临床路径在普外科3病种的应用研究

窦来喜 马宝录 付 强

甘肃省张家川县中医院普外科，甘肃张家川741500

临床路径（clinical pathway，CP）是近些年来发展起来的一种医疗质量管理模式。在国外包括美国在内的多个国家对临床路径进行了深入的应用研究和发展[1-3]，并取得很好的成效，其经验已成熟。据报道[4]，我国最早自1996年开始临床路径的研究，至2009年已向全国推广应用。我院自2013年1月起在普外科3个病种进行临床路径的应用研究，现就临床路径文本的设计和应用效果报道如下。

1 临床路径文本设计方法与应用

1.1 临床路径病种的选择

根据本院普外科实际，选择急慢性阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个病种（手术患者）作为纳入临床路径治疗的病种。上述3病种为本科常见、多发病，且具有诊断易明确、手术或处置差异小、费用相对稳定等特点，符合临床路径病种选择原则[5]。

1.2 临床路径住院时间的设计

借鉴国内、外经验，采用循证医学、中位数法等原理对临床路径的住院时间进行设计。以阑尾切除术患者为例叙述如下。

1.2.1 住院天数 采用历史回顾的方法收集2011年6月～2012年12月我院阑尾切除术患者信息，随机抽取100例患者的病历资料，统计其住院天数如下表。见表1。

1.2.2 极差 把该100例患者住院天数看作一组数据，这组数据的最大值为17d，最小值为6d，两者之差即为极差，极差=17-6=11d。

表1 100例阑尾切除术患者住院天数统计表（d）

1.2.3 确定组距 参考极差的十分之一，略作调整，极差/10=11/10=1.1，调整后将组距确定为1d。

1.2.4 列出组段，制作频数表 以患者住院天数为组段，每段之间的组距为1d，共列出12个组段，每段内出现的住院人数为频数（f），其在住院总人数中所占的比率为频率（%），并计算出累积频数和累积频率。见表2。

表2 100例患者住院天数频数表

1.2.5 找出中位数（Md） 中位数反映一组数据的集中程度，即接近平均水平，该组样本量是偶数，中位数应是正中位置两个观察值的平均值。从频数表可以看出，其第50和第51个观察值均在9d段内，所以，该组数据的中位数即为9d。

1.2.6 初步确定临床路径住院时间 根据以上分析，所选100例患者的住院天数，其平均水平在9d左右，所以，我们把阑尾炎的临床路径住院时间初步确定为≤9d。

1.2.7 设计住院时间 腹股沟疝无张力修补术患者和交通性鞘膜积液行鞘状突高位结扎术患者同样用中位数法设计住院天数（分别设计为≤9d和≤7d）。

1.3 临床路径诊疗内容的确定

将诊疗内容分为医嘱类部分和非遗嘱类部分两大类，医嘱类内容包括各种化验及检查、用药、饮食、各种治疗、手术、护理、活动等，非医嘱类项目包括入院评估、宣教、健康指导及其他服务项目。非医嘱类内容依据《医疗护理操作技术常规》[6]中的有关规定直接确定，医嘱类内容的确定遵循循证医学原理，抽取2012年3个病种病历资料，将3个病种医嘱类诊疗内容进行统计，再根据帕雷托原理[7]对医嘱类诊疗内容进行主次分析，将医嘱类诊疗内容分为最常用、较常用和不常用三类，将主次分析结果与《医疗护理操作技术常规》对照发现，最常用和较常用内容符合《医疗护理操作技术常规》要求，故在制订临床路径时将最常用和较常用内容尽量纳入临床路径诊疗内容，再结合医院药物种类、临床医师用药习惯及患者病情及需求等各种因素，确定临床路径诊疗内容。

根据以上对临床路径住院时间和诊疗内容的设计，制订出3个病种的医师版临床路径文本。

1.4 3个病种患者版临床路径

包括病区简介，病区有关制度，患者的主管医生和责任护士，患者所患疾病的基本知识，手术及麻醉方式，围手术期注意事项以及患者满意度调查表等几个部分。

1.5 临床路径的应用和效果评价

在2013年1月～2014年10月在我院收治的急慢性阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个病种的患者（手术），按患者自愿的原则分别设路径组和传统治疗组（对照组），进入路径组的患者按照设计好的临床路径文本实施诊疗活动（路径组），传统治疗组收治的患者按传统方法实施诊疗（对照组），收集3个病种路径组和对照组的病历资料。并对路径组和对照组患者的住院天数和住院总费用进行对比分析。

1.6 统计学处理

数据采用Graphpad prism6统计软件进行统计、分析，计量资料采用（）来表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

2.1.1 阑尾炎、腹股沟疝、交通性鞘膜积液3个病种路径组和对照组的性别情况 阑尾炎手术患者路径组共29例，男18例（62.1%），女11例（37.9%），对照组患者共32例，男18例（56.3%），女14例（43.7%）；腹股沟疝手术患者路径组共24例，男20例（83.3%），女4例（16.7%），对照组患者共20例，男15例（75%），女5例（25%）；交通性鞘膜积液手术患者路径组8例，对照组6例，均为男性。见表3。

表3 路径组和对照组的性别构成[n（%）]

2.1.2 路径组和对照组的年龄情况比较 阑尾炎患者的平均年龄路径组33.9岁，对照组39.9岁（P=0.627＞0.05）；腹股沟疝患者的平均年龄路径组47.2岁，对照组46.3岁（P=0.902＞0.05）；交通性鞘膜积液患者的平均年龄路径组5.1岁，对照组6.7岁（P=0.241＞0.05），3个病种患者的平均年龄在两组间差异无统计学意义。见表4。

表4 3个病种路径组和对照组的年龄情况（±s，岁）

表4 3个病种路径组和对照组的年龄情况（±s，岁）

病种 路径组 对照组 t P阑尾炎 33.9±18.2 39.9±16.6 1.358 0.627腹股沟疝 47.2±17.6 46.3±17.1 0.173 0.902交通性鞘膜积液 5.1±1.6 6.7±2.7 1.343 0.241

2.2 3个病种平均住院日、平均总费用及医疗护理质量比较

2.2.1 3个病种路径组和对照组患者平均住院天数比较 阑尾切除术患者的平均住院天数路径组8.14d，对照组12.25d（P＜0.01）；无张力疝修补术患者平均住院天数路径组7.5d，对照组12.6d（P＜0.01）；鞘状突高位结扎术患者平均住院天数路径组 6.13d，对照组 10.33d（P＞ 0.05）。3个病种中阑尾切除术患者和无张力疝修补术患者平均住院天数在两组间差异有统计学意义，鞘状突高位结扎术患者平均住院天数两组间虽然无统计学意义差异，但平均住院天数则减少。见表5。

表5 3个病种路径组和对照组患者平均住院天数对比情况（±s，d）

表5 3个病种路径组和对照组患者平均住院天数对比情况（±s，d）

病种 路径组 对照组 t P阑尾炎 8.14±0.92 12.25±2.98 7.119 ＜0.01腹股沟疝 7.5±1.18 12.6±3.59 6.562 ＜0.01交通性鞘膜积液 6.13±0.84 10.33±1.03 8.449 0.586

2.2.2 3个病种路径组和对照组患者平均住院总费用比较 阑尾炎患者平均住院总费用路径组4922.94元，对照组5999.36元（P＜0.05）；腹股沟疝患者平均住院总费用路径组5805.69元，对照组6776.82元（P＜0.01）；交通性鞘膜积液患者平均住院总费用路径组2729.30元，对照组3219.94元（P＜0.05）。3个病种患者的平均住院总费用在两组间比较差异有统计学意义。见表6。

表6 3个病种路径组和对照组患者平均住院总费用比较（±s，元）

表6 3个病种路径组和对照组患者平均住院总费用比较（±s，元）

病种 路径组 对照组 t P阑尾炎 4922.94±531.315999.36±849.13 5.8630.0141腹股沟疝 5805.69±250.106776.82±1037.274.4440.0003交通性鞘膜积液 2729.30±163.07 3219.94±375.19 3.3360.0498

2.2.3 3个病种路径组和对照组患者医疗护理质量方面比较 根据患者满意度调查表及部分术后随访的结果显示，3个病种路径组和对照组患者满意度调查满意率均≥98%，患者术后3～6个月随访均恢复良好，无并发症发生，路径组和对照组无明显差别。

3 讨论

临床路径其定义较多[8-9]，笔者经过分析各家定义认为它是一种按病种设计最佳的医疗护理方案，即通过设立并制订针对某个疾病或手术的治疗文本，最终起到规范医疗行为，降低费用，节约成本的作用。对于临床路径文本的设计国内、外有很好的值得借鉴的研究成果。本次研究通过查阅资料，借鉴国外研究成果，在对原有诊疗流程进行重组的基础上，应用工业、质量管理等相关科学理论知识，对与治疗结果密切相关的诊疗时间、诊疗措施（医嘱）做出明确规定。首先充分应用循证医学，回顾性收集2011 ～ 2012年3个病种病历资料，统计3个病种的住院天数，收集有关用药、检查、治疗、护理等诊疗内容，再依据中位数法、帕雷托（Vilfredo Pareto）原理等方法，设计出3个病种的符合我科情况的最佳医疗护理方案，即临床路径文本，并用设计好的路径文本对普外科3个病种进行应用，结果所有进入路径的患者均能按设计的诊疗内容完成治疗并在设计的时间内出院且不降低医疗护理质量，证实设计的文本科学合理。

从实施效果来看，国内外学者文献报道表明：临床路径能极大地减少患者平均住院日、降低平均费用，提高患者满意度[10-17]。本次研究用设计好的路径表单对普外科3个病种进行应用，并对其实施效果进行评价。采用对照的方法收集同期实施临床路径治疗组（路径组）和传统治疗组（对照组）病历资料，对两组患者的住院天数、总费用等主要指标进行统计对比分析， 结果3个病种平均住院天数路径组比对照组减少3～4d，平均住院总费用路径组明显低于对照组；医疗护理质量方面的比较，根据患者满意度调查表及部分术后随访的结果显示，3个病种路径组和对照组患者满意度调查满意率均≥98%，出院3～6个月随访，无并发症发生，路径组和对照组无明显差别。表明应用临床路径模式能达到控制成本，降低费用并维持或改进医疗质量的目的。

通过本次临床路径在普外科3病种的应用，作者体会到：临床路径能规范诊疗护理行为，避免过度检查和开药，从而达到降低住院费用，减少医疗资源浪费，控制成本的目的。临床路径还规范诊疗行为应完成的时间，使医疗护理在既定时间内完成，并达到预期的医疗效果，从而减少了患者住院天数。通过使用患者版临床路径，能使患者及家属了解医疗护理全过程，促进了医患之间的交流与沟通，增进患者满意度。总之，临床路径符合我国“低成本、广覆盖”的卫生改革政策，符合我国医改的总要求，有很好的应用前景，研究临床路径在医疗质量管理中的应用，探索符合不同院情的临床路径实施办法，具有十分现实的和重要的意义。

[1] Topal B，Peeter G，Verbert A，et al.Outpatient laparoscopic cholecystectomy：clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increase hospital bed capacity[J].Surg Endose，2007，21：1142-1146.

[2] Cheah TS.The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice：effectiveness and medicolegal aspects[J].Ann Acad Med Singapore，1998，27（4）：533-539.

[3] Pearson SD，Goulart-Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care：problems and potential[J].Ann Intern Med，1995，123（12）：941-948.

[4] 王思成.基于循证的中医临床路径研制方法研究[J].北京中医药大学学报，2010，19（5）：65-67.

[5] 临床路径编委会.2010最新临床路径管理指导手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：2.

[6] 仲剑平.医疗护理操作技术常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，2007：2.

[7] 任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京：人民军医出版社，1999：8.

[8] De Bleser L，Dep reitere R，De Waele K.Defining pathways[J].Nurs M，2006，14（7）：553-563.

[9] 陆栋定，吴雁鸣，徐德志，等.临床路径的历史与现状[J].中国医院管理，2003，23（7）：17-19.

[10] Schuld J，Richter S，Folz J.Influence of IT-supported clinical pathways on patient satisfaction at a surgical department of a university hospital[J].Dtsch Med Wochenschr，2008，133：1235-1239.

[11] 兰青，唐维新.缩短术前平均住院日的实践与思考[J].江苏卫生事业管理，2007，18（6）：18-19.

[12] 高士洪，孙宏，许凤娟，等.某三甲医院临床路径管理的应用效果评价[J].中国医院管理，2010，30（9）：14-16.

[13] 齐德广，秦银河，徐剑铖，等.两种临床路径实施效果分析 [J].重庆医学，2008，37（21）：2492-2493.

[14] 陶红兵，郭石林，陈璞，等.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究水[J].中国卫生经济，2008，27（2）：63-64.

[15] 陶红兵，陈璞，方鹏骞，等.临床路径费用控制的影响因素分析及控制策略探讨[J].中国医院管理，2008，28（7）：16-18.

[16] 朱群华.临床路径带教模式在普外科实习学生教学中的应用 [J].中外医学研究，2013，11（18）：145-146.

[17] 宋莉，彭琦，唐琳.临床路径在普外科手术护理中的应用观察 [J].现代诊断与治疗，2014，25（17）：4079-4080.