部的脑脊液中，有的甚至全然没有血液，这可能因为出血很少或可能是因为脑嵌塞在枕骨大孔所致。对蛛网膜下腔出血与腰穿损伤的出血的鉴别，必须同时取三份脑脊液标本进行检查。应用大剂量脱水药物的同时，应注意出入量及电解质、肝肾功能的变化。为防止患者再出血，应避免患者咳嗽、便秘等引起颅压升高的原因 ［1］。

蛛网膜下腔出血的预后取决于病因、病情、血压、神经系统体征等。由动脉瘤破裂引起者预后较差。发病后病情急剧恶化，意识障碍进行性加重，以及极重型者预后较差。患者血压高提示颅内压高或出血较多，预后差。有脑血管痉挛或颅内血肿，预后差。高龄患者，基底动脉瘤，视网膜或玻璃体下出血及视乳头水肿者预后差。而原因不明的蛛网膜下腔出血的预后较好，复发机会较少。轻型者，病情稳定，意识清醒者多数恢复良好。

患者发病后急性期严格卧床至少4周，不宜做检查及搬动患者，除非有手术等特殊需要。头痛、烦躁等给止痛镇静药物如异丙嗪、安定、强痛定。对于呼吸不规则者禁用吗啡、哌替啶（度冷丁），保持呼吸道通畅，二便通利 ［2］。管理血压，因持续性血压增高有再出血的危险。

因动脉瘤破裂出血处形成的凝血块，由于酶的作用可分解自溶，而导致再出血，故一般主张用止血药物。

如有急性脑积水征：脑室扩大，意识障碍加重，一般主张进行脑室分流术，经手术处理后50%～80%患者获得改善，但并未降低死亡率。对慢性脑积水其临床表现：记忆力丧失、智能障碍、进行性嗜睡加重、垂直性眼震、尿失禁、步态障碍。有的无临床症状，可在CT检查时获得诊断，可做脑室引流或腰穿引流脑脊液。脑血管痉挛引起的迟延性脑缺血是蛛网膜下隙出血最严重的并发症，是致残及死亡的主要原因之一。由于蛛网膜下隙出血后引起脑基底的动脉发生痉挛，可引起其远端脑组织供应区的血灌流量减少，甚则出现脑梗死。SAH的内科治疗目的是预防再出血和血管痉挛（CVS），利用监护手段及时发现和处理各种并发症，防止猝死的发生。长期和显著的颅内高压能引起脑梗死或脑疝，与重症患者的死亡直接相关，故有效降低颅内压是其关键。