国外社会资本办医经验的借鉴与启示

■ 李 丽王玲玲路 明刘 宇郭 遐高树宽王 俊

国外社会资本办医经验的借鉴与启示

■ 李 丽①王玲玲②路 明③刘 宇④郭 遐⑤高树宽⑥王 俊⑦

社会资本办医 国外经验 民营医院

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，鼓励和引导社会资本办医，形成多元化办医格局已成为新的发展趋势，有必要学习和借鉴国外好的社会资本办医经验。从税收政策、医疗保险、人力资本管理等方面介绍了美国、德国、日本等国家的社会资本办医情况，为我国社会资本办医提供借鉴。

Author’s address：Plastic Surgery Hospital of CAMS&PUMC, No.33, Badachu Road, Shijingshan District, Beijing, 100144, PRC

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，鼓励和引导社会资本办医，形成多元化办医格局已成为新的发展趋势，有必要学习和借鉴国外社会资本办医经验。课题组对美国、德国、日本等国家的社会资本办医情况进行了分析研究，以期为我国社会资本办医提供借鉴。

1 政策环境

1.1 美国

20世纪70年代末，股份制医院成为美国医院所有制形式的主流[1]。私立医院作为美国医疗服务体系的主力军，承担了大部分医疗服务的提供。政府也对私立医院给予了一定的支持：（1）经费支持。（2）税收减免。非营利性医院成功注册后即可到联邦税务局申请免税资格，但前提条件是需承担公益性社区服务，如果评估不合格，非营利性医院将会面临取消税收优惠的指控；营利性医院除免征地方政府开征的销售税外，涉及联邦、州、地方三级政府开征的其它税种一般都得缴纳[2]，但不需承担社区责任，也不需要政府评估。（3）医保定点。

1.2 德国

目前，德国已经形成完善的政府与市场结合型医疗管制模式。该模式的特点之一即是一方面适当鼓励私立医院的发展，一方面对其进行一定程度的管制，采取灵活的管理政策。

德国对私立医院的支持主要体现在3个方面：（1）补偿机制。在德国，无论是公立医院还是私立医院，只要被列入州政府的医院发展规划中，均有资格接受财政补助和签订社会健康保险合同。医院的投入成本由州政府财政负责解决，运营成本则由疾病基金会负责补偿。（2）税收减免。非营利性医院只要按照要求把盈余投入到医院的运营上，就不用缴纳消费税；营利性医院则和商业公司一样照章纳税。（3）资源共享。德国的医生和医院之间没有行政隶属关系，医生在各个州都可注册，只要注册合法，就能同时在本州的不同医疗机构里进行服务，公私医疗机构实现人才资源共享；地区间医院均实行大型诊断仪器集中配置，多家诊所也可共享一个检验室和辅助检查设备，实现了设备资源共享。

德国政府对社会资本的市场准入、医院与医疗保险机构之间的价格合约、结算方式和费用支付机制有着规范而严格的限制，但不直接提供医疗服务，也不对医疗服务进行直接定价。政府以良好的激励约束机制和法律制度为基础对医疗市场进行间接管制，规范医、患、保三者之间的利益关系，使社会资本的进入既能提高社会的医疗服务能力，减轻政府的负担，又能维持稳定的市场交易秩序，确保医疗服务体系的健康有效运行。

1.3 日本

日本在医疗方面的基本法是《医疗法》，该法对医疗机构分类管理，医疗资源的合理配置发挥了极其重要的作用。日本《医疗法》八章共70多条，从通则、设立、管理、医疗法人债、合并与解散、监督等六个方面做了规定。

日本50张病床以下的小型医院中，私立医院大约占90%。自2004年

实行转制后，日本的医院在人事和运营管理上享有更多的自主权，而政府不再负责改善医院的经济状况。从日本的经验来看，政府在医疗服务提供中的职责，一方面是制定适宜政策，吸引各类资源，保障医疗服务的供给；另一方面，加大对医疗服务提供者的监管，保证医疗服务的质量，而不是讨论如何举办医院。

2 税收政策

2.1 美国

美国国税局为国内的营利性和非营利性医疗机构提供了大量的税收优惠政策，法律规定，所有的医疗服务机构、医疗服务公司、医院服务组织以及从商的相关卫生保健机构，必须服从商业税和职业税的税收征管规定，并且在构成其总收入来源的服务和商业活动上，必须被征税。总收入包括总贡献额、费用、保险费以及其他会计收入。《2012年美国纳税人减免法案》对营利性医院的税收制度做出若干规定：一是对符合条件的股息的税收优惠；二是对资本利得的税收减免。非营利性医疗机构享受特殊的税收优惠政策，具有政府承认的免税资格。社会资本举办的非营利性医疗机构可享受与公立医疗机构同样的税收优惠政策。

2.2 德国

德国的税收结构是以社会保险税、增值税和所得税为主体税种，以社会保险税为主。2001年起，股份公司和有限公司只须为其盈利支付25%的税收，但是改革后的25%的企业所得税将成为不能返还的确定税收。改革后股份公司整个税收负担将减至38.6%。在德国，医疗活动免交增值税。

3 医疗保险

3.1 美国

美国的医疗保险主要由社会医疗保险、私营医疗保险、管理式医疗保险组成。社会医疗保险由联邦政府和州、地方政府所举办，主要是帮助弱势人群(老人、穷人等)的强制性的医疗保险计划。私营医疗保险分为商业医疗保险和非营利性医疗保险。管理式医疗保险是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。（1）非营利医院部分公共卫生内容的执行，不依托医疗保险。（2）政府直接支付给医疗机构营利机构补助，不直接划拨给医疗保险受益人。（3）医疗保险的报销情况并无较大差异。美国的医疗保险，主要由“住院保险”和“辅助性医疗保险”组成，基于个人负责的原则，前者除交定额的月费（1992年为192美元）外，住院还需本人负担高额费用。（4）非营利性医疗机构执行医疗保险。目前美国的家庭医生，每个人日常负责1000—2000位病人，从1969年建立全科医生机构后，80%—90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%—15%需要转介。医疗费用主要有两方面支付，保险公司支付保险合同中所规定的医药费用比例，剩余部分由公民支付。

3.2 德国

德国卫生保障体制以法定健康保险( statutory health insurance，SHI)为基础，其特点是法定医疗保险的税款配置制度和私人医疗保险的资本抵补制度平行存在。社会上相同的组织结成保险集团，征收保险金，并提供相应的医疗服务。国家只负责制定保险制度框架，而各项保险制度则由保险集团去运作。在这种社会保障方式下，保险集团根据实际发生的医疗服务的多少，向医疗机构支付报酬。

4 人力资本管理

4.1 美国

美国大部分医生都选择私人开业。私人开业医生主要以营利为主，流动性较大，在个人诊所独立进行诊断。在门诊，医生的收入由病人参保的保险公司支付。采用聘用关系的医生主要集中在一部分医学院附属医院和大型连锁医院集团。被聘用的医生一般只能在一家医院服务，相互之间签订合同，其内容包括工资、工作时间、责任范围、福利等。私人医生与聘用医生的关系是：聘用关系的最大长处是医生收入稳定；但最大的短处是收入仅是私人开业医生的1/3或1/2。

4.2 日本

日本《医疗法》规定，医疗法人经营的医疗机构要承担从医人员的教育、建立医疗和牙科研究机构以及与其他保健事物相关的任务。社团设立的医疗法人最高决议机关是职工总会，负责重大事项表决；理事会是执行机关，负责日常管理；监事则监查法人的财产状况、理事负责业务的执行情况；监事不能兼任理事或者法人。财团设立的医院法人设立了执行机关的理事会和作为咨询机关的评议委员会，理事会自身行使相当于社团职工总会的职能。

各国的医疗服务总量都在增长，公立医院、民营非营利性医院、营利性医院共同构成一国或地区的医疗服务提供体系。在美国，社会举办非公立医疗机构床位数占到总床位数的80%左右；在社会医疗保障体系的德国，社会资本举办的医疗机构占了医疗机构总数的近50%；日本的公立医疗机构的床位数只占整个医疗机构床位数的30%左右。从德国的经验来看，通过创立医疗法人制度，明确医疗法人的权利、义务和运行规则，创造良好的社会资本举办医疗机构环境，能有力地促进社会办医事业的发展。因此对医疗法人制度的研究对促进社会资本举办医疗机构而言，具有重要的学术和应用价值。另外，美国、日本和西班牙巴塞罗那地区私立医院的发展与私人医疗保险的普及密不可分。我国在鼓励发展非公立医院的同时，应当对私人医疗保险的作用予以相应的重视。

[1] 李曙光,尹爱田,刘永超,等.美国医院的外部融资及其途径[J].卫生经济研究,2005(4):37-38.

[2] 张拓红,阮云洲,冯文,等.其他国家和地区医院的税收政策研究[J].中国医院,2004,8(5):18-21.

Experiences and reference on private capital invest in medical institute in other countries

/ LI Li, WANG Lingling, LU Ming, LIU Yu, GUO Xia, GAO Shukuan, WANG Jun// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：6-7

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With the deepening of new healthcare reform, it is the trends to encourage private capital invest in medical institute and shape a diversity ownership of medical institute. It is necessary referring experiences of private capital investing medical institute from other countries. The experiences of private capital invest in medical institute from America, Germany and Japan in aspects of tax policies, medical insurance and human resources management are discussed to give some reference.

2015-03-11](责任编辑 鲍文琦)

①中国医学科学院整形外科医院，100144 北京市石景山区八大处路33号

②中国医院协会，100013 北京市朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101室

③北京市卫生计生委，100053 北京市西城区枣林前街70号

④北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园1号

⑤北京医学会，100005 北京市东城区东单三条甲7号

⑥中国医院协会医疗法制专业委员会，100034 北京市西城区富国街2号富国商务会所3层1301

⑦中央财经大学公共卫生经济与管理研究所，100081 北京市海淀区学院南路39号

王 俊：中央财经大学公共卫生经济与管理研究所所长、教授

E-mail：Wjking1888@gmail.com