用精益化管理模式优化临床研究伦理审查品质

田晓山，黄志军

（1中南大学湘雅三医院伦理委员会，湖南 长沙 410001，563922937@qq.c o m；2中南大学医学伦理学研究中心，湖南 长沙 410013）

·医院管理伦理·

用精益化管理模式优化临床研究伦理审查品质

田晓山1，2，黄志军1，2

（1中南大学湘雅三医院伦理委员会，湖南 长沙 410001，563922937@qq.c o m；2中南大学医学伦理学研究中心，湖南 长沙 410013）

以跨学科研究为视角，借鉴精益化管理在其他行业的成功案例，探讨标准化及其精益化管理模式在临床研究伦理审查质量管理建设中的必要性和若干现实问题，以此优化临床研究伦理审查品质。

伦理委员会；临床药物试验；精益化管理；标准化；质量认证；平准化

目前，精益化管理模式（L e a n M a na g e m e nt M o de）及其理论应用已突破了制造业的范畴，在医疗、航空等服务业领域中被广泛应用。将精益管理模式应用到临床研究受试者保护领域，用精益管理的思维组织，实施好临床试验伦理审查，是临床研究受试者保护领域的一项创新性尝试。

临床研究中对受试者的保护有两个非常关键的决定：一是伦理委员会审查是否批准研究的实施的决定；二是受试者是否同意参加研究的决定。［1］前者是社会设置的第一道安全防线，通过对临床研究方案、知情同意书、研究步骤进行伦理审查，在研究启动前和研究过程中，无论是对健康志愿者还是患者，都被充分告知并使其权益得到充分的保护。

伦理委员会作为彰显人类公平正义的机构之一，必须遵从明晰且一致的标准，对于每一个审查的方案给出好的、有质量的决定。所谓好的，即相对参与各方（申办者、研究机构、课题负责人、受试者、监管方等）都是公正的，充分保护受试者的前提下，满足试验数据的准确性和科学性，才是有质量的审查。这其中的前提条件是，审查及其后续的跟踪审查是有标准的，是标准化的，起码做到同一个项目经不同伦理委员会审查，得出的结论应该是相似的。没有一个共同认可的、高端的标准，审查的质量便无从谈起。《赫尔辛基宣言》、I C H_G C P以及《药品临床试验管理规范》（G C P）既是准则，同时又都是标准；而美国人体研究保护项目认证协会（A A H R P P）和发展伦理委员会审查能力的战略行动（SI D C E R）是更高层次的执行标准，在此项下各伦理委员会制定的标准操作规程（SO P）则是内控的操作标准。可见，标准化的审查机制构建起了受试者权益保护的防御体系。

标准化是管理的哲学，也是方法论。标准化管理的核心内容是精细化管理、标准化操作，减少浪费、改进以及持续改进。据统计，在美国有大约4%的工业工程师直接服务于医院，这也是美国医院及药物临床试验机构得以高效率运行的重要原因之一，而在国内这个数字几乎为零。［2］自20世纪90年代起，台湾的医院及医疗服务业借助于体制的转型，引入竞争机制，成功导入工业工程精益化管理模式T Q M（T o t a 1 Q ua 1 i t y M a na g e m e nt，全面质量管理），很好地解决了台湾民众对医疗服务满意度和医疗产业化的公益性这一世界性难题，成效斐然，举世瞩目。［3］

《精益医院》一书的作者马克·格雷班（M a r k G r aba n）将当代管理学发展的成就与医院管理进行了堪称完美的嫁接，他将医疗服务业的精益化管理概括为：标准化操作、平准化（E qua 1 i z a t i o n）待人和持续改善三大基座，共同支撑起消除浪费，尊重员工和患者的管理哲学。［4］

以格雷班的上述观点审视当前临床研究伦理审查的标准化质量建设，或更有裨益。

1　关于标准化操作与标准认证

依管理学定义，为在一定的范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动，称为标准化。它包括制定、发布及实施标准的过程。标准化的重要意义是改进产品、过程和服务的适用性，以提升品质，增强客户满意度。标准化质量体系认证一般为企业或机构的自主行为，是标准化操作实现系统化基础上的第三方权威认可。标准化的成功实施有赖于相关标准、程序在道义上的权威性和价值上的合理性得到充分的理解、自觉的传递和有效的执行。

毫无疑问，实施标准化国际认证，被认为是组织机构加强过程控制，提高产品品质和服务质量，完善内部管理，提升信誉，增强竞争力，并能迅速提升组织机构质量体系的整体管理水平的有效途径。I SO 9000系列在国内大部分机构的成功实践已充分证实了这一点。然而，I SO（I nt e r na t i o na 1O r g a ni z a t i o n F o rSt a nda r di z at i o n，国际标准化组织）的推广也有不尽如人意之处，即发展到后来，众多企业趋之若鹜，变成了为认证而认证。认证标准的主要思想是通过质量体系的建立与实施，实现对质量的控制功能，这是一个机构最基本也是比较容易实现的目标。规范管理控制，是手段，不应成为机构的最终目标。对一个企业来说，实现效益的提高才是最终目的（对一个医院来说，除了效益，还有一个患者满意度的指标）。把手段当目的，不少机构在认证的实施中走入本末倒置的误区，导致认证通过后绩效不升反降，认证成了摆设，效果适得其反。这些现象对于我们临床研究伦理审查质量体系的建设，要引以为戒。

SI D C E R和A A H R P P是国际上人类受试者保护体系最有影响力的两大认证机构，都是标准化的产物。前者提倡在审查过程中遵循标准操作流程，兼顾对受试者的保护，着重对伦理审查能力进行认证。截止2013年，我国已有31个伦理委员会通过SI D C E R认证。A A H R P P认证则以受试者为根本，从方案的提出、审查、实施等过程全方位保护受试者避免不必要的伤害，是一个对人体保护是否合格进行认证的组织。［5］

当然，认证的实施旨在通过提倡涉及人体医学研究试验的所有过程中，遵循保护受试者及其相关人员的基本伦理道德原则，从而实现规范化、高质量的医学研究工作，不仅意味着一个医学研究机构建立了严谨有效的保护受试者基本权益的措施，更重要的是在共同的规范和准则的要求下，通过开展临床试验而获得的研究数据有益于医学科学知识的积累和发展，与此同时，获得受试者、参与研究项目的研究人员以及公众和社会的信赖。［6］

在目前我国临床试验受试者保护认证体系或缺的情况下，国内临床研究机构积极争取通过最高标准的国际认证，是一项富有远见的战略举措，意味着伦理审查质量管理水平将全面得到提升并走向正轨，从某种程度上可能促进国内临床试验相关法律的立法进程及其颁布实施，从而为本土化的相关认证体系最终出台奠定基础。当然，这只是实施认证的理想状态。与推行I SO 9000相关认证一样，不论是选择SI D C E R，抑或是A A H R P P，国际上的相关标准在国内的落地，有可能面临同样的问题，即条文与执行严谨的不一致性。

格雷班认为，任何标准化的推广，管理者不能想当然地认为标准化程序或操作会自动得到执行。在精益管理模式下，我们不是要告诉员工听从领导的决定，按照某种方式去执行某项任务，而是要将员工视为善于思考的人，他们有理由了解并知晓认证体系中那些关键步骤背后的原因。换句话说，员工也有“知情同意”的过程，且不可忽略。

本质上，人主观上不喜欢改变，也不喜欢事事都被别人指导该怎么做或不该怎么做。格雷班的创新之处就在于员工的“知情权”和“同意权”应该受到重视，强调领导层应该向员工解释清楚某项步骤或流程的必要性、原因或动机，把员工从“要我做”转变为“我要做”，效果会大不一样。如果仅依靠权力强制执行标准化操作，在无人监督的时候，员工就很可能按照自己的方式去做事。临床研究中类似的情况难免不发生。

认证的实施，对原有的工作模式和行为习惯是一种触动，一时思想上对诸多新的要求和规章有所抵触是很自然的。人的思维惯性和行为上对原有做法的依耐性有可能对新的规章和操作模式形成一定的干扰也是很自然的。唯有施以足够的耐心和合理的过渡时间，在充分培训的基础上，讲清楚各项层次规程SO P的逻辑关系及其条例蕴含的内在价值和思想脉络，才能真正把握认证工作顺利实施的主流。

对受试者的保护某种程度上是一项“良心工程”，除了依靠伦理委员会对研究方案和知情同意书的事前审查、防范外，对受试者的保护主要依赖P I（P r i nc i P1 e I nv e S t i g a t o r，课题负责人）及其操作员在试验的全过程中进行，大多数情况下，是无人监督的。伦理审查的宗旨在于有效地保护好受试者的权益不受到伤害，试验的操作者如果主观上不认同相关的标准化流程和步骤，不理解条例和流程背后隐含的初衷、目的及其理念，心中没有树立保护受试者的利益的使命感，而是迫于上司的压力而为之，以一种完成任务的心态走完流程。一方面会使标准化流程管理的效果大打折扣；另一方面会使执行流程的人感到不自在，极端情况下会感到自己被裹挟，人格没有受到应有尊重。这种情形下要求他/她转而去尊重受试者的知情权或同意权，很难做到。

只有当某种标准操作程序具有了价值上的合理性，人们才会承认其正当性，并尊重其道义上的权威性。［7_8］SO P是一种标准的操作程序，但不是理念层次上的东西，（人们）只有对SO P有恰如其分的认识时，SO P才能发挥应有的作用。［9］

实现人本化管理，即以人为本，是当今精益化管理的重大课题。不论是医疗服务的受体还是实施服务的主体，都是围绕最大程度尊重人—这一终极目标而展开，丰田（制造业）如此，格雷班（医疗服务业）也如此。对受试者的知情同意权给予尊重的理念及其行为模式应该前移到践行知情同意的主体（包括伦理委员会委员、申办方、研究机构、P I、稽查员、C R O等等）身上，让尊重他人权益的人首先感到被尊重。

2　持续改进是标准化的终极目标

过度关注过程，可能导致目标的偏离或缺失。标准化的实施是手段，永远不是目的。应该看到，标准化的操作仅仅是某段时间的最佳方法。标准不是永久的或是一成不变的。一旦法规、准则变更，或当员工头脑中有了新的想法和改进方法时，标准化操作就可以（而且必须）得到改善。《赫尔辛基宣言》从1964年第一版颁布至今，前后已逾9次修改。最新的版本更强调研究结果和过程的透明化，要求研究者对所得数据应及时向社会公开，以及有关安慰剂使用的新规，［10］都促使各伦理委员会对其原有SO P进行及时重新修订。其目的非常明确，让受试者的权益得到更充分的保护。

目前，伦理审查质量体系建设同样是这一过程的延续：有关持续跟踪审查的操作要领、频次，跟踪审查结论的处理流程、伦理委员会审查结论产生争议后的处置办法、SA E（Se r i o uS A dv e r S eE f f e c t，不良事件）的报告流程及赔付标准，从业人员的资格准入标准（含伦理委员会委员及秘书），［11］抑或公众对机构内设立的伦理委员会公正性的质疑等等，［12］凡此种种，将会在国际认证的实施周期与目前国内相关法规上产生难以跨越的不兼容性，使得我们的质量体系建设无不处在一个持续寻求平衡的状态下“寻求最好的解决方式”。

一方面是国内相关受试者保护的政策、法规严重缺失、滞后；另一方面是诞生于对公民权益高度保护法律框架下的认证体系及其操作细则，要尽快在国内研究机构中发挥先导效应，这对国内机构及其伦理委员会无疑是一次绝好的学习和提升的机会，同时也是一次严峻的挑战。挑战性来自于所有的SO P能不能总是做到步骤（程序）上把控节点，行为上体现价值，结果上彰显公正，从而最大限度地保护好受试者权益。同时，有没有建立一个持续改进的机制和氛围，最大程度听取各方意见和建议，使认证框架下的各项操作流程和制度永远处于一种开放的、可持续改善的动态中。

3　以平准化态度处理过失

平准化（E qua 1 i z a t i o n）即对各方资源或投入做到均衡匹配，矫枉而不过正。格雷班将这一原则开创性地引入人力资源管理的范畴，他强调平准化不是平均化，也不全是公平化，是要在一种公正（J uS t）的前提下妥善的待人、容人、用人，在充分信任人、尊重人的基础上把人的主观能动性和创造力发挥到极致，而将人性的弱点导致的负面效应降至最小。

SA E是任何医学试验不可避免的结果之一，其报告制度是伦理审查的一项重要内容。产生SA E的原因是多方面的，关键是不论基于何种原因，其结果和相关的不依从性（包括研究者背离方案和伦理的不依从性以及受试者对医嘱的违背）均必须及时向I R B（伦理委员会）披露，并在规定的时间内上报到相关机构。严格来讲，除SA E外，将试验操作中出现的错误或试验偏差，适时上报I R B，而不要等到不良事件发生以后，应当成为受试者保护规程SO P的关键步骤之一，并形成相应机制。而目前不论是国内法规还是国际认证标准，都倾向于事后报告。

国外有学者将航空运输安全保障体系与医疗安全保障进行了比较研究，得出结论认为：航空管理多年来所开发实施的R SM（安全风险管理）体系，堪称精细化管理的楷模，让如今的全球航空安全上升到了一个卓越的水平，其中很大一部分原因是得益于R SM中的“错误报告”制度，尤其值得称道。当然，医疗与航空，有本质的不同，但二者均作为性命攸关的服务业，为顾客传递价值的同时，把风险和安全管控到合理范围，责任重大。不得不承认，医学各专业（包括涉及人体受试者的医学试验）在安全保障方面还远远落后。

认识错误是改善安全性的关键。要认识错误就意味着需要启动有效的错误报告手段。航空业内的“错误报告”制度明确告知飞行员，执飞时观察到的任何异常或出现错误或异常时绝不能不应、不管、不顾，应当及时处置、及时报告，而不论谁的过错，不论错误或异常导致何等程度的后果。航空业所认同的错误报告模式在性质上可消解人们在错误发生后根据后果程度进行决定的倾向性。有些情况下错误的发生有着充分的理由，关键性的第一步是去了解到底发生了什么。由此展开分析并最终做出相应的修正，调查所获信息在行业内共享，由此所有人都能从他人的错误中汲取经验和教训。重要的一点是航班所有成员、飞行员及其他空乘人员，都受到类似氛围的监督，形成了一种所谓的“平准文化”。这最终有助于促成自愿性的错误报告模式以及将所有错误，无论后果如何，均作为需要加以调查的事件来对待的文化氛围。［13］

航空业的错误报告制度还强调对于一些特定事件必须加以报告并进行回顾性分析，即便是那些不一定是错误所致者。临床药物试验中，任何试验项目都不妨增设相关机制，用来对于SA E、SU SA R（可疑相关非预期不良事件）、U P（非预期事件）等进行回顾分析。不良事件可以是出于医疗错误，可以是试验药物本身所致，也可能出于患者、受试者的个人特质，一旦发生都必须对试验方案的各个环节进行认真总结，查明原因，在对受试者隐私充分保密的前提下，尽可能向社会，起码要向其他同行披露真相。

4　小结

总之，格雷班关于精益化管理体系的三大构成原则（标准化操作、平准化待人和持续改善）是人类管理智慧的高度概括。在论及这三者的关系时，他坦言：持续改善，是人们的永恒目标，否则，标准化操作就会成为一个停滞的瓶颈，永远得不到改进，而改进若不以标准化操作为基础，势必造成乱象，管理将失控。如果标准化缺失了平准化，意味着员工恐惧过失，将持续处于身心紧张状态，随之给患者（受试者）造成后患。一个好的伦理审查体系的建设，需要我们在这三者中间找到彼此的平衡，在博弈中走向完美。总之，现代精益化管理理论带给我们的启示是深刻的，也很沉重。以精益化思维管理好医学研究伦理审查，是发展进步的趋势，更多的新问题有待我们在今后的认证实践中进一步积累、探讨。

［1］ F e r g uS Sw e e ne y.谈伦理审查质量［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2011，32（5）：6_8.

［2］ 江志斌，储斌，张国通，等.工业工程在医院信息系统中的应用［J］.中国医院管理，2005，25（7）：30_32.

［3］ 简祯富，赵立忠，朱珮君.工业工程在台湾医院管理之研究与应用［J］.工业工程，2013，16（1）：1_7.

［4］ ［美］M a r k G r a ba n.精益医院［M］.北京：机械工业出版社，2014：85_88.

［5］ 白楠，王冬，曹江，等.医学伦理委员会的SI D CE R和A A H R P P认证探讨［J］.中国临床药理学杂志，2013，29（10）：786_788.

［6］ 訾明杰，唐旭东，高蕊，等.中美两国对国际人体受试者保护体系认证的认知差异［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（8）：1117.

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［9］ 翟晓梅，邱仁宗.如何评价和改善伦理审查委员会的审查工作［J］.中国医学伦理学，2011，24（1）：3_5.

［10］世界医学会.《赫尔辛基宣言》第九次修订版［Z］，2013.

［11］E N_C H A N GL I，M E N GL I，J I AZ H O U，e t a 1. 2014 I nt e r na t i o na 1B i o e t hi c SF o r um B e t w e e n U K a nd C hi na a nd t he P r o f e S S i o na 1 D e v e 1 o Pm e nt o f B i oe t hi c Si n C hi na［J］.B i o e t hi c S，2014，28（3）：i i _i v.

［12］李恩昌，杜萍，姬可周，等.C hi ne S eE t hi c SR ev i e wSy S t e ma nd C hi ne S e M e di c i ne E t hi c a 1 R e v i e w：P a S t，P r e S e nt，a nd F ut ur e［J］.C hi n JI nt e g rM e d，2011，17（11）：868.

［13］D o m i nni quedeZ i o g 1 e r，P i e t r oSa nt u1 1 i，I S a de 1 1 e St r e u1 i，e t a 1.应对辅助生殖技术中的风险安全管理挑战：一种积极性方案［J］.生殖医学杂志，2014，23（3）：181_182.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔编辑 吉鹏程〕

O p t i mi z i n g t h eE t h i c al R e vi e wof C l i n i c al R e s e ar c hw i t hL e anMan age me n t

T I A NX i ao s han1，2，H uang Z hi j un1，2
（1 E t hi c s C o m m i t t e e o f t he T hi r d X i angy a H o s p i t al，C e nt r al So ut h U ni v e r s i t y，C hangs ha 410001，C hi na，E_m ai l：563922937@q q.c o m；2 C e nt e r f o r M e di e al E t hi c s o f C e nt r al So ut h U ni v e r s i t y，C hangs ha 410013，C hi na）

B a S e d o n t hei nt e r di S c i P1 i na r yr e S e a r c h Pe r S Pe c t i v e，uS i ngt heS uc c e S S f u1 c a S eo f 1 e a n m a na g e m e nt m o dei n o t he r i nduS t r i e S，t hi S Pa Pe r S t r e S S e d t hene c e S S i t yo f qua 1 i t ym a na g e m e nt a nd S o m eo t he r r e 1 e v a nt r e a 1 i S t i c Pr o b1 e m S i n t hec o nS t r uc t i o n o f S t a nda r di z a t i o n a nd 1 e a n m a na g e m e nt i n t hef i e 1 d o f t hec 1 i ni c a 1 r e S e a r c h e t hi c S r ev i e w，i n o r de r t oo Pt i m i z et hequa 1 i t yo f e t hi c a 1 qe v i e w.

E t hi c S C o m m i t t e e；C 1 i ni c a 1 D r ug T r i a 1 S；L e a n M a na g e m e nt；St a nda r di z a t i o n；Q ua 1 i t y A c c r e di t a t io n；E qua 1 i z a t i o n

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1001_8565（2015）06_0909_04

2015_08_27〕