三级查房评估方式改进实践

■ 张家敏厉玲玲季敬伟陈良仓赵 婵

三级查房评估方式改进实践

■ 张家敏①厉玲玲②季敬伟②陈良仓②赵 婵②

三级查房 评估方式 院长查房

通过分析总结既往院长业务查房中对三级查房环节的评估方式存在的局限性，探讨并制定合理、科学、统一的量化评估方法及标准，改进疑难危重病例科主任查房行为质量评估及病程记录质量评估方式，使三级查房的纪律性及严肃性更强，使各级医护人员对自己的角色和承担的义务更明确，并为院长业务查房提供合理、科学、统一的量化评估方法及可查询的评估结果，获得客观、全面的信息，为查房质量的提高提供有力指导依据，进一步深化院长业务查房的内涵，提高医疗质量。

Author’s address：Department of Director Office, Jinhua Central Hospital, No.351, Mingyue Street, Jinhua, 321000, Zhejiang Province, 321000，PRC

业务院长查房的过程是了解全院各科室业务工作、质量管理的过程，是检查核心医疗制度执行与落实的过程，也是全面进行医疗质量和医疗安全控制的过程。三级医师查房是院长查房的重要环节，做好三级查房能有效提升医疗环节质量[1]。这种具有前馈质控、环节质控的查房模式，强化和完善了院长查房在医疗质量控制中的作用，是全面、及时了解临床科室患者管理工作、落实三级医师负责制度、全面控制医疗质量、培养和考核下级医护人员、进行病历环节质控和医疗安全监控的有效方法[2]。但在实践中，三级查房的考核评估方式普遍存在一些不足，因此有必要分析其缺陷，制定相应对策，完善三级查房的考评体系，以深化院长查房的内涵质量。

1 目前三级医师查房常见方法及考核存在的缺陷

1.1 查房方法

三级医师查房作为院长医疗查房的重点检查内容之一，其考核对象为住院医师、主治医师、正、副主任医师或科主任，考核病例由科室自选，先由住院医师在床边报告病历并检查其临床体检基本功, 再由主治医师补充意见，并提出查房目的及待解决的问题，最后由正、副主任医师或科主任总结、审查诊断和治疗计划，进行必要的教学工作，帮助下级医师解决在诊疗工作中未能解决的问题，抽查医嘱和护理执行情况以及介绍该疾病国内外最新进展等内容。随后由内外科大主任对三级医师查房质量进行评价，指出应改正的地方，最后由业务院长发表总体评价意见。

1.2 常见的考核缺陷

1.2.1 查房行为质量考核存在的缺陷。（1）由各科室自选查房病例的方式，导致科室间的病例特点不同；（2）事先已知晓查房病例，“开卷考”的方式使被查科室为应付检查而赶工做准备，造成查房时发现不了问题或问题被掩盖[3]，不能完全真实地体现其医疗质量、学术水平及管理水平；（3）由于缺少细化、量化的考核内容，导致各级医师对自己的角色和承担的作用不够明确：住院医师采集病史、体格检查不认真规范，经常遗漏重要病史和体征，上级医师知识面不宽，把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，科主任活动较多，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致查房形式敷衍了事[4]。还有部分医院未将护士与三级查房的配合度纳入评估内容，护士未参与查房，导致医护间缺乏沟通与交流，执行医嘱的过程繁琐[5]；（4）考评者只注重查房形式，对查房内容、内涵水平缺乏系统的评价体系[5]，评价过程没有统一的衡量标准, 评估结果只是主观描述, 缺乏有力的数据支持，使科室之间的可比性缺少客观、科学的依据。

1.2.2 病历记录质量考核存在的缺陷。查房结束后，考评者对三级查房的记录质量缺少监督，缺少规范统一的评估标准，因而导致部分科室的记录不及时不规范，记录遗漏、失真，内容简单、雷同，没有反映出上级医师查房的指导建议。据2013年第四军医大学西京医院746份终末病历上级医师查房记录检查结果显示：上级医师查房记录时间不按

时占0.4%，查房医师姓名和专业技术职务记录不全占2.4%，对患者病史、症状、体征的补充记录不完整占3.9%，对诊断及鉴别诊断缺乏分析占10.2%，记录中套话较多，无实质性指导意义占20.9%[6]。

2 三级查房考评方式的改进措施

2.1 抽查方式及抽查对象

三级查房病例由科室自选改为现场抽选，以保证查房结果的真实性；抽查对象为疑难危重病人，包括：住院5天内主要诊断未能明确者，主要症状或体征难以控制、疗效不确切者，入院后发生严重并发症或需要评估调整治疗方案者，四类手术后病情未稳定者。疑难危重病人是科室医疗工作的重点对象，疑难危重病人管理是医院质量管理的重要组成部分,最能体现各级医务人员的临床技术水平，因此，现场抽选疑难危重病人进行三级查房，更能真实地反映科室管理、医疗技术和服务水平[7]。

2.2 制定查房行为质量评估及病程记录质量评估标准

根据三级甲等医院医疗质量指标要求，结合国内大医院先进管理经验，制定疑难危重病例科主任查房行为质量评估及病程记录质量评估标准，将查房的每一个环节标准化、量化，将此标准以文件形式下发临床科室, 按此标准进行查房及考评。

2.2.1 疑难危重病例科主任查房行为质量评估内容及考评标准。（1）查房标准三备（10分）。备病例：所选病例是本专科疑难复杂（需明确诊断治疗）或危重病例（需评价调整治疗方案），或有医疗纠纷隐患的病例；备资料：病历、检查检验报告准备齐全；备器材：查体器械准备齐全。（2）病情报告三报（30分）。住院医师病史报告：报告患者基本情况病史全面清楚、思路清晰，并主动报告诊治中的疑难问题；住院医师查体报告：住院医师进行查体，并报告查体内容、重要体征，考核其基本技能；主治医师综合报告：能对病史、体征、检查综合分析，归纳诊断论据，进行鉴别诊断，对疑难问题初步分析，通过查房反映其承上启下能力。（3）科主任问诊三问（15分）。问病史：耐心、全面、细致；问疑点：能对下级所提疑问，进行针对性问诊；问感受：询问患者对入院后诊疗、护理的就医感受。（4）科主任查体三重视（15分）。重视全面查体：顺序正确、手法正确、要点齐全；重视专科查体：有针对性，能查出重要体征；重视患者保护：注意人文关怀、保护患者隐私。（5）病例讨论三讲（15分）。讲病情：科主任分析病因清楚，对病史、体征、检查检验报告综合分析，点评前期三级诊疗工作质量中的问题、病历质量，指出病程记录不足；讲疑难：科主任能分析2个以上鉴别诊断，能解答下级疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗护理注意事项；讲知识：科主任能结合病例拓展相关知识和新进展。（6）查房环境三对（15分）。出入病房顺序对：按照科主任、主诊医师、主管医师、经治医师、护士长、责任护士、其他人员顺次进出；查房人员站位对：科主任站在患者右侧，住院医师站在科主任对面，其他医师站在住院医师左侧，主治医师站在科主任右侧，护士长站在床尾，其他人员以扇形站在床尾护士长两侧或后方；防护要求要做对：病房整洁安静，无闲杂人员、手机呼机处于静音状态，每查一患者洗手消毒（必要时戴口罩、穿鞋套、换隔离衣）。

2.2.2 三级查房病程记录质量评估内容及考评标准。在院长查房第二天对查房病程记录进行“回头看”，对病程记录的及时性、真实性、规范性进行量化评估。（1）形式要求三准(30分)。时间记录准：查房时间记录到日和时，格式为××月××日××时；人员记录准：有参加查房主要人员的姓名和职务记录；审核签名准：有住院医师和科主任手写签名。（2）分析记录三清（70分）。病情分析清：能全面反映科主任对病情综合分析的思路和依据，条理浅析；鉴别诊断清：对诊断不明的疑难复杂病例，有2个以上鉴别诊断分析记录；对诊断明确需要优化治疗方案的危重患者，有对2个以上治疗方案的评估分析；诊治意见清：对科主任诊断治疗意见及依据，记录准确、条理清晰、无遗漏。

3 新的三级查房考评方式对医疗质量的影响

3.1 使院长查房纪律性及严肃性更强

临时抽选病例的考评方式可保证查房结果的真实性，避免查房流于形式，能切实反映科室的医疗质量和管理水平，并迫使临床各级医生拿出更多的时间和精力对自己所管辖的病人深入了解病情、进行病情分析和资料查阅等，及时提出诊疗意见，加强了责任心，使三级查房的纪律性及严肃性更强，极大促进了科室的规范化管理。通过三级医师查房的“备”、“报”、“问”等环节，在学习及工作质量方面都形成了严谨的工作氛围，从根本上确保了医疗安全，并正确引导了下级医师在临床上的思维方式[8]。

3.2 对各级医护人员赋予指标、各司其职

细化的考核标准使各级医生对自己的角色和承担的义务更明确，做到各司其职、各尽其能。能使住院医师将所学的医学基础知识充分应用到临床，有效拓宽住院医师的知识面、强化其基本技能操作水平，锻炼其思考问题、提出问题的能力；能使主治医师对病人目前的诊治情况更清晰明了，能及时发现下级医师遗漏的症状、体征，并对下级医师进行病情分析与梳理、基本操作技能等多方位的传帮带，更好地发挥承上启下的作用；能使主任医师更

全面地检查、了解科室各级人员的工作责任心、技术水平，发现医疗、护理管理中的缺陷，及时提出改进措施、防范医疗差错，并对疑难危重病人的诊治过程中遇到的问题及时进行指导与解决；能使护士更注重与医师查房的配合，及时准确地执行医嘱，从细节做到让患者满意。

3.3 促使临床医生对病程的记录更及时规范

院长查房结束第二天对查房病程记录质量进行“回头看”，能促使临床医生对病程的记录更及时，细化、量化的考核标准使记录内容更规范、详实，避免内容的遗漏、失真和简单雷同，并以此为契机，持续改进，养成良好的病程记录习惯，使病案书写逐步规范，提高环节质量，消除安全隐患。

3.4 使院长业务查房获得信息的途径更合理科学，内容更客观全面

改进后的评估体系能为院长业务查房提供合理、科学、统一的量化评估方法，获得更客观、更全面的信息，其评价过程由主观描述深化为客观指标，为科室之间的比较提供科学的数据支持以及可查询的、公正的评估结果，为深化院长查房内涵、提高医疗质量提供有力指导依据。

三级医师查房制度是提高临床诊断准确率、治愈率的重要途径，也是加强医疗服务质量建设的基础环节，三级医师队伍的整体医疗水平直接影响医院的生存与发展，因此，应把三级查房制度作为院长业务查房的核心内容，并加大管理力度，力戒形式主义，从住院医师到分管院领导逐级负责、层层把关，同时，在此过程中边实践探索、边修正完善，强调标准化管理，强化质量评估和技术质量标准，规范临床医师查房行为，明确各自职责，提高病历质量，使其向规范化、科学化、系统化的方向发展，以进一步深化院长查房内涵质量，在医疗质量控制与提升中取得更好的效果。

[1] 鲁峻,吴健,陈民,等,坚持业务院长查房制度 强化临床科室质量管理[J].医学信息,2012,25(10):33-34.

[2] 赵宁志,王敏产,宁兰文,等.业务院长医疗大查房在医院管理中的作用[J].东南国防医药,2012,14(3):271-272.

[3] 冯仁健,施圣辉,李旭茹,等.浅谈我院院长查房新模式的体会[J].医学信息,2014,27(8):35.

[4] 丁来艳.三级医师查房制度落实情况分析[J].中国社区医师,2010,12(36):246.

[5] 杨林,汤红林,刘勇,等.三级医师查房制度的现状、成因及对策分析[J].医学信息,2014,27(3):43-44.

[6] 赵薇,樊小明,甄海宁.746份终末病案上级医师查房记录的质量分析[J].中国病案,2013,14(7):14-15.

[7] 吴沃栋.量化质评指标在主任查房质量监控中的应用[J].中华医院管理杂志,2000,20(10):39-41.

[8] 唐永忠.我院实施三级医师查房考核的探索与实践[J].中华现代医院管理杂志,2006,3(4):212-213.

黄锦坤：广州医科大学附属第一医院副院长，510120 广州市沿江路151号

Practice on the promotion of assessment methods of three tier ward round system

/ ZHANG Jiamin, LI Lingling, JI Jingwei, CHEN Liangcang, ZHAO Chan// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：66-68

three tiers ward round, assessment method, director ward round

Through analyzing and summarizing the assessment method limitations of previous directors’ ward rounds to the links of threetiers ward round, this paper explores and develops the rational, scientific and unified quantitative assessment methods and standards to improve the quality assessment of department head’ ward round behavior for critically ill patients and the assessment method of progress note quality. In this way, the discipline and seriousness of three-level ward round will be enhanced, doctors at all levels will be more clear about their roles and obligations, and the directors’ rounds will be provided rational, scientific and unified quantitative assessment methods and searchable evaluation results to obtain an objective and comprehensive information, so as to provide a strong guidance basis for improving the round quality, to deep the connotation of directors’ rounds, and enhance the quality of medical care.

2014-12-03](责任编辑 张晓辉)

①金华市中心医院院长办公室，321000 浙江省金华市明月街351号

②金华市中心医院医务科，321000 浙江省金华市明月街351号

张家敏：金华市中心医院业务副院长，主任医师

E-mail：1654539787@qq.com