上海市级医院日间手术发展的实践与思考

■ 陈建平赵 蓉杨 丽郑培永杨佳泓杜 宁李国红刘 军贾同英张薇薇

上海市级医院日间手术发展的实践与思考

■ 陈建平①赵 蓉①杨 丽①郑培永①杨佳泓①杜 宁②李国红③刘 军④贾同英⑤张薇薇③

上海 日间手术 三级医院

对上海市级医院日间手术发展的实践历程进行回顾总结，指出当前日间手术发展面临的问题，包括政策环境支持不足、日间手术覆盖还不够广泛、服务流程和内容需改进、医院及科室管理方面需加强。上海市级医院日间手术发展的适宜模式是集中式管理与分散式管理相结合，推进规范化、精细化管理。发展途径及管理抓手主要包括争取医院外部政策环境的支持，构建同行协作平台进行示范推广，引导医院加强日间手术管理相关工作。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2 Kangding Road, Jing’an District, Shanghai, 200041, PRC

日间手术是临床手术流程的再造和优化，能充分利用医院床位资源，具有效率高、流程便捷、住院时间短和费用低等特点，符合现代医院管理的发展方向。随着医疗技术尤其是微创外科的迅猛发展，以及麻醉及麻醉复苏技术的日臻成熟，为日间手术的发展提供了技术上的保障。大力推动日间手术的发展，是当前公立医院落实“改善服务、提高质量、控制费用、便民利民”工作的重要举措。

1 日间手术的定义及内涵

国际日间手术协会（International Association for Ambulatory surgery，IAAS）于2003年提议，将日间手术定义为：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除在医师诊所或医院开展的门诊手术外。

本研究提出适用于上海市级医院日间手术的定义为：患者入院、手术和出院在24～48小时内完成的手术或操作,不包括急诊手术和门诊手术。准入标准应包括手术因素、患者生理因素和家庭社会支持因素3方面[1]。

2 上海市级医院日间手术实践

2.1 发展历程

2.1.1 制定规范，启动试点。2006年5月，上海申康医院发展中心（下称申康医院发展中心）选择上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院（下称仁济医院）、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、上海市眼病防治中心等6家医院作为首批试点医院，下发了《关于在市级医院开展日间手术试点工作的通知》，明确日间手术的范围，并就病房设施、人员组织、业务流程等方面对日间手术病房运作模式作了相应的规范，提供了集中管理和分散管理2种模式供试点医院选择。6家试点医院当年开设日间手术床位97张，开展病种主要有斜视、白内障、斜疝、鞘膜积液、包茎、窄缩性腱鞘炎、无痛刮官术、声带息肉等50余种，涉及眼科、普外科、泌尿外科、骨科、妇科、五官科6个临床科室。共实施手术近3000例，开展日间手术病种的平均住院天数、平均术前待床日、平均医疗总费用与以往同期比较分别下降63.09%、63.41%和17.51%。

2.1.2 推广试点经验，推进集中式管理。为了总结推广试点经验，申康医院发展中心于2007年4月在仁济医院组织召开“日间手术”现场交流会，并邀请上海市卫生局及市医保局等部门的相关负责人参加会议。会议对“日间手术”试点工作进行了回顾和总结，主题介绍了仁济医院、上海市第一人民医院日间手术相关工作情况。会议讨论提出，推广“日间手术”既要积极借鉴国际上成熟的经验和做法，还要积极探索如何结合上海的实际情况，解决好医生的诊疗习惯、病人的心理障碍、医院的运行模式和补偿机制等各种问题，做好质量控制和风险防范，切实降低医疗费用，使群众满意。

日间手术在市级医院中逐步得到推广，日间手术床位数、病种数、手术量逐年增加。从试点情况看，独立的日间手术中心，虽然前期硬件改造和人员培训投入较大，但管理相对规范，流程较为统一，运行效率和安全性较高。为进一步推进市级医院开展日间手术集中式管理，进行日间手术中心建设，申康医院发展中心于2012年下发了《关于加强日间手术管理的指导性意见》，提出了日间手术中心的机构设置和人员管理、规模布局、流程管理、设备配置、日间手术患者选择和安全管理要求，鼓励医院根据各自诊疗特色，将技术成熟和风险较小的手术优先安排在日间手术中心进行，还推荐了市级医院开展日间手术的8个专科61个病种。

2.1.3 继续探索深化，参加国内外同行交流。部分市级医院在集中化管理的基础上，探索依托日间手术信息化管理进一步优化管理流程和服务流程，并通过调整医生绩效考核指标引导日间手术的病种结构调整。

2013年，全国成立日间手术合作联盟，并正式成为IAAS成员国。申康医院发展中心组织市级医院积极参与国内外同行交流并致力于推进日间手术工作的开展。2014年申康医院发展中心对市级医院开展日间手术工作情况进行了广泛走访调研，并与各市级医院相关负责人进行深入交流，探讨进一步规范和深化日间手术工作的优化策略。

2.2 上海市级医院日间手术开展现状

2014年，上海已有28家三级医院开展日间手术，开设日间手术床位600余张，年开展日间手术接近10万例[2]，其中16家医院采取集中化管理模式。除了部分市级医院因专科特点不适宜开展日间手术外，市级医院均已开展日间手术试点工作。医院数量和病例数总体规模在全国领先，但是日间手术的发展水平在医院间差异较大。大多数市级医院目前开展规模不大，开展例数居前的10家医院实施例数占全市的76.9%，仁济医院、上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院3家医院的日间手术病例合计占全市的30.44%。各医院之间在管理模式、病例数量、病种范围及质控规范、手术流程等存在差异，日间手术占择期手术的比重存在差距。

市级医院在前期工作中结合国外同行经验探索形成了具有医院特点的管理方式。如仁济医院采用集中式管理，医务处专人负责日间手术中心管理工作，并自行开发信息化系统进行床位和流程管理，对临床医生开展日间手术按照手术级别计算不同权重进行考核激励，积极调整日间手术的病种结构。上海市第一人民医院南、北两部分别采用集中式管理和分散式管理，将管理的规范性和专科的灵活性相结合，设置专职临床科主任负责日间手术中心的全面管理工作。

部分市级医院通过规范化、精细化的日间手术管理，已初步显示出日间手术对于提高医院效率、提高可及性、优化资源及调整病种结构、减轻疾病负担的效果的优势[2]。

3 当前日间手术发展中面临的问题

现场调查结果发现，日间手术模式已得到大部分医院管理者、临床医生和患者的认同[3]。同时，日间手术管理者提出了进一步推进日间手术工作面临的若干问题，如需进一步提高管理者、临床医生、患者对于日间手术的接受度和认可度；加强规范化建设，如规范日间手术病种范围，区分日间手术与门诊手术，规范简化病历及记录等相关医疗文书；加强对日间手术相关的资源投入，如医院硬件设施改造，解决相关卫技人员的不足，对医务人员的有效激励性措施，增强社区卫生的支持；改善日间手术中心的管理和流程，加强患者安全和质量管理，加强对患者的宣教及沟通等；完善医保支付方式等。

通过将上海与国际同行的系统比较，在某些方面存在明显差距。从政策环境方面，主要有医保支付方式对医院和患者的激励不足、社区康复体系不完善；从日间手术的开展情况，术式覆盖还不够广泛，日间手术占择期手术的比例不高；从服务内容方面，硬件设施、服务流程、信息沟通等还需加强和改进；从管理方面，对于服务过程和主观感受的评价开展较少，管理人员和麻醉医生、专科护士等专业人员存在不足。

4 思考及对策

从日间手术的优势、市级医院当前面临的发展要求以及医改趋势和国际趋势来看，市级医院发展日间手术存在较大空间[5]。市级医院日间手术管理的适宜模式是集中式管理与分散式管理相结合。要因地制宜采取适合的管理形式，积极倡导有条件的医院进行集中式管理。在推进日间手术规范化、精细化管理的过程中，要注意的重点问题包括：确定日间手术的适宜范围、加强专业人员配置与队伍建设、管理及优化流程、保障医疗安全、加强医患信息沟通、加强质量控制与评价[4]。

市级医院日间手术发展的促进因素包括医学技术的发展、日间手术理念的推广、医院的发展、医保支付方式改革、主管部门的考核和要求、医院负责人的重视和内部绩效考核要求等[5]。市级医院日间手术发展途径及管理抓手主要包括3方面：一是争取医院外部政策环境的支持，形成推动日间手术发展的持续动力；二是构建同行协作平台，开展交流协作和示范推广；三是引导医院完善内部管理，优化日间手术管理相关工作[4]。

[1] 高解春,杨佳泓,刘军,等.日间手术的内涵及适宜范围研究[J].中国医院,2015,19(4):3-6.

[2] 赵蓉,杨丽,张薇薇,等.上海市级医院日间手术发展现状评估[J].中国医院,2015,19(4):7-9.

[3] 杨丽,赵蓉,贾同英,等.上海市级医院日间手术相关者意向研究[J].中国医院,2015,19(4):10-12.

[4] 郭永瑾,赵蓉,杨丽,等.上海市级医院日间手术发展的优化策略研究[J].中国医院,2015,19(4):16-19.

[5] 贾同英,杨丽,郑培永,等.上海市级医院日间手术发展的影响因素研究[J].中国医院,2015,19(4):13-15.

The practice and thoughts of the ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals

/ CHEN Jianping，ZHAO Rong， YANG Li， ZHENG Peiyong， YANG Jiahong， DU Ning， LI Guohong， LIU Jun， JIA Tongying，ZHANG Weiwei// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：1-2

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospital

Based on the review of ambulatory surgery development in Shanghai Municipal hospitals, the current problems are as follows: deficient policy support, low coverage rate, the urgency of process and management improvement. The appropriate ambulatory surgery model for municipal hospital is the combining of central management and distributed controlling, and promoting standard and elaborate management is of great importance. Approaches of development and management methods mainly include striving for the policy support, constructing demonstrative peer collaboration platform, and strengthening ambulatory surgery management in hospitals.

2015-02-10］ （责任编辑 张晓辉）

上海申康医院发展中心管理研究项目（2013SKMR-04）

①上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

②上海国际医学中心，201318 上海市浦东新区康新公路4358号

③上海交通大学医学院，200025 上海市黄埔区重庆南路227号

④上海市第一人民医院，200080 上海市虹口区海宁路100 号

⑤上海交通大学医学院附属仁济医院，200127 上海市浦东新区东方路1630号

赵 蓉：上海申康医院发展中心研究员

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn