以甘润濡养立法的启膈散治疗食管癌概况

李晶，史会娟

食管癌就其临床表现而言归属于中医噎膈范畴。笔者临床应用甘润濡养立法的启膈散治疗食管癌患者，可改善其下咽不顺、口干、泛吐痰涎、大便干燥等症状，可防止食管癌术后复发转移，延长患者生存时间。本文通过查阅相关文献，对启膈散的基础研究及临床应用进行总结，并提出有些文献存在对启膈散的误读。

1 启膈散的来源

启膈散出自清·程国彭的《医学心悟》，程国彭认为前人以大小半夏汤等燥烈止吐之品治疗食管癌，实属医家之误，不应盲从，提出“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字，应用甘润濡养的启膈散开关”。启膈散中沙参甘，微寒，入肺、胃经，甘凉柔润，能养胃阴而复津液。郁金辛苦性寒，芳香宣达，为血中之气药，故能行气解郁、破瘀凉血，且能清心解郁，两药合用可滋润干槁之胃脘，调理阻滞之气机，为君药。茯苓甘淡，甘能补脾和中，淡能渗湿化痰;砂仁气味清淡，行气开胃、醒脾消食;丹参味苦微寒，入心、肝二经，有活血祛瘀、清心除烦之效;川贝润肺化痰、泄热散结。以上诸药共奏利气开郁、活血化痰之功，合为臣药。荷叶、浮小麦醒脾开胃，为使药。全方所选用药物大多为甘寒或甘凉之品，无苦燥伤阴之物，针对干槁之胃脘共同起到了甘润濡养之功。

2 启膈散的基础研究及临床应用

2.1 启膈散的基础研究

2.1.1 体内实验 在抑制肿瘤血管生成方面，司富春［1］取人食管癌EC9706细胞，接种于裸鼠皮下，并用启膈散全方及其活血和化痰两个拆方水煎液灌胃给药，连续60 d，处死小鼠，检测肿瘤组织中Fac-Ⅷ因子相关抗原标记的微血管密度(MVD)和血管内皮生长因子 (VEGF)的表达，检测表皮生长因子受体 (EGFR)、血小板衍生生长因子受体 (PDGFR)、VEGF及磷酸脂酶C-γ1(PLC-γ1)蛋白表达，证实启膈散及其拆方能够抑制肿瘤血管生成，其作用机制与抑制食管癌EGFR、PDGFR、VEGF及PLC-γ1蛋白表达相关。在免疫调节方面才晓茹等［2］应用四甲基偶氮唑盐微量酶反应比色法(MTT法)、L929细胞毒生物法检测各组小鼠单核巨噬细胞代谢、吞噬功能及分泌肿瘤坏死因子α(TNF-α)的功能，证实启膈散可通过促进小鼠单核巨噬细胞增殖、增强单核巨噬细胞吞噬功能从而达到抑制肿瘤生长的作用。本课题组也针对启膈散抑制肿瘤转移的机制做了相关体内研究，用小鼠前胃癌细胞 (MFC)接种在30只615小鼠右腋皮下，采用随机数字表法分为启膈散组、5氟尿嘧啶 (FU)组、空白对照组，每组10只。16 d后处死小鼠，称瘤重、测肿瘤最大直径。观察肺组织表面的转移结节及肺内转移情况，计算肺转移抑制率，证实启膈散可抑制MFC的生长，减少肺转移的发生，减轻肺转移的程度［3］。并对启膈散抗转移的机制进行了进一步研究，发现启膈散可起到抑制肿瘤转移的作用［4］。

2.1.2 体外实验 在抑制食管癌细胞生长方面，贾永森等［5］证实，启膈散可通过抑制PLC-γ1介导的生长信号转导而抑制食管癌EC9706细胞生长。司富春等［6-7］针对启膈散及其活血、化痰两个拆方证实，启隔散及其拆方通过不同程度地抑制食管癌细胞PLC-γ1介导的信号转导而抑制肿瘤细胞的生长。针对启膈散抑制肿瘤转移的机制本课题组也做了大量的体外实验，证实启膈散可提高体外人食管癌EC109细胞的同质黏附率及E-cadherin的表达［8-9］。初步提示其作用和增强细胞间的同质黏附有一定的关系。

2.2 启膈散的临床应用

2.2.1 启膈散联合放化疗 周计春等［10］应用启膈散联合化疗治疗进展期贲门癌，结果显示，与单纯化疗组相比，中药联合化疗组在化疗前后一般状况改变方面明显优于对照组，在恶心呕吐及腹泻改善方面优于对照组，在防止白细胞计数减少方面也明显优于对照组。张侨［11］应用启膈散联合化疗治疗晚期食管癌患者30例，结果显示，治疗组疗效明显优于对照组;治疗组癌胚抗原 (CEA)、CA199、CD4+改善显著;治疗组功能状况 (KPS)评分较前明显上升;且治疗组毒副作用发生率均低于对照组。杨国武［12］应用启膈散加减联合化疗治疗40例中晚期食管癌，启膈散联合化疗组在改善白细胞计数减少、恶心呕吐、便秘、脱发等化疗毒副作用方面明显优于对照组，在改善吞咽困难方面优于单纯化疗组。冯玉龙等［13］对82例食管鳞状细胞癌患者随机分为启膈散加减化疗组 (A组)和单纯化疗组 (B组)，比较两组患者近期疗效和生活质量，结果证实，A组疗效明显优于B组。陈高阳等［14］应用启膈散加减联合同步放化疗治疗中晚期食管癌60例，采用随机数字表法分为2组，启膈散组近期总有效率明显优于单纯放化疗组，启膈散组患者1、2年生存率明显优于单纯放化疗组，启膈散组放射性食管炎、骨髓抑制、胃肠道反应等毒副作用发生率明显低于单纯放化疗组。雷秋红［15］用启隔散联合放射治疗Ⅱ期食管癌30例，结果显示，与单纯放疗组相比，治疗组患者口干咽燥、大便艰涩症状改善明显;治疗组出现急性放射性食管炎时累积剂量明显大于单纯放疗组。马云［16］对78例食管贲门癌狭窄患者放置食管支架联合气管支架，术后给予质子泵抑制剂及黏膜保护剂，同时应用中医辨证施治，其中痰气交阻型选用启膈散加减，患者生存期延长3个月～3年半，极大提高了患者的生存质量。赵友洲等［17］用中西医结合治疗中晚期食管癌10例，5例痰气交阻型给予启膈散配合口服化疗，疗效满意。

2.2.2 单纯启膈散 刘亚娴教授推崇“上工不治已病治未病”，应用启膈散针对食管癌癌前病变进行阻断性治疗，取得一定疗效［18］。刘沈林认为进食梗阻的原因不外乎食管津液干涸失濡，导致食管狭窄，饮食不下，则需用启膈散甘凉濡润药，补养阴血，使食管得以濡养，黏膜恢复功能［19］。杜新麟［20］从润燥解郁，滋阴养胃着眼，用启隔散加减治疗1例食管癌患者，治疗8年病情稳定。班同君［21］应用启膈散治疗1例贲门癌术后吻合口狭窄患者，病情基本稳定，经X线片复查见原狭窄处增宽，钡剂通过无阻。唐昭荣等［22］应用启膈散治疗食管、贲门癌患者，取其化痰散结、养阴通降之功，取得一定疗效。李春颖［23］对18例痰气阻膈证的食管癌患者，应用启膈散加减治疗，4例患者临床症状消失，12例临床症状改善，总有效率达88.9%。黄献钟［24］应用启膈散治疗痰气交阻型食管上段中分化鳞癌 (T3N0M0)1例，服药4个月，可进食固体软食，复查食管钡透见肿瘤影无进展。杜玉［25］应用理气化痰、开郁散结的启膈散加减治疗12例痰气交阻型食管癌，疗效满意。陈玉琨等［26］应用启膈散治疗痰气交阻型晚期食管癌患者，治疗后患者吞咽困难均有不同程度改善，存活时间达1年以上。

3 启膈散的误读

因为启膈散中应用了丹参、郁金、川贝、砂仁等理气、化瘀、祛痰之品，造成了很多医者对启膈散的认识出现了偏差，认为启膈散是行气、活血、软坚化痰为主的方剂，误以为其针对的患者是痰气交阻证型的食管癌患者［13-17，23-26］。而错误地把应用启膈散所取得的临床疗效归结为行气、活血、化痰的作用。但程国彭创立启膈散的本意并非如此。 《医学心悟·噎膈》中云“古方治噎膈，多以止吐之剂通用，不思吐，湿症也，宜燥。噎膈，燥症也，宜润”，并解释《内经》中“三阳结谓之隔”说“结，结热也，热甚则物干。凡噎膈症，不出胃脘干槁四字”，对于噎膈的治疗指出“夫胃既槁矣，而复以燥药投之，不愈益其燥乎?是以大、小半夏汤，在噎膈门为禁剂。予尝用启膈散开关”。由此可见程国彭针对噎膈症之胃脘干槁用启膈散开关，釜底抽薪，其立法为甘润濡养，其后论述又明确指出“挟郁者，则用逍遥散主之……然其间有挟虫、挟血、挟痰与食，而为患者皆当按法兼治，不可忽也”，指出噎膈患者有气滞、血瘀、痰饮等表现时要按法兼治，更说明启膈散的主要功用并非理气、活血、祛痰。而启膈散在临床应用过程中所取得的成绩也不能归功于理气、活血、祛痰之效。启膈散以甘润濡养立法，在针对食管癌患者的治疗上取得了肯定的临床疗效，提示在食管癌的治疗上应抓住“胃脘干槁”的本质，而不是盲目的应用理气、活血、祛痰之品。

4 小结

临床中食管癌患者大多临床表现错综复杂。有口干咽燥、大便干燥，数日不行等胃阴亏耗之象，同时常伴有食欲差、嗳气、呕吐、泛吐痰涎等脾胃运化失常及气滞、痰阻之征。但笔者认为食管癌发病的根本病理机制是血液衰耗，胃脘干槁，瘀血、痰阻、逆气只是其在不同阶段派生的不同表现，而非噎膈之本质。只有彻底改变血液衰耗，胃脘干槁的状态，应用甘润濡养立法，从食管癌的本质着眼，才能取得理想的临床疗效，故甘润濡养应贯穿于治疗食管癌的始终。

因大多食管癌患者一般在阴虚的同时伴有脾胃运化失常，水湿停滞之征，而龟板、鳖甲、鸡子黄等血肉有情之品过于滋腻，不利于脾胃运化，有加重水湿停聚之弊，故食管癌患者宜养阴但不宜滋补。

由于胃脘干槁，影响脾胃运化使其运化水液功能失常，水液不能正常输布，会导致泛吐痰涎等症状，故应加用化痰之药，此时就不能固守阴伤不能清利、痰湿不能育阴之常法，而应养阴与化痰并用。此时养阴不宜滋腻，防止加重痰湿停滞;同时化痰不用半夏、陈皮等燥烈之品，防止津液进一步受损;故侧重用川贝、茯苓等甘淡之品，稍佐砂仁等芳化之品，做到“养阴不滋腻，化痰不燥湿”。

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