区域医疗联合体中核心医院的作用及实践探讨

■ 姚 峥汉业旭马志娟唐凤君徐立新赵国光

区域医疗联合体中核心医院的作用及实践探讨

■ 姚 峥①汉业旭①马志娟①唐凤君①徐立新①赵国光①

区域医疗联合体 核心医院

近年，全国各地不断探索建设区域医疗联合体，推进层级医疗模式。以“首都医科大学宣武医院医联体”为例，充分利用核心医院优质医疗资源，与合作医院建立人才培养机制，开展技术交流，加强合作医院的学科建设，逐步提高其医疗技术水平。推进社区转诊、预约就诊和双向转诊模式。核心医院医务人员定期到合作医院开展临床工作，进行健康教育和科普宣传，直接服务于区域居民，提高居民健康水平。实践证明，核心医院在区域医疗联合体中起到了积极的推动作用。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

区域医疗联合体（简称“医联体”）是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院组成的一个医疗联合体。将三级医院作为医联体的核心医院，二级医院及社区医院作为医联体的合作医院，更好地促进区域内各级医疗机构合作，推进层级医疗，解决百姓看病难的问题。从2013年到2016年末，北京市进入全面探索城区医联体服务模式阶段。首都医科大学宣武医院（简称“宣武医院”）在辖区卫生局的领导下，基于过去多年对口支援社区卫生服务工作的基础，进行了前期筹备，于2014年6月成立了“首都医科大学宣武医院医疗联合体”。医联体成员单位包括一家三级甲等综合医院、两家二级医院和三家社区卫生服务中心。宣武医院作为核心医院，发挥其在医联体中的作用，提高区域内二级医院及社区卫生服务中心的专业技术水平，共同满足区域内居民医疗需求。现将实践情况作以下分析、探讨。

1 核心医院在医联体中的作用

1.1 提供技术帮扶，提高合作医院医疗技术水平

1.1.1 培养专业技术人员，加强合作医院的学科建设。首先，免费接收合作医院医务人员进修。根据合作医院进修需求和培养目标，核心医院每年制定接收进修人员工作计划。第二，合作医院可以在核心医院的指导下，与其共同申报课题，参与部分科研项目，接受阶段性项目审核，参与课题的完成。第三，核心医院定期发布继续教育项目及岗位培训信息，邀请合作医院医务人员参加继续教育和岗位培训，不断更新理论知识，掌握专业动态，提高技术水平。

1.1.2 开展专业技术交流，提高合作医院的医疗质量。根据合作医院的临床需求，采取专业科室对接的形式，在核心医院与合作医院之间搭建专业技术交流平台。加强常见病的急救能力建设，提高心肺复苏操作技能。规范病案书写。强化医务人员“三基”训练。开展优质护理服务工作，提高护理质量。全面提高合作医院综合医疗质量。

1.1.3 充分利用医疗资源，提高合作医院的慢性病管理水平。大型医院是慢性病防控体系中的重要一员[1]。在核心医院与合作医院之间建立慢性病管理的协作机制，组建高血压、糖尿病等慢性病专家库，建立社区居民健康档案。指导合作医院对慢性病高危人群进行健康筛查，对患病人群进行定期随访，动态监测，科学干预。充分利用核心医院医疗资源，建立慢性病数据库，提高合作医院的慢性病管理水平。

1.2 满足区域内居民的医疗服务需求，得到社区居民认可

1.2.1 核心医院医生到合作医院出诊、会诊、查房。根据合作医院的需求，核心医院安排中级职称以上医务人员到合作医院开展医疗服务工作。每月以排班表的形式，科室选派、填报工作人员名单。核心医院医联体办公室将排班表发给各家合作医院。合作医院向居民提前公布核心医院专家出诊时间、专业特长等信息，安排院内会诊、查房等事宜。以宣武医院为例，参与区域内医疗服务

的科室包括神经内科、心脏科、内分泌科、中医科、康复医学科、营养科等26个科室，月平均30人次。核心医院医生亲临一线诊查患者病情，及时调整诊疗方案，提出进一步诊查建议，使得社区居民直接享受到三级医院的医疗服务。

1.2.2 坚持转诊优先就诊的原则，推行社区转诊预约就诊模式。核心医院与合作医院之间搭建转诊预约平台，向合作医院开放所有号源，用于转诊预约。鼓励居民首诊到社区卫生服务中心，社区首诊医生对病情做出初步判断，根据病情进行转诊预约。核心医院接到转诊预约信息，于一个工作日内回复转诊医院。以宣武医院为例，特色学科为神经病学和老年医学，26个临床科室开设门诊。2014年前3位门诊量的科室分别为神经内科（占20.5%）、心脏科（占11.3%）和内分泌科（占8.4%），共计占全院门诊量的40.2%。而社区转诊就诊量前3位的科室分别为神经内科（占31.4%）、妇产科（占25.5%）和口腔科（占4.4%），共计占转诊预约就诊量的61.3%。对照宣武医院门诊量构成比和社区转诊就诊量构成比，发现社区居民就诊需求集中在核心医院的优势学科和合作医院的弱势学科。社区转诊预约是实现区域医疗、层级就诊的较好方式之一。

1.2.3 双向转诊，保证居民在医联体内就诊的连贯性。在核心医院与合作医院之间搭建门诊、急诊和住院患者的双向转诊平台。门诊患者凭借在核心医院出具的门诊病历记录或注射证明单，回到社区卫生服务中心继续治疗。首诊的合作医院可以通过转诊预约的方式，将社区居民及时、准确转往核心医院进行诊疗，并携带合作医院就诊资料。急诊患者凭借在核心医院出具的急诊病历记录或注射证明单，回到社区卫生服务中心继续治疗。首诊的合作医院可以利用急救绿色通道院前衔接的方式，将社区居民及时、准确转往核心医院进行救治。住院患者按照核心医院出院诊断证明单及出院医嘱，回到社区进行随访，完成后续治疗。核心医院住院患者病情平稳，但仍需住院治疗时，核心医院联系二级医院安排病床，告知病情、治疗方案及转诊目的。合作医院住院患者若需要到核心医院就诊，可以利用医联体内部的会诊平台，即合作医院向核心医院提请会诊，介绍病情，明确会诊目的。核心医院安排专科医生到合作医院进行会诊，调整治疗方案。会诊医生根据病情决定是否需要将患者转到核心医院继续住院，并提前安排床位，优先接收转诊患者住院。通过双向转诊，合理利用医联体内部各成员单位的医疗资源，为区域患者提供适当的医疗服务。

1.2.4 健康教育和科普宣传。核心医院应该承担社区居民健康教育和科普宣传的任务。开设健康大课堂，开展义诊和咨询活动。根据居民需求，核心医院每年制定工作计划，安排专人到社区卫生服务中心进行健康宣教。内容主要涉及慢性疾病科学普及、健康管理和科学就医指导。通过健康教育和科普宣传，不断提高社区居民健康水平和健康管理能力。

2 保障措施

2.1 签署医联体合作协议

根据北京市卫生计生委等部门联合印发的《北京市区域医疗联合体建设试点指导意见》，由辖区卫生局组织医联体各成员单位签署医联体合作协议。合作协议明确了医联体的工作原则，循序渐进逐步深化医联体建设，主要以管理为纽带，以合作为手段，以提升为目标，以技术、人员、设备、流程、信息方面业务整合为切入点，先易后难，由浅入深，平稳启动。医联体内各医疗机构保持医疗业务管理的独立性，承担相应的医疗责任。医联体建设目标为在医联体内实行分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，最终达成区域内一体化医疗的目标。各成员单位统一悬挂医联体标志。明确核心医院、合作医院的权利与义务、工作模式和工作程序。医联体合作协议分别在辖区卫生局、核心医院、合作医院备案，并作为医联体成员单位的工作指南。

2.2 确定组织结构，加强制度建设

作为医联体的核心医院，成立医联体领导小组。院长担任组长，主管副院长担任副组长，组员由医务处、门诊部、护理部、人事处、信息管理办公室、财务处、教育处、宣教中心等部门的负责人组成，设立医联体办公室。建章立制，包括核心医院技术帮扶合作医院工作方案、核心医院与合作医院之间双向转诊制度、核心医院向合作医院开放急危重症患者救治绿色通道的规定、会诊制度、核心医院接收合作医院医务人员进修的规定等。将医联体工作列入核心医院年度工作计划、5年工作规划，定期总结工作。

2.3 建立成员单位工作联席会制度

通过联席会，在成员单位之间构建合作、协商的工作机制。建立医联体各成员单位通讯联络簿，核心医院负责召集医联体成员单位工作联席会。确定每次联席会的主题，明确近期需要解决的问题，合作医院提出技术帮扶需求，拟定工作计划和落实时间表，定期反馈工作进展。必要时邀请辖区卫生局领导参加联席会，汇报工作进展，总结现状，分析问题，研究商讨，达成共识，争得卫生行政部门在政策方面的支持，不断促进医联体工作。

2.4 宣传普及医联体层级就医模式

无论在医联体前期筹备阶段，还是开始运行后，核心医院都应该在医院内部做好宣传和培训工作。主管部门召开协调会，通报医联体工作进展和阶段任务，明确各部门工作职责，知晓医联体成员单位、工作模式和工作流程。以医院通讯简报、职代会、自动化办公系统等多种形式向全院职工发布医联体工作的最新动态。号召

职工积极参与医联体工作，共同履行核心医院的责任和义务。

2.5 搭建信息平台

在医联体成员单位之间搭建信息平台，实现管理资源、技术资源和医疗资源共享。在管理信息化平台中实现医联体工作动态发布、联席会信息发布、医联体咨询服务、医务人员继续教育项目、接收进修人员及日程安排、核心医院医务人员到合作医院出诊安排、社区转诊预约就诊及双向转诊流程、健康教育和科学普及、科学就医指南、患者安全教育、合理用药指导等。在技术信息化平台中实现专家会诊、疑难病讨论、新技术新业务信息发布、重大抢救和大型手术病例共享、影像数据分析、检验检查结果发布和查询等。在医疗资源信息化平台中实现专家门诊信息发布、专病门诊信息发布、建立核心医院专家库、检验项目发布、大型检查项目发布、建立社区居民健康档案库、慢性病疾病谱动态监测等。通过信息化平台的建设和不断完善，促进医联体成员单位之间的技术交流和信息共享，共同做好社区居民的医疗服务工作。

3 讨论

目前，医联体的运行模式和管理结构处于松散型状态[2]。医联体内部各医疗机构保留原各自的法人地位，人、财、物等各项管理权限独立，行政管理的隶属关系维持原状，各单位功能定位、服务规模、发展目标和愿景截然不同。同时，医联体运行面临许多现实问题，如未能体现医疗服务价格和医保报销比例的经济激励作用、医联体各成员单位信息系统尚不能直接对接、慢性病药品种类悬殊、大医院就诊现状仍人满为患等。如何在医联体中更好地发挥核心医院的作用？全国各地医院纷纷进行了多方面的探索，积累了许多宝贵经验。四川大学华西医院通过横向协同和纵向整合，以提高区域内医疗服务能力为目标，不断探索、实践和创新，相继建立了分级协同城乡一体医疗服务模式、六位一体“华西-社区”对口辅导慢病防治模式、“科室-科室”华西信息专科联盟模式等区域内医疗资源配置方案，为提高区域内整体医疗服务水平积累了丰富经验，为以区域协同为基础的医联体建设奠定了基础[3]。哈尔滨医科大学附属第一医院依托三级综合医院优势资源，构建和打造全省医疗服务网络体系[4]。武汉市医联体核心医院与其医联体成员机构之间的联动模式，促进了医联体核心医院效益的提升[5]。

[1] 姚峥,王香平,蔡文阁,等.大型医院开展慢性病防控工作实践探讨[J].医学与社会,2012,25(11):71-74.

[2] 肖燕,阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理,2012,32(10):12-13.

[3] 王淼,刘蕙中,徐才刚，等.华西区域协同医疗工作实践与创新[J].中国医院,2014,18(1):9-10.

[4] 彭相文,潘宇,栾瑞，等.依托三级综合医院优势资源 构建和打造省级医疗服务网络体系[J].中国医院,2014,18(1):13-15.

[5] 方鹏骞,林振威,陈诗亮，等.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析-以武汉市为例[J].中国医院,2014,18(7):14-16.

Discussion of the role of the core hospital in the regional medical group

/ YAO Zheng, HAN Yexu, MA Zhijuan, TANG Fengjun, XU Lixin, ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：46-48

regional medical group, core hospital

In recent years, the regional medical groups are increasing and referral medical service mode is promoted. Taking Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University medical group as an example, full utilization superior resources of core hospital to establish human resources training mechanism, carry out technical communication and discipline building with other hospitals in medical group to improve their capacities. Appointment service, community referral and dual referral mode can be promoted based on the capacity improvement of basic medical institutes. Medical staff in core hospital regularly carries out clinical service, develops health education and directly serves the residents. It shows that the core hospital has made positive role on building regional medical group.

2015-02-24](责任编辑 张晓辉)

①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号

姚 峥：首都医科大学宣武医院门诊部主任，主任医师、教授

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