药占比及抗菌药物管理政策对某院药品使用的影响

■ 陈江飞徐 萍刘海容郑舟凯

药占比及抗菌药物管理政策对某院药品使用的影响

■ 陈江飞①徐 萍①刘海容①郑舟凯①

行政管理政策 药占比 抗菌药物管理

抗菌药物的过度使用和药费的不合理增长是当前社会的热点问题。行政部门通过药占比、抗菌药物等管理政策，限制和规范医院药品的使用，以期降低患者的医药费用，促进临床抗菌药物的合理使用。这些管理政策对规范医院合理用药（尤其是抗菌药物使用）有积极意义，但也存在局限性，有必要进一步优化。

Author's address：Ningbo the 1 st Hospital, No.59, Liuting Street, Ningbo, 315010, Zhejiang Province, PRC

随着医疗卫生体制改革的不断推进，医疗费用的日益增长成为社会关注焦点，而药品费用过高是导致其增长的重要因素。从全球范围看，药品收入占医疗卫生费用的比例一般在20%以下，但在中国该比例高达40%-50%。控制药品费用增长，降低药品收入比重，进而减轻患者经济负担，已成为卫生体制改革的重要议题。为了控制药品费用的不合理增长，促进临床合理用药，原卫生部印发的《医院管理评价指南（2008版）》将药品收入占医疗总收入比例（参考值≤45%）列入了三级综合医院评价指标，也是历年来卫生行政部门考核医疗机构的一个重要指标。

《浙江省医院等级评审标准（2010版）》也将药品收入占业务收入比例（以下简称“药占比”）、抗菌药物占药品消耗比例（以下简称“抗比”）等作为体现医院管理能力与效率的准入指标，要求三级医院药占比≤45%、抗比≤23%。2012年浙江省卫生厅会同省政府纠风办出台《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》，规定所有医院按季度向社会公示包括药占比、抗比等9项主要指标。通过对宁波市第一医院2008-2013年的相关数据进行对比分析，研究上述行政管理政策对医院药品使用的影响。

图1 2008-2013年宁波市第一医院收入结构变化情况

1 宁波市第一医院收入结构的变化趋势

2008-2013年，我院总收入呈逐年增长的趋势，与上年同期相比，除了2011年增幅为7.97%，其余年增幅均达10%以上，其中医疗收入的增长明显快于药品收入。值得关注的是，2011年是个转折年，药品收入比2010年略降了1.37%，首次出现负增长；而医疗收入增幅达19.77%，首次超过药品收入，详见图1。

2008-2013年，我院药占比、门诊（含急诊）和住院药占比情况见图2、图3。

2 宁波市第一医院抗菌药物使用的变化趋势

2008-2013年，我院抗比总体呈逐年走低态势，详见图4。2010年和2011年，由于《浙江省医院等级评审标准（2010版）》和抗菌药物专项整治活动的要求，我院采取相应的控制措施后，抗菌药物销售金额并未随医院业务量的增长而增加，反而比上年同期有所降低，抗比分别为22.17%和20.69%，降幅较大；2012年有所反弹，2013年继续较好控制效果并达6年最低。在此期间，门诊患者的抗菌药物使用率从超过27%降至2013年的20.23%，住院患者从69.78%降至50.53%（图5），均有较大降幅。

图2 2008-2013年宁波市第一医院药占比变化情况

图3 2008-2013年宁波市第一医院门诊（含急诊）和住院药占比变化情况

图4 2008-2013年宁波市第一医院抗比变化情况

图5 2008-2013年宁波市第一医院门诊和住院抗菌药物使用率变化情况

表1 2008-2013年宁波市第一医院门诊、住院出院患者平均医药费用（元）

3 讨论

3.1 药占比考核取得优异成绩也暴露出诸多弊端

药占比是目前评价医院综合管理的重要指标，行政管理部门将其纳入对医疗机构的考核，以优化医药费用结构，合理有效地将药品费用控制在一定范围内，降低百姓看病的经济负担，是缓解百姓看病贵的有效途径[1]。在相关行政管理政策影响下，我院通过优化药品使用结构、加强合理用药检查、实行药品使用动态监测与超常预警办法、制定差异化的临床科室药占比考核指标等措施，使得药占比逐年下降，在2011年医疗收入首次超过药品收入实现收入结构的转型。医院的业务收入不应单纯靠药品收入来支撑，而是应该通过医疗技术价值来体现，通过医务人员的医疗服务来增加，因此我院业务收入结构的转变符合当前收费结构调整、改变“以药养医”模式的新医改要求。

根据2008-2013年我院的药占比数据对比，无论门诊还是住院药占比均降了近15%，但同期的门诊平均处方额、人均门诊费用和出院人均费用并未降低反而有所增加（见表1），表明医院药占比的降低其实主要依赖于医疗收入增加来实现的。医疗收入的增加一方面是体现医疗服务、医疗水平提升所带来的医院良性发展改变，但不可否认，里面究竟存在多少属于过度检查或治疗，尚有待于进一步明确和加强管理。而解决看病贵的问题主要考虑降低医药费用支出，对于患者而言，是把更多的钱花在医疗服务上还是花在药品上，两者其实并无太大区别，不利于从根本上减轻患者的就医负担[2]。

在新医改背景下，宁波市市级公立医院综合改革医药服务价格调整从2013年12月28日起统一实施，主要包括药品零差率销售、医用高值耗材零差率销售和医疗技术服务价格调整，调整后医院的药占比进一步下降，促进破除医院“以药养医”的局面。在医院去除了原有的药品利润后，通过调整原长期处于低位的医疗技术服务价格来弥补这些损失，从而体现出医务人员应有的劳务价值，另一方面也将促进医院进一步提高医疗水平、服务品质，改善医疗环境，提升医院的竞争力和对患者的吸引力。但单纯依赖医院收费结构的调整，在政府补贴不到位的情况下，医院为确保药品收入减少后业务的正常运转，可能会产生过度检查或治疗的冲动，由此也会使药占比继续降低。因此，片面强调医院药占比已经漏出诸多弊端，甚至导致看病更难[3]。在此形势下，管理部门有必要重新审视对医院药占比的考核，优化医疗费用结构的科学管理，完善医疗机构的补偿机制，减少医院利益诱导需求，使公立医院真正回归公益本质，从而降低不必要的医疗费用，切实减轻患者负担。

3.2 抗菌药物不合理运用得到有效遏制

抗菌药物不合理应用表现在诸多方面，如无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。我国出台了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等系列政策文件，并在2011-2013年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，我院通过加强培训、科室考核、落实抗菌药物分级管理制度、加强抗菌药物合理用药检查等措施，2008-2013年的抗比呈不断降低态势（图4），无论是门诊还是住院患者的抗菌药物使用率均有大幅度下降，尤其在2011-2013年专项整治期间上述指标下降更加明显，显示出整治工作对于促进抗菌药物的合理使用所产生的积极意义。但在另一方面看到，经过2011年严格管理，我院抗菌药物使用的相关指标大幅下降，而之后的2012年因考核等管理措施稍有松懈即出现反弹，表明在目前阶段抗菌药物的使用指标即使有好转仍要常抓不懈，巩固抗菌药物专项整治的成果，因此抗菌药物合理使用管控是一项持续性且任重道远的系统工程。

根据2008-2013年我院门诊、住院抗菌药物销售金额，计算使用抗菌药物患者的人均抗菌药物费用（表2），以2008年、2009年为最高点，接下来几年有下降但变化不规律，住院患者的人均费用比门诊相对稳定。在此期间，我们将抗菌药物销售金额按口服和针剂细分发现，无论门诊还是住院，使用抗菌药物的患者口服抗菌药物费用在增长，尤其在2013年增幅较大且为最高点，而针剂费用却呈现下降走势。此结构变化符合世界卫生组织提倡“能口服就不注射”的用药原则，表明我院抗菌药物的合理使用水平正在提高。

表2 2008-2013年宁波市第一医院门诊、住院使用抗菌药物患者的人均抗菌药物费用（元）

图6 2008-2013年宁波市第一医院门诊输液比例的变化情况

那么，门诊使用抗菌药物患者的抗菌药物针剂费用减少，会给我院门诊的输液率带来怎样变化呢？我院门诊所有输液中，含抗菌药物的输液一直占60%以上，因此控制抗菌药物使用对于降低门诊输液比例也是大有裨益的。在2008-2013年，随着我院门诊抗菌药物使用率的大幅度降低，同时使用抗菌药物患者的抗菌药物针剂费用下降，体现了抗菌药物能不用就不用（严格按指征使用）、能口服不注射的合理用药原则，使得门诊含抗菌药物输液比例从最高的8.93%降至4.50%，门诊输液比例也同比减少（图6），这也是临床抗菌药物使用管理带来的另一积极影响。

任何一项与医院药品有关的行政管理政策均会影响到医院药品的使用，本文以我院药品使用的实际数据说明了药占比、抗菌药物管理政策对医院用药带来的变化，阐述了由此产生的相关利弊，虽仅一家医院数据但一定程度上反映了行政管理政策下医院药品使用现状。

目前，真正实现“医药分开”尚存诸多问题，需要一个循序渐进的过程[4]。浙江省医疗机构药品零差率销售已从最初的基层医院推广到了省级医院，国家基本药物制度也正积极推进，对于医院配备使用基本药物品种数及基本药物销售占药品总销售额的比例均有相应的考核指标，医保总额预付制的推行以及单病种收费模式的探索，都会对医院的药品使用产生深远影响，对此我们将进一步予以关注。

[1] 董国蕊,陈丽.医院药品费用占比的分析与调控[J].现代药物与临床,2012,27(6):602-605.

[2] 杜乐勋.革除医药补医,最终还是政府补医[N].医药经济报,2012-02-22(11).

[3] 杨学文,邱波.片面强调“药占比”让看病更难[J].中外医疗,2010(23):192.

[4] 康海燕.浅谈“医药分开”与“看病贵”的联系[J].中国卫生事业管理,2008,25(10):663-664.

Effect of administrative management policies on drug use in hospital

/ CHEN Jiangfei， XU Ping， LIU Hairong，ZHENG Zhoukai// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：60-62

administrative management policies, drug proportion to medical expense, antibiotics management

The overuse of drugs and the irrational increase of drug cost in hospital are currently hot social issues, especially the abuse of antibiotics, which will lead to serious consequences. In order to reduce the burden of patients, the administrative departments restrict the drug income of hospital by the management policies. These management policies affect drug use in hospital with promoting clinical rational drug use, especially the use of antibiotics, but the policy of drug proportion also has its own limitations for further optimization.

2014-09-20］ （责任编辑 鲍文琦）

①宁波市第一医院，315010 浙江省宁波市柳汀街59号

徐 萍：宁波市第一医院药学部主任、主任药师

E-mail：pxu2004@126.com