慢性肾脏病住院患者患病情况及影响因素分析

黄燕萍，毛佩菊，陈凌云，傅 巧，奚敏慧

本研究背景:

近年来，终末期肾脏病患者逐年增加，慢性肾脏病 (CKD)的流行病学调查显示其患病率高，在上海市随机抽样样本中CKD患病率为11.8%。虽然CKD引起了全球肾脏科医师的重视，NHANESⅢ研究发现，美国成人CKD的患病率约为11%;中国成年人CKD的患病率为10.8%，但鉴于目前高血压、糖尿病等疾病的患病率增加、控制率不佳导致的高血压肾病、糖尿病肾病等继发性肾脏病亦逐年增加，很多患者错失了干预的最好时机，这部分患者早中期可以干预的时候大多从未到肾脏科就诊，待终末期肾脏病需肾脏替代治疗才转至肾脏科。大部分早期CKD患者在社区中并未引起重视，本文旨在分析CKD患者患病情况，为社区医院早期诊断CKD提供依据，以提高患者生活质量。

慢性肾脏病 (CKD)已成为严重影响全球公共健康的问题，尤其是终末期肾脏病患者治疗费用昂贵，严重影响生活质量［1］。NHANESⅢ研究发现，美国成人CKD患病率约为 11%［1］。中国成年人 CKD患病率为10.8%［2］，上海市随机抽样样本中 CKD 患病率为11.8%［3］。二级医院介于社区全科与三级医院专科之间，其患者合并症/并发症较多，具有特殊性。因此，本研究旨在了解二级医院肾脏科住院CKD患者的患病情况及其影响因素，以及早发现、及早诊断、及早治疗具有高危因素的CKD患者，减少并延缓CKD的进展;同时为社区医院及早筛查具有CKD高危因素的居民，及早进行干预或转诊提供依据，以改善患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2013年7月上海交通大学医学院附属同仁医院肾脏科住院患者 (≥18岁)2 079例，其中CKD患者1 497例 (72.01%)，诊断均符合2002年肾脏病/透析临床实践指南 (K/DOQI)中的诊断标准［4］。排除标准:急性肾损伤、已接受规则肾脏替代治疗 (血液透析、腹膜透析)3个月以上者。得到本院伦理委员会批准。

1.2 观察指标 记录患者的性别、年龄、血生化 {包括血肌酐、尿素氮、尿酸、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL)、清蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白 (HbA1c)(＞6.5%为不达标)、钙、磷、碱性磷酸酶 (AKP)、甲状旁腺素(PTH)、25羟维生素D3〔25(OH)D3〕水平}、尿常规、尿微量蛋白 (MAU)、24 h尿蛋白定量、肾脏B超(肾结石、肾囊肿)、原发病和合并症〔包括糖尿病病史、高血压病史、慢性支气管炎病史、造影剂应用史(冠状动脉造影、脑血管造影等)、全身麻醉手术史、胃部疾病史 (胃镜明确胃炎、胃溃疡等)、恶性肿瘤病史 (病理明确)、脑血管疾病史 (脑梗死、脑出血等)等〕，并记录其入院当日血压值〔≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)定义为血压不达标〕。指标均在本实验室中心完成。其中尿酸＞420 μmol/L(男性)、＞360 μmol/L(女性)定义为高尿酸血症［5］;总胆固醇≥5.20 mmol/L定义为高胆固醇血症;三酰甘油≥1.70 mmol/L定义为高三酰甘油血症［6］;血红蛋白＜130 g/L(男性)、＜120 g/L(女性)定义为贫血［7］。

1.3 CKD分期 采用MDRD公式计算肾小球滤过率估计值 (eGFR)［8］。eGFR(ml/min)=186 × 血肌酐-1.154×年龄-0.203× (0.742女性)。其中，血肌酐单位为mg/dl，年龄单位为岁。以eGFR低于60 ml/min定义为肾功能下降。CKD分期参照美国国家肾脏基金会(NKF)制定的 K/DOQI指南［4］。

1.4 统计学方法 汇入Excel表格，双人输入校对，应用SPSS 19.0统计学软件包进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验或单因素方差分析;计数资料比较采用χ2检验;血肌肝水平与各指标相关性分析采用Pearson相关分析;CKD影响因素分析采用二分类Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD患病情况 CKD患者原发病分别为慢性肾炎496例，糖尿病肾病377例，高血压性肾硬化366例，其他258例 (慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、痛风性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、其他等)。944例(63.06%)CKD患者合并或伴发糖尿病和/或高血压，其中 HbA1c达标率56.32% (236/419)、血压控制率41.19%(318/772);1 170 例 (78.16%)CKD 患者有相关合并症或并发症。CKD患者中男717例(47.90%)，女 780例 (52.10%);年龄18～101岁，平均 (69.5±15.9)岁，男性平均年龄 (67.0±16.5)岁，女性平均年龄 (71.8±15.0)岁，女性患者平均年龄大于男性，差异有统计学意义 (t=-5.848，P＜0.001)。

男性患者MAU〔(585±721)mg/L〕高于女性〔(449±597)mg/L〕，差异有统计学意义 (t=3.154，P=0.002);男性患者24 h尿蛋白定量 〔(1.76±2.11)g〕多于女性 〔(1.19±1.55)g〕，差异有统计学意义(t=5.196，P＜ 0.001);男 性 患 者 eGFR 〔(55.7±36.9)ml/min〕低于女性 〔(64.5 ±46.2)ml/min〕，差异有统计学意义 (t=-4.042，P＜0.001)。

以65岁为界分为非老年组 (＜65岁)485例(32.40%)，老年组 (≥65 岁)1 012 例 (67.60%)。非老年组MAU、24 h尿蛋白定量、eGFR分别 〔(655±709)mg/L、 (2.10 ± 2.32)g、 (72.0 ± 46.9)ml/min〕高于老年组 〔(440±626)mg/L、 (1.13±1.47)g、(54.0 ±38.4)ml/min〕，差异均有统计学意义 (t=-7.934、 -8.691、 -4.774，P＜0.001)。

CKD 1～5期患者空腹血糖、25(OH)D3水平比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);患者年龄、肌酐、尿素氮、尿酸、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、LDL、HDL、清 蛋 白、HbA1c、钙、磷、AKP、PTH、MAU、24 h尿蛋白定量比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 CKD 1～5期患者一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of general informations among patients of CKD 1-5

注:CKD=慢性肾脏病，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，HbA1c=糖化血红蛋白，AKP=碱性磷酸酶，PTH=甲状旁腺素，25(OH)D3=25羟维生素D3，MAU=尿微量蛋白

CKD分期 例数 年龄(岁) 肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)尿酸(μmol/L)血红蛋白(g/L)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)06 2.993 13.209 4.431 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.018 ＜0.001 0.001 CKD分期5.34 ±2.01 1.82 ±1.27 3.09 ±1.29 1.32 ±0.71 2 期 313 69.7 ±15.0 90 ± 12 6.7 ±2.2 381 ±102 124 ±19 5.22 ±1.83 1.71 ±1.08 3.12 ±1.57 1.30 ±0.68 3 期 361 75.2 ±12.7 137 ± 27 10.2 ±4.1 443 ±127 114 ±18 4.70 ±1.51 1.83 ±1.72 2.77 ±1.12 1.16 ±0.48 4 期 174 71.3 ±14.0 264 ± 49 16.7 ±6.1 506 ±140 99 ±20 4.62 ±1.35 1.59 ±1.03 2.71 ±1.08 1.16 ±0.45 5 期 271 71.1 ±15.6 621 ±252 25.6 ±9.2 516 ±171 89 ± 9 4.29 ±1.37 1.54 ±0.93 2.49 ±1.08 1.22 ±0.70 F 1期 378 62.1±17.8 60± 11 5.1±1.6 298 ±101 126±16值36.094 1 273.293 808.921 154.382 224.010 20.2清蛋白(g/L)空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)(mmol/L)磷(mmol/L)钙AKP(U/L)PTH(ng/L)25(OH)D3(μg/L)MAU(mg/L)24 h尿蛋白定量(g)3± 46 43± 51 12.9±12.0 359 ±623 1.27±1.88 2 期 37 ±7 6.0 ±2.6 5.80 ±1.51 2.22 ±0.18 1.19 ±0.22 76 ± 40 42 ± 23 14.0 ±11.4 407 ±595 1.40 ±1.96 3 期 37 ±6 6.0 ±2.3 5.56 ±1.20 2.23 ±0.18 1.20 ±0.24 78 ± 72 65 ± 52 12.9 ± 8.2 435 ±543 1.12 ±1.52 4 期 36 ±7 5.5 ±1.7 5.47 ±1.13 2.21 ±0.22 1.43 ±0.32 92 ± 55 116 ± 85 14.2 ±11.5 617 ±685 1.82 ±1.88 5 期 37 ±7 5.8 ±2.3 5.43 ±1.16 2.13 ±0.24 1.85 ±0.55 109 ±109 245 ±251 12.2 ±10.6 930 ±769 2.02 ±2.01 F 1 期 38 ±8 5.9 ±2.7 5.41 ±1.59 2.22 ±0.19 1.22 ±0.22 7 1 0.319 ＜0.001 ＜0.001 1.177 23.180 9.328 P 值 ＜0.001 0.185 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.00值6.434 1.552 4.302 9.769 175.694 12.451 90.244

2.2 血肌酐水平与各指标相关性 Pearson相关分析显示，CKD患者血肌酐与血红蛋白 (r=-0.534，P＜0.001)、总胆固醇 (r=-0.186，P＜ 0.001)、三酰甘油 (r=-0.069，P=0.008)、LDL(r=-0.154，P＜0.001)、清蛋白 (r=-0.116，P＜ 0.001)、钙 (r=-0.197，P＜0.001)呈负相关;与尿素氮 (r=0.795，P＜ 0.001)、尿酸 (r=0.396，P＜ 0.001)、磷 (r=0.646，P＜ 0.001)、PTH(r=0.544，P＜0.001)、MAU(r=0.288，P＜0.001)、24 h 尿蛋白定量 (r=0.149，P＜0.001)呈正相关;与空腹血糖 (r=-0.033，P=0.196)、HbA1c(r=-0.039，P=0.131)、 HDL(r= -0.034，P=0.186)、25(OH)D3(r=-0.011，P=0.746)无直线相关关系。

2.3 CKD影响因素分析 以肾功能下降 (eGFR＜60 ml/min)与否、蛋白尿与否为因变量，以性别、肾结石、肾囊肿、糖尿病病史、高血压病史、慢性支气管炎病史、造影剂应用史、全身麻醉手术史、胃部疾病史、恶性肿瘤病史、脑血管疾病史、HbA1c不达标、蛋白尿、血压不达标、高尿酸血症、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、贫血为自变量 (见表2)，二分类Logistic回归分析结果显示，肾囊肿、糖尿病病史、高血压病史、HbA1c不达标、蛋白尿、血压不达标、高尿酸血症、高胆固醇血症、贫血与CKD患者肾功能下降有回归关系(P＜0.05，见表3)。

表2 CKD患者肾功能下降、蛋白尿影响因素变量赋值Table 2 The variable assignment of influence factors for the reduced renal function and proteinuria among CKD patients

表3 CKD患者肾功能下降影响因素二分类Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the influence factors for the reduced renal function among CKD patients

性别、肾囊肿、糖尿病病史、脑血管疾病史、血压不达标、高尿酸血症、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、贫血与CKD患者蛋白尿有回归关系 (P＜0.05，见表4)。

表4 CKD患者蛋白尿影响因素二分类Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the influence factors for urine protein among CKD patients

3 讨论

尽管CKD是个全球性的公共卫生问题，目前全球患病率为8% ～16%［9］，中国成年人CKD的患病率为10.8%，据此估计，中国18岁以上人群中有1.2亿CKD患者，但知晓率仅为12.5%［2］，在上海其知晓率仅为8.2%［3］。2010年世界卫生组织全球疾病负担评估报告显示，全球死亡原因中CKD在1990年排位第27位，至2010年上升至第18位，这种上升程度仅次于艾滋病［10］。由于生活质量的下降增加了过早病死率(82%)，仅次于艾滋病 (96%)和糖尿病 (93%)［10］。

本研究结果显示，CKD原发病因前3位为慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾硬化。2014上海市透析登记报告 (http://www.cnrds.org)显示，终末期肾脏病透析患者原发病前3位为慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾硬化。本研究中肾脏科CKD患病率为72.01%，78.16%CKD患者有相关合并症或并发症。在CKD患者中女性年龄大于男性，老年组患者eGFR低于非老年组，考虑其为人口老龄化的原因所致，老年患者本身存在随着年龄增长肾功能逐渐减退，这与老年人肾脏病特点相一致［11］。随着eGFR下降，肾小球硬化程度增加，蛋白尿逐渐减少。

CKD 1～5期患者年龄及血生化指标 (肌酐、尿素氮、尿酸、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、LDL、HDL、清蛋白、HbA1c、钙、磷、AKP、PTH、MAU、24 h尿蛋白定量)在各期均有差异，考虑随着肾功能的减退，CKD患者出现不同程度的贫血、营养不良、骨矿物质代谢紊乱等并发症导致相关指标的异常。25(OH)D3在CKD各期患者间无差异，CKD 1～5期患者均存在25(OH)D3的不足或缺乏。进一步行Pearson相关分析显示，血肌酐与血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、LDL、清蛋白、钙呈负相关，考虑随着肾功能的进一步减退，未接受正规肾脏替代治疗的患者，促红细胞生成素 (EPO)分泌减少，胃纳减退，没有EPO的及时补充，CKD患者的并发症贫血、营养不良等逐渐加重。血肌酐与磷、PTH、MAU呈正相关，蛋白尿的增加加速肾功能的减退，血肌酐水平的升高，CKD的进展，患者逐渐出现骨矿物质代谢紊乱，血生化指标表现为低钙高磷、高AKP、高PTH。CKD患者中，矿物质和骨代谢紊乱早期就可出现，随着CKD患者生存期的延长及肾功能的不断减退，该紊乱逐渐加重最终导致严重后果。

二分类Logistic回归分析显示，肾功能下降、蛋白尿的危险因素与大多CKD调查相一致［2-3，12］。其中脑血管疾病史是蛋白尿的危险因素，与上海一项多中心CKD 1～3期住院患者调查［12］结果一致，其中脑血管疾病史与早期肾脏损伤相关。Pearson相关分析显示，血肌酐与总胆固醇呈负相关，同时二分类Logistic回归分析显示，高胆固醇血症是肾功能下降、蛋白尿的危险因素，高胆固醇血症是CKD患者最主要死亡原因之一的心血管疾病的传统危险因素，亦是CKD患者危险因素之一，总胆固醇对于CKD患者的有益范围还有待进一步研究。其中慢性支气管炎病史、造影剂应用史、全身麻醉手术史、胃部疾病史、恶性肿瘤病史并非CKD危险因素，考虑这些因素在肾脏科患者中所占比例较少，其是否为CKD危险因素还有待大样本进一步研究。

本研究中63.06%住院CKD患者合并糖尿病和/或高血压病史，其中HbA1c达标率56.32%、血压控制率41.19%。国内一项研究中三级医院住院CKD患者血压控制率为42.4%［13］。美国CRIC研究显示，虽然知晓率和治疗率很高，但CKD患者血压控制率仅为46.1%［14］。可见全球范围内CKD患者血压达标率不佳。但已有研究证明，有效的干预控制血压能延缓CKD进展和减少心血管病死率的发生［15］。自我管理和他人支持可以改善生活方式和饮食习惯，对疾病的认知、良好的依从性可能会提高对血压、血糖的控制［16］。虽然没有证据能证明降脂治疗可延缓肾功能的进展，但是其能减少 CKD患者冠心病的发生［17］。在 CKD 3期(7.8%)、CKD 4期 (41%)、伴有糖尿病、伴有高血压、伴有蛋白尿的患者知晓率相对较高，但其中6%CKD 3期、30%CKD 4～5期患者从未至肾脏科医生处诊治［18］。

本研究为较大样本的二级医院肾脏科CKD住院患者流行病学调查，在二级医院肾脏科住院患者肾功能下降的危险因素为肾囊肿、糖尿病病史、高血压病史、HbA1c不达标、蛋白尿、血压不达标、高尿酸血症、高胆固醇血症、贫血;蛋白尿危险因素为女性、肾囊肿、糖尿病病史、脑血管疾病史、血压不达标、高尿酸血症、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、贫血。因此，如何对已发现的CKD患者以及具有高危因素的患者进行长期管理和有效治疗，延缓CKD进展、减少并发症、节约社会资源需要肾脏科医生和全科医生的共同努力。

［1］ Coresh J，Astor BC，Greene T，et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:Third National Health and Nutrition Examination Survey［J］.Am J Kidney Dis，2003，41(1):1-12.

［2］ Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey ［J］.Lancet，2012，379(9818):815-822.

［3］ Huang YP，Wang WM，Pei DL，et al.Community-based study on adult chronic kidney diseases and its associated risk factors in Shanghai［J］.Chin J Nephrol，2008，24(12):872-877.(in Chinese)

黄燕萍，王伟铭，裴道灵，等.上海城市社区成年人群慢性肾脏病流行病学研究 ［J］.中华肾脏病杂志，2008，24(12):872-877.

［4］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease:evaluation，classification，and stratification ［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1):S1-266.

［5］ Conen D，Wietlisbach V，Bovet P，et al.Prevalence of hyperuricemia and relation of serum uric acid with cardiovascular risk factors in a developing country ［J］.BMC Public Health，2004，4:9.

［6］ Joint Committee for Developing Chinese Guidelines on Prevention and Treatment of Dyslipidemia in Adults.Chinese guidelines on prevention and treatment of dyslipidemia in adults ［J］.Chin J Cardiol，2007，35(5):390-419.(in Chinese)

中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南 ［J］.中华心血管病杂志，2007，35(5):390-419.

［7］ Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Anemia Work Group.KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease ［J］.Kidney Int Suppl，2012，2:279-335.

［8］ Levev AS，Greene T，Kusek JW，et al.A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11:115A(abstr A0828).

［9］ Jha V，Garcia-Garcia G，Iseki K，et al.Chroic kidney disease:globaldimension and perspectives ［J］. Lancet， 2013， 382(9888):260-272.

［10］ Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 ［J］.Lancet，2012，380(9859):2095-2128.

［11］ Wang F，Zuo L.The epidemiological features of chronic kidney disease in aged people ［J］.Chin J Geriatrics，2009，28(8):620-621.(in Chinese)

王芳，左力.老年人慢性肾脏病的流行病学特点［J］.中华老年医学杂志，2009，28(8):620-621.

［12］ Chen N，Pan XX，Gu Y，et al.Analysis of early kidney damage in hospitalized patients with chronic kidney disease:a multicenter study［J］.Renal Failure，2012，34(3):329-333.

［13］ Jin XH，Wang Y，Fan WF，et al.Control of hypertension in patients with chronic kidney disease and its associated factors［J］.Chin J Nephrol，2011，27(8):576-580.(in Chinese)

金晓红，王莹，范伟峰，等.慢性肾脏病患者高血压的控制及其相关因素［J］.中华肾脏病杂志，2011，27(8):576-580.

［14］ MuntnerP， Anderson A， Charleston J， etal.Hypertension awareness，treatment， and control in adults with CKD:results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort(CRIC)Study ［J］.Am J Kidney Dis，2010，55(3):441-451.

［15］ Kidney Disease Improving Global Outcoms(KDIGO)CKD Work Group.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease ［J］.Kidney Int Suppl，2013，3(1):1-150.

［16］ Cueto-Manzano AM，Martinez-Ramirez HR，Cortes-Sanabria L.Management of chronic kidney disease:primary health-care setting，self-care and multidisciplinary approach ［J］.Clin Nephrol，2010，74(suppl 1):S99-104.

［17］ Baigent C，Landray MJ，Reith C，et al.The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease(Study of Heart and Renal Protection):a randomized placebo-controlled trial［J］.Lancet，2011，377(9784):2181-2192.

［18］ Plantinga LC，Boulware LE，Coresh J，et al.Patient awareness of chronic kidney disease:trends and predictors［J］.Arch Intern Med，2008，168(20):2268-2275.