按病种定额结算付费方式在卫生体制改革中的作用

作者单位：264200威海市立医院



按病种定额结算付费方式在卫生体制改革中的作用

侯文金 马鲁燕 王新红 韩 杰 周广德

作者单位：264200威海市立医院

【摘要】目的 以按病种定额结算付费方式为例，研究定额结算付费方式在卫生体制改革中的作用。方法 通过不断完善按定额结算的各种配套措施及加强医疗质量管理，降低医疗费用的过快增长，突出公立医院公益性。结果 已将31种疾病纳入按病种定额结算范围，并取得了良好效果。结论 按病种定额结算付费方式是医改的重要组成部分之一，对卫生体制改革起到了积极的推动作用。

【关键词】按病种定额结算；降低医疗费用；医疗质量管理

按病种定额结算是指将疾病比较单一、临床路径相似、诊疗规范、费用集中的病种进行单独结算的付费方式。实行病种定额结算的主要目的是减轻人民群众的医疗负担，遏制医疗费用过快增长的势头，避免“因病致贫、因病返贫”现象的发生。随着社会的不断进步，医疗技术的高速发展，人口老龄化日益突出，以及民众对医疗需求的持续扩展，导致医疗费用的急剧增长，成为各国政府普遍面临的沉重负担，医疗费用控制成为世界性的难题。医疗费用的不断上涨，迫使医疗保险制度的支付方式处于持续改革中，按病种定额结算作为预付制是对传统支付方式的后付费制的重大改革，在很多发达国家都有实施。实践证明按病种定额结算付费方式在改革中起到了积极的推动作用。

山东省威海市自2011年在全省率先开展了按病种定额结算工作，目前已将31种重大疾病纳入按病种定额结算范围。以器官移植术后抗排斥用药为例，在未实行定额结算病种之前，该病种人均费用为12万元，实行定额结算病种之后，该病种人均费用为9.7万元，人均降幅达23.7%。威海市医保与各大医院共同携手，通过大胆的创新及对医保基金进行科学的精细化管理，将节省的医保基金，对患病职工实行“定额全免费”医疗，对参加居民医疗保险的城乡农民报销比例最高可达到80%。据统计威海市每年为器官移植术后抗排斥用药及门诊肾透析的患者减轻医疗负担达3 000多万元，为其它定额结算病种的患者减轻医疗负担3 570多万元，惠及重病患者2 000多人，按病种定额结算付费方式的成功运行，不仅有效减轻了患者的经济负担，促进了医疗机构主动加强内涵建设，提升了医疗机构的管理水平，更有利于医保基金科学合理的使用，形成了患者、医院、医保基金三方共赢的良好局面，也标志着威海市医疗保障水平又向前迈出了历史性的一步。

1　按病种定额结算付费方式在医改中的作用

1.1 按病种定额结算具有降低医疗费用的激励机制

由于医疗保险制度中存在着医、患、保三方关系，医保原来的付费方式存在让医患双方都有着“消费”的冲动，按项目付费的支付方式沦为费用上涨的加速器，如果按病种定额结算，对每例病种的治疗标准实行预先确定，价格由医疗保险管理机构对进入按病种定额结算范围的疾病，进行科学的数据测算并实行限额，也就是说医院低于定额标准而治好该病种就能获得结余；相反，如果实际治疗费用超过定额标准由医院承担亏损。按病种定额结算的支付方式本身具有这种利益机制，倒逼医院通过加强医疗费用管理、自我约束、减少不必要的检查、治疗、用药，缩短住院天数、提高效率、降低成本。威海市自实行按病种定额结算后，以威海市立医院为例大部分定额结算病种医疗费用下降达10%左右，平均住院天数缩短1.5天，每年节省医保基金1 000多万元 ，广受社会好评。

1.2 按病种定额结算能够校正医疗费用的扭曲增长

多年来，我国医改之所以不尽人意，其主要原因之一就是人们对自身健康期待越来越高，从而拉动医疗费用不断上涨，这与医保“低水平、广覆盖”的政策以及医保基金的管理形成了矛盾，因此让“看病难、看病贵”成为社会尖锐问题，导致“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生，进而加剧医患矛盾，成为影响社会安全与稳定的重要因素。2009年新医改《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出了有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的近期改革目标［1］。2011年5月人力资源与社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，就住院及门诊大病医疗费用的支付改革也指出：要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式，按病种定额结算可从单一病种起步，这种支付方式的改革首先在制度层面上矫正了被长期扭曲的医疗行为，在按病种定额结算的付费方式下，治疗成本超过了医保病种支付的最高标准，医疗服务机构自付亏损，可以有效抑制过度医疗消费的现象，避免大处方及各种重复检查，从而有效地控制医疗费用的不合理上涨。

1.3 按病种付费提升了医院的医疗服务水平和管理水平

按病种定额结算的付费方式必须建立在科学规范的临床路径基础上，医院必须进行相应的配套管理改革，全面实施精细化管理，科学制定各病种临床路径，以此来作为临床诊疗规范化管理方式，合理确定病种路径是按病种定额结算付费标准制定的重要依据。因为定额结算病种的质量控制是标准化的规范管理方法，以同一病种作为质量评价单位，对疾病诊疗过程中的诊疗依据、入院指征及疗效等主要环节进行控制，并对其指标进行标准化处理，从而在具体环节对疾病诊治进行直接质量控制，发现问题及时纠偏。医院按照病种定额结算进行质量管理，不仅有助于提高医疗质量管理水平，而且能够相对准确地进行质量评价，进而完善医院分级管理制度。可以说按病种定额结算付费方式是构成医院医疗质量监控体系的重要组成部分。

2　按病种定额结算的付费方式在医改中存在的问题

任何付费方式都有两面性，完善的医疗付费制度必须是激励与约束的平衡。目前威海市按病种定额结算付费方式的改革，在医改中发挥其积极推动作用的同时，也存在着难以回避的局限。

2.1 按病种定额结算的付费方式比较单一

对于既患有定额结算病种范围内的疾病，同时又合并其它疾病的患者，住院时间与治疗费用远远超过定额标准，如不按定额结算易发生医患纠纷（因威海市定额结算病种对职工医保患者实行全免费）如肠癌合并阑尾炎，作为医疗机构会将两种疾病通过一次性手术切除，避免二次手术给患者带来痛苦和经济负担，而阑尾炎又不在病种定额结算范围，如按定额结算医院将超定额3000元左右，如不按定额结算，患者则认为患有肠癌应纳入定额结算，因此易导致医患纠纷发生［2］。

2.2 按病种定额结算的付费方式难以应对复杂的病情需求

为便于管理，定额结算病种付费遵循同一标准，没有男女老幼的区别，也没有病情轻重缓急的倾斜，更没有诊治方式方法的差异。只要纳入定额结算病种范围，只能按照单一标准支付费用，即便是诊断相同的疾病，由于患者病情、诊疗方法手段及管理水平等多方面存在广泛差异，导致医疗效果、医疗费用会有明显区别。例如肺癌手术的治疗由于患病的部位不同，手术的方式也大不同，有些患者双肺均长有肿瘤，而付费标准是相同的；还有部分定额结算病种存在手术并发症，治疗方法更是有着巨大差异。

2.3 按病种定额结算的付费方式政策配套改革不到位，制约了改革实效

按病种定额付费尽管是一种新的医疗保险付费方式的改革，却不仅仅体现在单一的付费环节，其实施的前提是准入条件相对较高，尤其对管理机制和管理水平提出了更高的要求。威海市按病种定额结算住院的患者现状是：所有前期应作的多项医疗检查项目一般都在住院后进行，由于我国目前基层医疗服务体系不完备，医疗诊断技术水平不高，大部分基层医院无医疗诊断设备，导致各种检查不能在基层医院完成，术前的多项检查项目不仅增加了医疗费用，还增加了平均住院天数，因此增加了定额结算病种的负担，导致医院超定额严重。

3　完善按病种定额结算付费方式改革的建议

3.1 完善单病种运行机制，提升其实际运行效率

医保付费方式改革关系到制度能否良性运行，因此，完善单病种运行机制，提升其实际运行效率，需要在宏观层面进行系统性、规范性利益调整，建立医、患、保三方的均衡机制。

任何一种付费方式都不是完美的，虽然按病种定额付费是现行支付方式当中最先进的方式，但是其本身存在局限性，并且只能简约无法复杂，而疾病本身千变万化。从管理效率方面考虑，难以兼顾到其他方面，所以按病种定额结算加按诊断相关组分类付费更为科学，与按病种定额结算条件相比较，DRGS的包容性更大，按诊断相关分组付费是在DRGs分组的基础上，根据患者年龄、疾病诊断、并发症并发症、治疗方式、疾病严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法［3］，按诊断相关组分类付费更为客观、规范，也是按病种定额结算深化改革的必然趋势。如病种确诊后可以在病种内按疾病的危害程度进行分级。不同等级有不同的付费标准，使病种与疾病的严重程度相符，同时又达到付费标准的科学性、可比性。

3.2 科学测算付费标准，建立动态定额调整机制

限制医疗费用过渡上涨是按病种定额付费方式实施的直接目标，但不是唯一目标，切合实际标准选择测算方法及借鉴DRGS经验对现有标准进行适度的前瞻性调整并预留一定的制度弹性空间，建立动态定额调整机制，形成具有中国特色的按病种定额付费的测算标准［4］。威海市现行制定的付费标准是按照单个疾病病种制定的，如脑动脉瘤经确诊后，可根据动脉瘤的数量适时对付费标准进行合理调整，现行制定的付费标准是按照单个动脉瘤付费标准执行，而在患有脑动脉瘤的患者当中，有5%的患者会同时患有2~3个脑动脉瘤，为完善定额调整机制，应对患者所发生的合理的医疗费用进行审核，并以单个动脉瘤的付费标准为依据，2个动脉瘤付费标准是在1个动脉瘤的基础上提高50%，3个动脉瘤付费标准是在2个动脉瘤基础上提高40%，采用这种递增方式来调整脑动脉瘤的付费标准。

4　不断完善定额结算病种的管理制度，充分发挥医疗保险的制约作用

（1）建立健全定额结算病种的各种管理制度，如定额结算病种费用管理制度及定额结算病种准入制度等。

（2）充分利用先进的信息技术手段，随时掌握定额结算病种的费用变化情况，对定额结算病种实行全程监控。

（3）负责对医疗机构拟要开展的定额结算病种服务项目进行科学测算。成立医保专家组，随时抽查医疗机构定额结算病种执行的情况，督促医疗机构按规定的范围实施定额结算病种服务。

（4）积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药械提供方的谈判机制，充分发挥医疗保险对医疗服务项目及药品使用的制约作用，通过与药品、器械提供方的谈判，合理确定药品、医疗服务和医用材料的支付标准，特别是对于一些价格昂贵的药品、高值耗材，研究制定出相关的政策及谈判准入制度。

加强对药品及各种器械、高值耗材的成本价调查，并制定核算制度，也可以联合物价主管部门对成本价进行调查，或委托专业的会计师事务所对制药企业及器械、高值耗材的生产企业进行审计，从源头上避免药品、高值耗材的虚高定价。

参考文献

［1］ 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［EB/ OL］.中央政府门户网站：www.gov.cn/jrzg/1278721.htm2009-4-6.

［2］ 马学敏.医保工作中如何化解医患矛盾的分析［J］.中国卫生标准管理，2014（23）：181-182.

［3］ 朱士俊，鲍玉荣.医疗费用支付方式改革-DRGs简介［J］.中华医院管理杂志，2006，22（10）：664-665.

［4］ 魏万宏.国外DRGs付费制度对我国疾病付费模式的启示［J］.医学与哲学，2012，33（11A）：45-47.

Effect of Disease-based Quota Payment in the Health System Reform

HOU Wenjin MA Luyan WANG Xinhong HAN Jie ZHOU Guangde Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China

【Abstract】

Objective The role of mechanism innovation in medical service payment method reform， taking cost accounting of disease in scientific way as an example. Methods As a new service mode， the third party bargaining， full cost accounting， based on the workload have an important role to play in cost accounting of disease， prominent public hospitals public welfare.Results This method obtains a good result through cost accounting of 31 kinds of diseases in hospitalization.Conclusion Medical service pay reform is essentially instruments of management reforms. But more efficient and sustainable service will rely on further reform.

【Key words】DRGs fixed settlement，Reduce medical costs，Medical Quality Management

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.006

【文章编号】1674-9316（2015）26-0008-02

【文献标识码】A

【中图分类号】R197

基金项目：山东省卫计委2015年医药卫生体制改革研究课题（YG201508）