影响我国营利与非营利性医院发展的政策问题分析

■ 赵 淳陈 方赵 婧陈 伟葛树森刘 宇杜克琳

影响我国营利与非营利性医院发展的政策问题分析

■ 赵 淳①陈 方②赵 婧③陈 伟④葛树森⑤刘 宇⑥杜克琳⑦

民营医院 政策研究 卫生资源

指出了影响我国营利性与非营利性医院发展的相关政策问题：一是医院分类管理政策不协调，包括现行医院法人制度与现实发展不协调，非营利性医院的政策不对等，政府对医院设立规划不完善；二是现有政策不完善、不落实，包括人事制度成为社会办医的瓶颈，民营医院享受医保报销政策的落实受到限制，国家税收政策对社会办医的限制，国家土地使用政策对社会办医的限制，对民营非营利和营利性医院监管不到位。

Author’s address：Non-government Medical Institute Association, A Building, Chengming Building, No.2, Xizhimennan Street, Xicheng District, Beijing, 100035, PRC

1 医院分类管理政策不协调

1.1 现行医院法人制度与现实发展不协调

当前，人们习惯将政府举办的医院称为“公立医院”，公立医院是指国家为社会公益目的，由政府、国有高等院校或者其他事业单位利用国有资产举办的各类医院。即由国家出资或入股的医疗机构，过去常被称为国有医院。[1]国有企业办的医院算不算公立医院，没有标准，按现行分类，政府举办、国有企业、大学举办医院都是非营利性医疗机构，其法人类型为全民所有制事业单位法人。

目前，我国通常根据医院举办的性质不同，还将医院分为各地政府办医院、厂矿企业医院、部委医院、大学医院、社团医院、民营医院、部队医院等。公立的非营利医院都是事业单位法人；民营非营利医院在民政部注册，是民办非企业，不属于事业单位法人；营利性的医疗机构需要在工商登记注册，称为公司法人。同是医院性质，由于缺乏医院法人制度体系，所以称谓不同，不能按照统一的医院法人结构进行管理。公立医院是事业单位法人，但实际上也并不能实行真正的独立法人管理制度。

在卫生统计过程中，对于医院还有如下几种分类方式：按经济类型分为国有、集体、联营、私营和其他；按主办单位分为政府办、大学办、部委办、社会办和私人办（政府办包括卫生行政和其他行政部门办的卫生机构，社会办包括企业、事业单位、社会团体和其他社会组织办的卫生机构）。上述登记和统计信息反映，我国的医疗法人类型与医院的主办单位、经营性质、所有制形式都有关系，但都不是一一对应。

1.2 公立和民营非营利性医院的政策不对等

2000年颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出“建立新的医疗机构分类管理制度”，并重点提出分类管理制度的内容是“国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。然而关于财政补偿机制，政府对不同类型的医院区别对待。《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》规定：对营利性医院完全不给予财政补助；对政府举办的非营利性医疗机构由同级政府给予合理补助，但补助的原则和标准并未说明；其他非营利性医疗机构不享受政府补助。政府实际上按三类管理来制定政策：公立非营利性医院、民营非营利性医院和营利性医院。

根据现行我国医院两类分类管理、三种政策，导致公立医院和民营非营利医院的政策不对等，两类医院不在一个起跑线上，因此，民营非营利性医院的经营困难，影响了社会办医

和民营非营利性医院的发展。为了更好地鼓励社会资本办医，公立非营利性医院与民营非营利性医院的性质、功能以及相应配套政策应当一致。

1.3 政府对医院设立规划不完善

卫生资源的合理优化配置，与政府医疗卫生产品的有效供给和卫生政策的有力支持密不可分。区域卫生规划决定着一个时期内本区域卫生事业发展的方向和布局。但许多地方对社会办医纳入区域卫生规划上与公立医疗机构持不同标准，有的只是要求社会办非营利性医疗机构的医疗卫生资源，要纳入区域卫生规划范围，而将社会办营利性医疗机构排除在规划以外；还有的地方在区域卫生规划中，从卫生从业人员编制、医疗技术运用、大型医疗设备购置等具体方面向业已存在的公立医疗机构倾斜，没有为将来可能设置的民营非营利性医院留下空间，在其区域规划中，没有对民营非营利性医院进行规划。

目前政府区域卫生规划主要以该区域的人口数量和人均床位数为主要标准对医院的设立进行规划，但各地区政府没有对公立医院和社会办医院的数量和比例进行规划，以致目前我国的医院大多数为公立医院，政府负担过大。同时，由于政府对公立医院和社会办医院的比例缺乏规划，政府根据本区域内的医疗服务需求规划需要设立的公立医院的数量，挤压了社会办医院的发展空间。

2 现有政策不完善、不落实

2.1 人事制度成为社会办医的瓶颈

2.1.1 民营医院缺乏技术人才。造成这一局面的主要原因：（1）退休、养老机制，民营医院与公立医院不一致；（2）民营医院医师职称评定和学术地位受限制；（3）申请科研项目受限制。

2.1.2 民营医院人员离职率高。与公立医院相比，民营医院具有很强的经营性，用人机制灵活是它的优势，但同时也有其副作用。中青年骨干队伍断层，人才队伍稳定性差，流动性大，是民营医院人才队伍最突出的问题。目前，大部分民营医院用的都是全国招聘与邀请专家“走穴”相结合的办法，医生多数是公立医院的离退休医生、大医院改制分离出的中青年医生以及刚从院校毕业的医学生。另外，调查研究显示，一些民营医院由于受医疗设备、管理体制、运营模式、外部环境等多种因素的制约，往往花高薪引进的高层次人才专业水平在民营医院难以得到全面发挥和提高。

2.2 民营医院享受医保报销政策受限制

2.2.1 社会资本举办的医院很难纳入医保定点医院。社会资本举办的医疗机构纳入医保比例低的原因在于严格管理和控制过高的医保费用。部分地区民营医院纳入医保定点医院的具体政策虽己出台，但条件严格，仍使大多数民营医院包括很多具有良好资质的民营医院被排除在医保定点单位之外。民营非营利性医院申请获得医保定点资格的流程与公立医院不一样，且大部分营利性医院根本没有申请资格。到2010年，上海市637所非公立医院中，只有54所成为医保定点或医保购买专项服务单位，仅占8%。有的省明确将营利性医院排除在省级定点之外，有些省甚至将非营利性民营医疗机构也排除在新农合省级定点之外。

2.2.2 民营医院价格放开，影响医保支付。基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用，由于营利性医院采用自主定价，医保报销支付标准难以实现，因此政府未将营利性医院纳入医保政策范围。参加城镇职工医保、城镇居民医保的绝大多数居民会选择公立大医院作为首诊医院而不选择非公立医院。此外，同一种医保，又有省级、市级、县（区）级统筹之分，如果一家医院只是成为县（区）级统筹定点，所在辖区以外的患者就诊就无法获得补偿，导致医院的服务半径大大减小。

2.3 国家税收政策对社会办医的限制

2.3.1 对投资者没有鼓励及税收优惠政策的系统规定。目前，国家对民营或个人企业投资办医院的投资资金，缺乏激励和免税政策，影响了投资人举办公益性非营利性医院的积极性。

2.3.2 民营非营利性医院和营利性医院税收优惠政策不落实。（1）民营非营利性医院：2009年财政部、国家税务总局联合下发的《关于非营利组织企业所得税免税收入问题的通知》和国务院办公厅2010年转发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》对社会资本举办非营利性医疗机构的税收制定了优惠政策。但在调研中，民营非营利性医院没有得到与公立医院同等的优惠，仍需要交纳水利基金、25%企业所得税等，但公办非营利性医院不用缴纳。目前高新技术行业享受企业所得税纳税15%的税收优惠政策，民营非营利性医院至少应当比照高新技术行业享受企业所得税优惠政策。另外，根据《财政部、国家税务总局关于非营利性组织免税资格认定管理有关问题的通知》，“非营利组织的投入人对投入该组织的财产不保留或者享有任何财产权利”才能享有免税资格。实践中，民营非营利性医院的所有权是归投资者所有，还是归社会所用，及投资人对医院财产享有的权利，都没有清晰的界定。

（2）营利性医院：目前营利性医院各项税收合计达到医院收入的8%—13%。众多营利性医院在3年税收优惠结束后成本难以回收，有些营利医院会申请转向非营利医院，这其中的原因除了营利性医院自身管理问题之外，外部环境即国家税收制度同样阻碍了营利性医院的继续前行。营利性医院税收较高，且国家对于营利性医院的再发展投资资金没有相应优惠政策，也影响了营利性医院的继续发展。我国现有的税收优惠政策较零散且相对滞后，对社会举办非营利性医院的税收规定散见于各个税种的优惠规定中。目前我国民营医院所适用的税收准则主要是各部委的“通知”、“意见”，都没有上升到严格意义上的法律层次。国家并没有明确按营业税的税目和税率征收营业税。根据国

家税务总局颁布的《营业税税目注释（试行稿）》列举的营业税税目，医疗服务没有可以对照的税目归类，这样也就无法具体按什么税率计算缴纳营业税。所以目前有关营利性医院税收的税种、税率和开始时间的政策还都比较模糊，各地税务机关采取的征税与免税项目方面的规定也各不相同，致使全国医疗机构税收制度缺乏统一性。另一方面，营利性医院没有免税政策导致偷税漏税现象发生，不利于管理。

2.3.3 营利性医院的三年免税期起算点规定不明。营利性医疗机构的设立流程具有特殊性，各种办理程序、审批手续都需要经过较长时间才能完成，大医院走完这个流程一般需要3年，小医院也需要2年。当拿到营业执照后，绝大多数营利性民营医院未实质享受到3年营业税免税政策，民营医院税收优惠政策很难落到实处。

2.4 国家土地使用政策对社会办医的限制

民营非营利性医院与公立非营利性医院同样属于非营利性质，但在土地的划拨和使用的方式上截然不同。公立医院用地均由国家免费划拨，民营非营利性医院一般按土地使用价优惠或租用价提供，比公立医院土地使用费用高。

营利性医院也承担医疗卫生服务，购买医疗用地可以享受政策优惠，各地也有相应的规定，但是没有明确的定价标准出台，所以在实践中，很多营利性医院仍然全额支付土地使用费用，没有得到优惠。有投资者认为，既然是商业用地，投资医院还不如投资房地产，这样的考虑也让不少民营资本止步于投资民营医院。

2.5 社会办医院融资政策受到限制

根据相关法律和司法解释的规定，目前，人民法院认定有效的抵押仅限于医院以医疗卫生设施和其他社会公益设施以外的财产为自身债务设定的抵押。如果民营非营利性医院和公立非营利性医院以医疗卫生设施设定抵押，人民法院根据物权法的规定，只能作无效认定。

民营非营利性医院融资贷款较为困难，公办非营利性医院有政府的支持，较容易从银行得到贷款，但民营非营利性医院，一般没有政府的支持，所以较难得到银行的贷款。

营利性医院财产属性属于企业或者个人，有财产处置权，有别于非营利性医院，营利性医院应当可以用自身财产进行抵押，但法律没有相关明确规定。由于营利性医院从事医疗服务，所以相关部门套用相关文件，不允许进行抵押，这样不利于营利性医院的发展。相关规定虽然提出应该允许营利性民营医院以自有财产（包括医疗卫生设施）为自身债务设定抵押，但在执行中存在偏差。因此，在现有的政策及法规下，很难促进社会资本举办的营利性医疗机构进行融资，无法扩大经营和持续发展，造成了社会办医规模普遍较小的局面。

2.6 对民营非营利和营利性医院监管不到位

2.6.1 卫生行政部门监管主体及内容不明确。社会资本进入医疗机构，一方面让患者有了更多选择，另一方面加剧同行竞争，也加大了医疗市场监管难度。在取得医疗机构执业许可证后，非营利性医院到民政部门办理注册登记，营利性医院到工商部门办理注册登记，并及时到医院所在地税务部门办理登记手续。然而，政府对民营非营利和营利医院的整个运营监管是否属于公权力的管理范畴这一问题有所困惑。部分卫生行政部门认为这两类医院没有在卫生行政部门登记注册，因此，卫生行政部门没有管辖权，无法对其进行监管。

2.6.2 民营医院准入审批不够严格。民营营利性和非营利性医院申办的标准与公立医院不一致，在机构准入、技术准入、设备准入、人员准入方面，我国现行法律缺乏针对民营医院的细化规定。医疗行业是为群众健康提供服务的行业，需要严格准入。部分卫生行政部门对民营医院建立批准过于宽松，使得其医疗技术、人员、软硬件都不能达到医疗机构的标准。另外，对实际开放的床位数与申报医疗机构的床位数不匹配，监管不到位。部分医疗机构年度校验对实际开放床位数的限制不严。

2.6.3 对民营非营利性医院的财务监管不到位。目前，民营非营利性医院财务之所以无人监管，主要是以下原因：一是民营非营利性医院是在民政部门注册登记，而民政部门没有医院管理的对应机构，没有法律或政策规定民政部门对医院履行管理责任和义务。二是税务部门一般不对免税单位的业务收支、分配等相关财务进行监管和定期审查。三是卫生行政部门认为民营医疗机构的财务不属于其管理范围。四是工商部门对民营非营利医疗机构也没有管理职能。这样一来，国家对非营利性民营医院的不能分红的财务监督就形同虚设，这也是导致很多营利性医院趋向民营非营利性医院转变的原因之一。

2.6.4 对民营非营利性医院性质定位不清晰。民营非营利性医院具备非营利性与民营性双重特征，“民营”的含义中包含了取得利润、分红的逐利趋向，而非营利性本身有不分红的公益性概念，因此民营非营利本身就是一个矛盾集合体，民营企业投资希望回收投资成本，但非营利性本身却不允许分红，因此政府如何对民营非营利医院性质进行定位，公益性、不分红还是允许投资人回收成本赚取利润，这都涉及到今后对非营利性医院准入、监督机制的建立等诸多内容。

目前，我国各地的政府部门对民营非营利医院没有清晰、统一的定位，因此也严重影响了各地政府乃至我国医疗体制改革的未来导向。因此，我国应当建立统一、清晰的民营非营利医院定位，便于我国医改政策的制定和医院系统的监督管理。

[1] 曹荣桂.医院管理新编[M].北京:北京大学医学出版社,2009.

Policy influence on for-profit hospital and non-for-profit hospital development

/ ZHAO Chun, CHEN Fang, ZHAO Jing, CHEN Wei, GE Shusen, LIU Yu, DU Kelin// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：3-5

private hospital, policy research, health resources

Policies influencing for-profit and non-for-profit hospital development were analyzed. Problems included the discordant hospital classification administration policy which involved the mismatched hospital corporate institution and the environment, the inadequate support for non-for-profit hospital development and the incomplete hospital development plan and the incomplete and unimplemented healthcare reform policy which included personnel management, the biased medical insurance payment policy, the inadequate tax preference policy, the restrictive land use policy and the weak inspection on private hospital were discussed.

杜克琳：云南省卫生厅副厅长E-mail：13908873764@139.com

2015-03-11](责任编辑 鲍文琦)

①中国非公立医疗机构协会，100035 北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座14层H区

②北京安贞医院，100029 北京市朝阳区安贞路2号

③北京市卫生计生委，100053 北京市西城区枣林前街70号

④北京积水潭医院，100035 北京市西城区新街口东街31号

⑤云南肾脏病医院，650034 云南省昆明市环城西路368号

⑥北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园1号

⑦云南省卫生厅，650200 云南省昆明市国贸路309号政通大厦