生物免疫疗法联合放化疗治疗局限期小细胞肺癌的随机对照研究

苗学红，王淑玲

局限期小细胞肺癌 (SCLC)是一种特殊类型的肺癌，病情进展快，易发生早期转移，多采用综合疗法［1-3］，但过度放化疗使患者免疫力下降，加速死亡。故探索新的治疗方式成为临床亟须解决的问题。近年来，生物免疫疗法逐渐应用于临床，已有学者将生物免疫疗法用于非小细胞肺癌的治疗［4］。生物免疫疗法通过提取血液中的单核细胞，应用生物技术进行体外培养增殖，使其具有高效识别和杀灭肿瘤细胞的能力，后将高活性的细胞回输到患者体内，不仅能准确高效地杀灭肿瘤细胞，还能激发机体产生抗肿瘤的免疫反应，从而使免疫系统发挥杀死肿瘤细胞的作用，并启动免疫监视防止肿瘤复发。本研究采用生物免疫疗法联合放化疗治疗SCLC患者，并与单纯放化疗的常规治疗方式比较，探讨生物免疫疗法的效果，为其在临床上的推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准与排除标准 纳入标准:(1)经影像学、病理组织学和/或细胞学检查证实的SCLC患者，且为首次治疗;(2)行常规颅脑、胸部CT，腹部、颈部及锁骨上淋巴结彩超，全身骨单电子发射计算机断层扫描 (ECT)，未发现脑、肝、肾上腺、骨转移且无对侧肺门、对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移;(3)体力状况 (KPS)评分＞70分;(4)无严重内科疾病。排除标准:(1)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;(2)有先天性疾病或精神性疾病;(3)妊娠、哺乳或过敏体质。

1.2 一般资料 选取2007年1月—2010年2月于郑州大学第一附属医院收治的符合上述纳入和排除标准的SCLC患者60例为研究对象，其中男43例，女17例;年龄25～80岁，中位年龄64岁。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 对照组采用同期放化疗方案，即放疗与化疗同日开始，放疗期间化疗2个周期，放疗结束后继续化疗2个周期，3周为1个周期，共4个周期。放疗采用三维适形放疗 (3D-CRT)方式。CT模拟机定位0.5 cm层厚扫描，传送到放射治疗计划系统 (TPS)重建，在肺窗和纵隔窗分别勾画相应病灶区。大体肿瘤靶区 (GTV)包括肺部病灶和纵隔转移淋巴结，临床靶体积 (CTV)在GTV基础上外放1.5～2.0 cm，计划靶体积 (PTV)根据肺部肿瘤位置及呼吸运动的幅度，一般沿CTV纵向或横外向适当外放0.5～0.8 cm。物理师根据剂量体积直方图优化放疗计划，使95%的等剂量线覆盖PTV，并以此确定参考剂量为2 Gy/f，总剂量60 Gy/30 f，肺受量≥20 Gy的体积占全肺比例 (V20) ＜25%，PTV高剂量区≤处方剂量的105%，食管受量＜60 Gy，脊髓受量≤45 Gy。采用常规分割标准放疗为1次/d，2 Gy/次，5次/周。肺部病灶达到完全消失者给予脑部预防放疗剂量限值 (DT)为25 Gy/10 f。化疗采取EP方案，即足叶乙甙100 mg/m2，每周第1～3天静脉滴注;顺铂75 mg/m2，每周第1天静脉滴注。

观察组患者采取与对照组相同的放化疗方案，在放化疗结束后采用自体多种细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)生物免疫疗法。静脉采血50 ml(年龄＞50岁患者分多次采血)，肝素抗凝，Ficoll淋巴细胞分离液(1∶1)分离单个核细胞 (PBMC)，0.9%氯化钠溶液洗涤3次，用RPMI 1640培养基 (含10%人AB血清)调节密度为2×106/ml，第1天加入2 000 U/ml重组干扰素8万U，置于37℃、5%CO2孵养箱培养24 h，第2天加入白介素2(IL-2，终浓度为1 000 U/ml)以及5 μg/ml抗CD3单抗。每3 d离心 (581×g离心15 min)并更换培养液，同时补加IL-2 100 U/ml，用台盼蓝拒染法计数PBMC。自体CIK过继性免疫治疗于培养2周开始收集CIK，0.9%氯化钠溶液洗涤3次，加入5%人清蛋白、1 000 U/ml IL-2。0.9%氯化钠溶液定容250 ml后静脉回输，隔天回输1次，每次回输约109个细胞，每疗程3次，回输前均经无菌检测，达到质控标准后方可回输。

1.4 评价指标 (1)治疗结束1个月后，结合查体及影像学资料进行近期疗效评价，评价标准按照WHO制定的实体瘤评价标准［2］，分为完全缓解 (CR，肿瘤完全消失)、部分缓解 (PR，肿瘤缩小＞原体积50%)、稳定 (SD，肿瘤肿大或缩小≤原体积50%))和进展(PD，肿瘤肿大＞原体积50%或出现其他症状)。疾病控制率=(CR+PR+SD)/总例数×100%。(2)采用治疗期间与治疗前KPS评分差值评价生活质量改善情况，提高:KPS评分较治疗前提高＞10分;稳定:KPS评分较治疗前提高≤10分;无效:KPS评分较治疗前下降。(3)以1年生存概率、2年生存概率评价远期疗效。(4)毒副作用主要依据WHO毒副作用分级标准［2］进行评估，0级为无毒副作用，Ⅰ～Ⅳ级为发生毒副作用。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，偏态分布的计量资料以M(QR)表示，组间比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别、年龄、TNM分期比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 近期疗效 两组患者近期疗效差异有统计学意义(u=2.058，P＜0.05，见表2)。观察组疾病控制率为80.0%(24/30)，高于对照组的 53.3%(16/30)，差异有统计学意义 (χ2=4.800，P=0.028)。

2.3 生活质量 两组患者生活质量改善程度不同，差异有统计学意义 (u=-4.138，P＜0.01，见表3)。

2.4 毒副作用 两组腹泻、血小板计数减少、肝功能损伤、放射性食管炎、放射性肺炎发生率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);两组白细胞计数 (WBC)减少发生率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表2 两组患者近期疗效比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the near future curative effect between two groups

表3 两组患者生活质量改善程度比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of quality of life between two groups

2.5 远期疗效 对照组、观察组1年生存概率分别为76.7%(23/30)、83.3%(25/30)，两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.417，P=0.519)。对照组、观察组 2年生存概率分别为 73.9% (17/23)、88.0%(22/25)，差异无统计学意义 (χ2=1.560，P=0.279)。

3 讨论

SCLC是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，易发生转移、耐药，预后较差。据WHO统计，肺癌位居癌症死因的首位，全世界每年新增肺癌患者超过120万例［4］，其中15% ～20%为SCLC［5］，而经病理证实的SCLC患者中，有30% ～40%属于局限期［6］。近30年来研究表明，SCLC是在所有治疗敏感的肿瘤中最难治愈的一种［7］。目前治疗SCLC多采用化疗，但其复发率高，长期生存率低［8-9］，所以寻找积极有效的治疗方法，提高患者的生存率，降低复发率对局限期SCLC的治疗有重要意义。

大量研究对SCLC有效的治疗方法进行了探索。于潜等［10］观察了综合治疗对局限期SCLC的临床疗效，显示由规范化疗、同步化放疗及预防性脑放射组成的规范综合治疗模式能有效地延长局限期SCLC患者中位生存期和无进展生存期。张木根等［11］同样证实，综合治疗是改善治疗效果的有效模式。卢红阳［12］报道了2012年美国临床肿瘤学会年会SCLC研究进展，也肯定了同步放化疗对局限期SCLC的疗效。Patel等［13］报道，综合应用放化疗治疗SCLC生存率比单纯化疗高14%。上述研究均证实综合治疗的疗效，发现综合治疗能有效提高患者的生存率，减少复发，但并未对毒副作用和生活质量进行评价。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

表4 两组患者毒副作用发生率比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups

生物免疫疗法能抑制肿瘤生长、转移，高效杀伤肿瘤细胞，其主要机制有:(1)通过释放颗粒酶、穿孔素裂解靶细胞;(2)活化CIK分泌多种细胞因子，如干扰素γ、肿瘤坏死因子和IL-2等，不仅对肿瘤细胞有直接抑制杀伤作用，而且还通过调节免疫系统间接杀伤肿瘤细胞;(3)CIK表达FasL通过与肿瘤细胞膜表达Fas结合，诱导肿瘤细胞凋亡。本研究显示，观察组疾病控制率和生活质量改善程度高于对照组。何立香［14］报道，采用树突细胞 (DC)-CIK生物免疫疗法具有符合生理、低毒和高效的特点，有巨大的治疗潜力和生命力，是未来肿瘤治疗的发展方向。另外，张俊萍等［15］利用DC-CIK联合放化疗与单纯放化疗治疗晚期非小细胞肺癌，结果显示，前者疾病控制率和1年生存率均高于后者。徐永茂等［16］利用DC-CIK联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌患者客观有效率高于单纯化疗患者。本研究以2年生存概率反映生物免疫疗法的远期疗效，两组比较无差异，可能与样本量小、随访时间较短有关。

生物免疫疗法联合放化疗治疗肺癌能增加化疗的敏感性，降低化疗药物的毒副作用及免疫抑制作用，增强耐药性和免疫力［15］。本研究显示，观察组WBC减少发生率低于对照组，其他毒副作用发生率比较无差异，可能与本研究样本量较少，无法将毒副作用分级有关。生物免疫疗法联合放化疗因能减轻放化疗带来的毒副作用，对患者更为安全，提高患者抵抗癌细胞侵蚀能力，从而获得更长的生存期和更优质的生活质量。

综上所述，生物免疫疗法联合放化疗能有效提高局限期SCLC患者疾病控制率，改善生活质量，降低部分毒副作用的发生，但其远期疗效还需大样本、长时间的随访研究证实。

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