在阳光下探讨公立医院营利问题

■ 阎惠中

在阳光下探讨公立医院营利问题

■ 阎惠中①

公立医院 非营利组织 医院改革

公立医院是非营利组织，不以营利为目的，但不能没有营利。公立医院适宜的营利率是一个研究课题，医院工作人员能否从营利中获取适当收入，也是一个研究课题。这些年，公立医院的经济运行是不透明的，应该打开这个黑箱。深入认识公立医院经济运行的机制、制度和规律，为合理的财政投入提供依据，建立合理的监管制度，使公立医院走上健康发展之路。

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从党的十八届三中全会看中国发展的新走向，深化改革的核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府的作用。公立医院改革应该加强政府办医的职能，同时顺应市场化的大方向，进一步解放思想，深入探讨在新形势下如何办好公立医院。要敢讲真话。既然政府包养不起公立医院，拨款总是有限，就要引导公立医院适应市场，该营利就营利，该分配给工作人员的就合理地进行分配。不要遮遮掩掩，不要言不由衷，关键在于找到理论与政策依据，制定出合理行为的限度。公立医院医改不是简单地回归传统的公益性，而要有所创新。患者已不单纯是救死扶伤的对象与施惠的对象，患者已经把看病当做消费，医院也奉之为衣食父母，医患正在建立一种新的经济关系。我多年对医院管理的研究有个感觉，深入下去总会遇到两道坎，一是经济学，二是数学，常常力不从心，但又不得不上，这就可能讲些外行话，是真正的抛砖引玉。我在《清华大学学报》的一篇文章中看到一个小标题：一流的学术成果往往不是项目，而是闲暇的产物。说得很有意思。离功利场远一些，学术研究更自由一些，真话多一些，出大成果的机会也会多一些。当然了，现时写文章的多数不是闲暇之人，不过，多一些自由讨论是有益的。

1 公立医院绝不能追求盈利最大化，但不能没有营利

这些年来，我国公立医院都在追求营利，甚至是追求营利最大化，但对外绝口不谈营利。公立医院的经济运行是不透明的。不是会计不懂做账，而是无奈地不敢讲真话。发达国家的公立医院接受国家拨款，经济运行绝对透明，而我国大不相同，要养活自己，还要自筹发展资金。医院与主管部门对外经常讲医院经营亏损，老是拿一些基本医疗项目的价格说事，实际上在高收入的保障下，纷纷实现了跨越式发展[1]。每年收支结余增幅很大，但账面上支出更大，想方设法制造“亏损”。收入说不清楚，支出也说不清楚，修购基金说不清楚，过度医疗的收入更说不清楚。工作人员都讲待遇低，而大医院的高奖金已是基本工资的几倍。许多中小医院开出的专家招聘条件，又是年薪制，又是房子，从中透露出这些医院的工资福利水平。当然，穷医院还是有的，但是越来越少了。改革开放以来，医疗市场的强需求与公立医院的强供给相匹配，成就了公立医院的跨越式发展。但怎么发展起来的，看到了结果，看不清过程，经济运行问题很多，问题很大。

公立医院营利是因为资产扩张的需要与生存发展的需要。资产是医疗服务的物质准备，也是医院的经济来源，以货币计量，就是能给医院带来经济收益的资金。现今的公立医院规模都在扩大，很多大医院的年收入超过了大型企业，甚至赶上了特大型企业。公立医院把非经营性资产转化为经营性资产，通过借贷增加运营资金，很多院长靠债务创造业绩，今后如果通过社会融资会更加扩大资金来源。公立医院在社会上是一个强大的经济体，医院资产、医院资金、医疗收入异化为资本，具有强大的创收能力。医院资金在医疗服务中流动，形成医院的支出与收入。收与支是两个大的变量，其差额就是收支结余，不必躲猫猫，直言就是盈利，显示医院经营的效益水平。结余与营利的性质不同，非营利组织使用“结余”这个概念。营利性组织即使盈利为零，仍是营利性组织。非营利性组织在市场中也具有经营职能，收支结余是结果，营利经营是过程，不追求营利最大化是关键。公立医院产权是公有的，但医院掌

握着使用权与收益权。公立医院不以营利为目的，政府没有必要用纳税人的钱办营利性医院，但公立医院运营起来，不能没有盈利。医改之后，政府承担医院的全部发展性投入，也有困难。盈利为零的公立医院，难以生存发展，对患者、社会与国家没有一点好处。处于市场环境中的非营利性医院，不必回避营利。医院是一种很特殊的社会组织，内心的想法自相矛盾：病人是少来一些好，还是多来一些好；重病人是少来一些好，还是多来一些好；是低收费好，还是要高收费好？不要明说最好。这些年来，政府一直放任公立医院创收，造成了看病贵的恶果；但也不要矫枉过正，不敢公开讨论营利。应支持公立医院合理有限地营利。公立医院资产经营方式是一个重要课题，不必苦苦守着公有制，股份制改制或许是一个方向。

营利性医院与非营利性医院的区分，传统上有一个重要的规制，就是投资人不能从结余中取得经济回报。医院工作人员的工资与奖金打入成本，不额外从结余中再获取个人收益。这项规定非常合理，不切断利益上的直接联系，营利冲动就会加重过度医疗，加重患者的费用负担。但这项规制在教育系统已经有了一些松动。2002年全国人大常委会通过的《民办教育促进法》规定，“民办学校在扣除办学成本、预留发展基金以及按照国家有关规定提取的其他必须的费用后，出资人可以从办学结余中取得合理回报”[2]。2004年，国务院又公布了实施条例，从标准到程序都做出了相应规定。不过，这项“突破”尚有争议，对民办教育营利与非营利的分类管理与合理回报问题，2014年仍在修正调研之中。这项“突破”虽有争议，但对公立医院薪酬改革具有启发意义。公立医院工作人员的效益工资具有很大的灵活性，都能打入成本吗？如果不能全部打入成本，在结余中能不能再进行一些奖励性提取，应该有一个什么样的限度，是可以探索的。“收－支=结余提成”的分配办法肯定是不能再用了，对医生尤其对专家的“计件提成制”，也不宜再用了。上海市最近提出了“医院薪酬八要素计算公式”，即以工作量、服务质量、费用控制、病种难易度、成本控制、患者满意度、医德医风、临床科研教学来计算薪酬[3]。这八个要素比较全面，表面看切断了个人收入与医疗收入的直接联系。但每个工作人员透过这八个要素，所看到和关心的仍然离不开医疗收入。分配的前提是有东西可分。不写上，不等于不在心上，不在心上也就没有了激励作用。没有经济人的彻底解放，谁也离不开利益。国外的医生不在意回扣与提成，因为正当收入已基本满足了多数人的合理需要。美国对非营利组织管控很严，绝不允许组织成员在营利中受益，投资人与组织成员也自愿地接受这种管控。我国现时还难以办到。效益工资可不可以与医疗收入挂钩，怎么挂，需要解放思想，大胆进行研究。现时的人力资本仍具有私有性，动员个人增加供给，有利于医院，有利于社会。劳动力商品化是不争的事实，允许医师多点执业，促使劳动力合理流动，让专业人员依各自的贡献得到相应的报酬是合理的。怎样算合理，是研究的重点。公立医院要服从事业单位薪酬制度，又要具有行业特点。现时的人才争夺战，大大提高了少数专家的报酬。有些中小医院没有什么特殊的科研项目，也敢招聘院士，好像只要出高价，什么人才都能招聘得来。这是一种乱象。由于医疗服务的特殊性，对专业技术人员，尤其是专家，应优劳优酬；由于医疗服务的协作性，又应处理好相互关系。表面看，高薪调动了专家们的积极性，但医院正在给自己找麻烦。过分地拉大分配差距，会加剧内部分配不公。应该把激励机制与约束机制结合起来，把对顶尖人才的特惠政策与对基层人员的普惠政策结合起来。当前国家已在管控国企高管的过高薪酬，具有警示意义。

营利对于公立医院与民营医院的区分、营利与非营利的区分，十分重要。但现时的情况是，不论什么医院都在想方设法赚钱，大医院更是努力赚大钱。在追求营利这方面，公立与民营已没有区别。公立医院虽拨款有限，但不缴税，民营医院需要缴税，乱收费多一些。民营医院的虚假广告多一些，公立医院的过度医疗多一些。论服务态度，民营医院更好一些。在收费方面，公立医院不比民营医院便宜多少。有少数民营医院侧重高端服务，公立医院在过度特需方面已走得很远。政府对公立医院拨款不足，有些公立医院声言可以不吃皇粮。人们发现，我国的公立医院与民营医院已没有多大区别。公立医院的存在价值在哪里，除了抢险救灾更多地依靠公立医院，还有必要办公立医院吗？医改的重要任务就是办真正的公立医院，突出基本医疗服务，为基本群众服务，否则就没有必要办公立医院。美国政府对三种人群，即穷人、老年人与退伍军人提供医疗保障，抓住了重点人群。公立医院要办，但不必太多，应该与这三大人群相匹配。应该研究公立医院的经济理论，应该研究“非营利组织”的性质与运行机制。追求营利最大化肯定是不能允许的，适度营利对于保障基本医疗是有利的。应该对公立医院的收入上限与结余率有个规定，医疗保险对医院实行预付制，对患者自费支付规定一个限度。应该用制度约束，制定出公立医院经营负面清单，对超过营利限度的进行处罚，加强法制管控。

2 探讨营利问题需要打开公立医院经济运行黑箱

现在有些医改措施，没有事先做足功课，匆忙出台。研究医院营利问题有个前提，就是要弄清楚公立医院的经营现状。对这个问题，政府、主管部门与医院都没有说清楚，各医改研究中心也没有弄清楚，至今是个黑箱。

2013年，我阅读中国人民大学医改研究中心王虎峰教授的《中国新医改：现实与出路》时，就感觉到这是一个很大的问题[4]。王虎峰教授提出了“四领域分析法”，把公共卫生、医疗服务、药品生产与医疗保障视为一个整体，把医改作为系统工程全面推动，对医改的理论与实践做出了贡献。但我觉得对公立医院的研究尚有待深入。都说公立医院是医改难点，难在哪里，为什么难，怎样攻坚克

难，缺乏系统研究。医院经济运行黑箱虽然从理论线索上掀开了一条缝，视线朦胧，缺少数据支持。王教授在书中也说：“公立医院信息不公开是很大的问题，行业上虽有统计数据，但公布的内容与范围远远不够。”医改研究中心是有量化研究能力的，不知为什么深入不下去，目前基本上是把公开的统计数据作为现状承认下来。

2014年6月9日，《健康报》刊登了复旦大学医改研究中心郝模教授的文章[5]。作为研究中心的首席战略科学家，提出了“医院净收入与毛收入是1∶4.3的定量关系”。我眼前一亮，关于公立医院的营利问题在研究上有了重大成果。郝教授认为，如果政府少投入1元，医院就不得不从患者身上多收4.3元；反过来，如果政府多投入1元，就有理由要求医院少收患者4.3元。“1∶4.3”的测算肯定是有根据的，这项成果的要害，在于揭示了公立医院的净收入率（结余率、盈利率），是一个重大贡献。不过，这只能算是初步成果。因为需要回答，这是合理的净收入率吗？公立医院改革存在着财政投入与医院收入相互置换的关系，但不是现成数据上的对冲关系，应该追问医疗收入的合理性。医疗收入中肯定包含着过度医疗的创收与分解收费及乱收费的创收，“4.3”中有着太多的水分，是不应该全部用财政投入置换的。公立医院从营利向非营利回归，如果简化为资金来源的对冲，就不能解决公立医院健康发展的根本问题。“1∶4.3”是一个比较高的净收入率，能允许公立医院有如此高的净收入率吗，公立医院能享受企业的平均利润率吗？看病是会越来越贵的，由于高新技术发展与医疗需求升级造成的看病贵，政府、医院与居民是不得不承受的；但由于监管乏力医院过高收费造成的看病贵，则是不应该承受的，这正是医改要解决的问题。郝教授引用了2012年门诊费用数据，市级医院的次均费用是178.6元，说患者怀揣200元，就可以去看病了，实际上是承认了现时的收费水平与医院的盈利水平。医改研究不能以现成统计数据为依据，由此形成的医改建议也很不可靠。郝教授预计，按照“1∶4.3”的比例增加财政投入，3－6个月就能解决看病贵问题——过于乐观了！不从思想上、制度上解决公立医院的营利性经营问题，不削减过度医疗，不治理乱收费，公立医院将成为财政投入的黑洞！资本追求利益最大化是一个铁的规律，等量对冲是不能满足资本的胃口的。现时的盈利水平与可允许的盈利水平需要认真研究。医改是一场革命。党的十八届三中全会推进全面深化改革，以党的群众路线教育实践活动开路，具有深意。医改为什么进展不力，进展缓慢，需要深思。我支持公立医院适当营利，但必须批判“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗）的经营策略，批判盈利最大化的经营目标，批判对看病贵熟视无睹的态度。

不敢揭示公立医院的营利问题具有普遍性。2014年6月19日《健康报》报道了沈阳市医保局公示部分定点医院2013年27种疾病的5项信息，包括医院等级、平均住院日、次均住院费用、医保个人自负的比例与非医保个人自负的比例[6]。公示的医院中有盛京医院这样的大医院，也包括社区服务中心。这种公示很有胆量，很有意义，可供患者选择医院时参考，也会触动各家医院相互比较与思考。在公示的病种中，费用差距最大的是腹外疝气手术，不同医院之间的费用相差5.5倍。为什么相差如此之大？回答是，与医院等级、收费标准、医疗设备、病情危重程度、住院天数有关。这样的回答有意思吗？意思是，收费低是好的，收费高也是有理由的。公示时如果能提上一句，“请收费高的医院查一查有没有不合理收费”，也算是尽了一点监管的责任。

解决医院的不当营利，是消解看病贵的主要措施，是医改的重要任务。承认医院创收的现状，不去触动不合理收入，不是爱护公立医院，是对医院过度扩张、过度医疗和乱收费的保护。对公立医院的不当营利，应该进行科学测算与第三方评估，弄清不合理收入的总量与创收的渠道。应该用数据回答，医疗收入是怎样转化为跨越式发展资金的，在医院建筑、设施与医疗设备及人员福利上是怎样分配的；同时进行个案剖析，选几个病种的部分病历，进行小样本研究，对过度医疗与乱收费获取第一手资料。价格分析也是重要的研究内容。哪些项目的价格低于成本，大体上低多少；哪些项目的价格高于成本，大体上高多少，要摸清楚。高新技术项目，由于技术垄断的原因，基本上是大医院自主定价，正是依靠高新技术项目，弥补了低于成本项目的亏损，也为发展提供了资金，是造成看病贵的重要原因，是分析不当营利的重点内容。经过总量与个案相结合的分析，最后归集到研判公立医院合理的净收入率，对“1∶4.3”进行修正。这一系列的量化研究，可供公立医院对以往的营利性经营进行反思，帮助医院转型，提出合理的结余率，同时为政府增加投入提供依据，为今后的政府监控提供参考。

打开公立医院黑箱，亮晒不当营利，会遇到重重阻力。应该得到政府与审计部门的支持，医改研究中心发挥智囊作用，也需要医院积极配合。十八届四中全会提出依法治国，公立医院的经济运行应该有法可依、有章可循。通过对营利的研究，让公立医院合理经营，进一步适应市场，医院有了合理营利，也会减轻财政的压力。公立医院应该放弃不合理的既得利益，勇敢地投入医改，紧紧跟上全国改革的脚步。

[1] 阎惠中.公立医院改革从厘清“跨越式发展”寻求突破[J].中国医院,2014,18(10):13-16.

[2] 王文源.深水区教育改革背景下的民办教育顶层设计 [J].新华文摘,2014(20):116-118.

[4] 王虎峰.中国新医改:现实与出路[M].北京:人民出版社,2012.

[5] 郝模.公立医院改革:有决心就不该难[N].健康报,2014-06-09(6).

[6] 闫红.沈阳公布27种疾病均次住院费用 [N].健康报,2014-06-19(3).

Discussion on public hospital profit taking in an open environment

/ YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：18-20

public hospital, non-for-profit organization, hospital reform

Public hospital belongs to non-for-profit organization whose aim is not for taking profit. But public hospital must have balance in financial outcomes. The suitable balance rate and whether the medical staff can share the balance in public hospital are the key questions. In current years, public hospital operation is not transparency enough. The black box needs to be opened to learn its management mechanism to give evidence on rational government input and establish rational regulation system, which will promote public hospital healthy operation.

2014-12-02](责任编辑 郝秀兰)

①中国人民解放军76140部队，541001 广西桂林市西山路8号大院

阎惠中：广州军区联勤部原研究室研究员，全军第二届医院管理学会副主任委员

E-mail：718413244@qq.com