侧俯卧位后正中入路切除胸段脊膜瘤效果

李 强

云南省西双版纳农垦医院，云南西双版纳666100

脊膜瘤生理起源为脊髓的蛛网膜细胞，其发病以中年女性为主，临床上脊膜瘤的生长速度一般相对缓慢，属于一种交界性肿瘤，一旦出现对脊髓的压迫引发脊髓水肿甚至缺血和脊髓神经纤维的变性，而导致严重临床症状[1]。患者往往表现为脊髓损伤以下所支配部位的麻木、肌无力等以及感觉运动障碍，严重者出现瘫痪[2]。发病部位以胸段脊髓最为常见。部分脊膜瘤病灶出现嵌入脊髓生长趋势，但与脊髓组织之间无明显粘连或仅存在轻度粘连，根据病灶部位，对于脊髓背侧以及脊髓外侧病灶，实施手术治疗是首选[3]。

手术治疗选择何种体位，对手术成败具有较大影响，其中后正中入路几乎适用于各种位置的脊髓肿瘤，即使是病灶位于脊髓背侧亦能满足手术需求，其避免了经胸腔入路，减少了手术创伤[4]。且术后并发症少对脊柱稳定性影响小，但部分患者因术中暴露不佳，而导致术中出血增多，手术时间延长，术后并发症增多情况时常发生。针对脊髓外侧体积较大肿块以及和脊髓腹侧的病灶，因病灶增大压迫而出现对正常脊髓组织的推挤导致脊髓的移位以及受压变薄等[5]。在侧卧位状态下，因重力作用，病灶以及正常的脊髓组织均出现下移，同时合并的齿状韧带及神经根牵拉作用，从而更有利于术中暴露[6]。本研究则主要探讨手术体位及手术入路对胸椎椎管内脊膜瘤手术治疗的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2014年12月我院收治的胸段脊膜瘤患者80例，所有患者均经临床表现、影像学检查确诊，按照随机数字法分为两组，各40例，其中观察组：男5例，女35例，年龄26～50岁，平均（41.2±2.1）岁，发病部位 T1～4者 5例，T5～8者12例，T9～12者23例，病灶大小：1.5～5.5cm，平均（3.1±0.5）cm；对照组：男6例，女34例，年龄26～51岁，平均（41.2±2.0）岁，发病部位T1～4者4例，T5～8者13例，T9～12者23例，病灶大小：1.5～5.6cm，平均（3.1±0.6）cm，两组性别、年龄、发病部位及病灶大小等差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术。

观察组：患者采用患侧略偏的侧俯卧位，头稍前曲，颈部及头部使用头架固定，术中选择后正中直切口进入，其中切口长度需要超过术前影像学资料显示的肿瘤大小上下各2cm，逐层暴露显露肿瘤椎体及椎板，正中切开硬膜并使用双侧悬吊牵开器辅助暴露，之后沿脊髓后正中沟对蛛网膜及软脑膜进行切开，通过显微剥离子，对肿瘤组织进行剥离与暴露，尽量贴紧肿瘤表面，以肿瘤与脊正常脊髓组织之间的水肿带为标志进行分离，其中正常的脊髓组织侧使用明胶海绵进行保护，对肿瘤组织尽量做到完整切除，做好止血缝合工作后，留置引流管，手术结束。

对照组：采用单纯俯卧位，腰部垫高，头下垫头圈，女性患者胸部垫软垫，男性患者注意会阴部保护，手术入路同样选择单纯后正中入路，手术方式同观察组。

1.3 观察指标

所有患者入院后均签署知情同意书，并取得医院伦理委员会批准，术前签署手术同意书和麻醉同意书，麻醉采用气管插管全身麻醉进行，观察组患者采用侧俯卧位后正中入路，对照组采用单纯俯卧位下后正中入路，比较两组手术时间、术中出血、术后引流量，并对所有患者住院期间并发症进行统计。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血、术后引流量比较

观察组手术时间显著短于对照组（P＜0.05），术中出血显著少于对照组（P＜0.05），术后引流量显著少于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术相关并发症比较

观察组发生术后感觉缺失、神经根痛以及术后截瘫的整体比例显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组手术时间、术中出血、术后引流量比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血、术后引流量比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血（mL） 术后引流量（mL）观察组 98.6±25.3 356.8±113.2 135.6±28.5对照组 125.6±33.8 589.6±138.0 256.2±54.1 t 4.045 8.249 12.474 P 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术相关并发症比较[n（%）]

3 讨论

脊膜瘤作为目前临床较为常见的脊髓良性肿瘤，其发病率约占脊髓良恶性肿瘤整体发病率的15%～45%，脊膜瘤尤以胸段发病率最高[7]。关于脊膜瘤的发病机制，其起源于蛛网膜细胞，存在有较大且宽的基底部，其可发生于椎管内的各个部位，少部分脊膜瘤因血液供应较为丰富，故其质地较坚硬且生长速度快，可发生于脊髓的腹侧，手术治疗上因对肿瘤的术中暴露存在一定困难，所以手术难度较大[8]。脊膜瘤在其生长过程如果出现硬脊膜的侵犯，则将使增厚变硬，肿瘤生长迅速时甚至有可能出现全层硬脊膜侵犯，此时磁共振检查可见特征性的鼠尾脊膜征[9]。本研究所讨论的胸段脊髓瘤其血供相对较差，对手术要求相对较高，尤其是术中牵拉极为敏感，甚至加重患者术后症状严重时出现瘫痪。但对起源于脊髓腹侧的脊膜瘤，如切除肿瘤附着硬脊膜，缺损难以修补，可对肿瘤附着处硬脊膜内层刮除并用小功率双极电凝反复烧灼，以杀灭可能侵及硬脊膜的肿瘤细胞。术中针对累及硬脊膜的脊膜瘤，需要做到防止尽量的切除以预防术后复发。建议将肿瘤的基底以及周边5mm以内硬脊膜全部切除，并使用人工硬膜进行修补[10]。

针对脊膜瘤最有效的方法是手术进行切除，多数患者尤其是胸段脊膜瘤患者，通过显微外科手术治疗后可获得显著的远期控制率甚至达到治愈的效果[11]。而精细的显微外科手术需要术中对病灶的充分暴露。本研究对照组采用的传统后正中入路，术中对椎管进行减压，并针对椎间隙进行植骨融合内固定术，术中可清晰的暴露手术部位，且结合有效的椎管减压，减少术后并发症，同时进行的植骨融合内固定术达到了坚强固定效果，其临床效果确切，但该手术创伤大，术中出血多，尤其是对于病灶偏向一侧的脊膜瘤患者，无法做到有效暴露，从而不利于术中对脊髓或者脊神经根的操作，因术中或者术后的压迫效应而导致脊髓神经的损伤出现术后功能障碍甚至截瘫，在暴露不良情况下，无法进行显微镜手术，勉强进行时有可能造成神经根的误判出现对其的电凝甚至切断，引起脊髓的机械性损伤，造成脊髓支配的神经功能的障碍加重，甚至导致截瘫而影响患者的预后及生活质量。本研究观察组采用的侧俯卧位能清楚的辨认肿瘤与神经以及血管与脊髓的位置和关系，术中尽量减少对脊髓不必要的牵拉，可减少术中为暴露导致的误切齿状韧带或者神经根可能[12]。观察组采用侧俯卧位，通过术野上方所悬吊硬脊膜以及脊髓两端硬膜下所填充的脑棉从而减少椎旁肌肉渗血并达到引流效果，更好的保证了术野的干净利于手术的精确操作以及对组织的辨认。针对胸椎内脊膜瘤，尤其是病程较长者或者术后复发者，可能因手术部位存在的瘢痕粘连而影响对正常解剖结构的判断。手术操作时，首先应做好术野的显露，建议从存在有清晰椎板的节段开始，逐渐向明显被侵犯的椎板或者既往手术已被咬除的椎板进行分离，针对肿瘤的切除也建议先从界面清楚区域开始逐渐向较难分离部位推进以更好地分离肿瘤与脊髓，尽量做到对肿瘤完整切除同时避免对脊髓和脊神经根的损伤。如果术中出血较多而造成术野模糊时，可稍较大侧卧位较大，提高侧卧位引流效果。同时保持耐心，对术野进行反复冲洗十分重要[13]。故本研究观察组手术时间短于对照组，术中出血少于对照组，术后引流量少于对照组。

对于胸段脊膜瘤患者实施侧俯卧位后正中入路手术相对于单纯后正中入路具有明显优势，但术中注意事项不容忽视，首先在切口的选择上，不应偏离后正中线，取俯卧位时需要对患者进行妥善固定，防止术中移动，同时将头部稍前曲，对颈段使用头架进行固定，选择切口后对皮下脂肪进行切开时，在到达深筋膜层厚需使用浅勾撑开器对皮肤及皮下脂肪层进行撑开以充分显露后正中线[14]。此时使用电刀沿后正中线对组织进行垂直切开直至暴露棘突，并选择解剖清晰棘突为标志，逐一切开棘上韧带，之后以棘突尖端为标志，紧贴棘突与椎板对椎旁肌进行分离，此时改用深勾撑开器牵开椎旁肌。在切开皮肤达到皮下组织后建议改用单极电凝，在对椎旁肌进行剥离时同样可以使用单极电凝，当暴露2cm椎板后使用切割钻对椎板进行时钻洗，建议钻头稍向中线偏斜，但角度不能超过30°同时宽度不能超过1cm，以避免神经根损伤。顺利切开硬膜后则进行垂直悬吊，对肿瘤进行切除过程中，需严格按中线走行对软脊膜进行切开，避免和减少双极电凝的使用，在显微镜下，使用显微剥离子对两侧脊髓进行剥离暴露本组，根据肿瘤的颜色质地以及与周围组织的关系，不难分辨，操作时需以一点法并结合地毯式推进切除整块病灶[15]。对于本组与脊髓组织粘连较紧密时切忌强行分离，此时建议改变分离方向和角度，往往能收到较好效果，以免强行切除术后出现严重的并发症。另外几个手术技巧上，我们认为术中确定多裂肌间隙是避免和减少椎旁肌的关键，此间隙一般位于棘突旁2.5cm左右，在术中切开腰背筋膜后通过术者是指进行钝性分离，可有效的将多裂肌与最长肌间隙进行分离。对于腰5骶1附着的最长肌和多裂肌，可通过电刀切除部分最长肌再行分离。对进行椎管减压尤其是对中央管进行减压时，应将工作通道向外侧倾斜，使其内口对向中央管，切除黄韧带、关节突、椎间盘等结构，使减压更充分。手术过程中应先进行椎管减压、置入椎间融合器，再进行置钉，避免螺钉占据手术操作空间，影响手术操作。通过本组研究可以认为，侧俯卧位后正中入路切除胸段脊膜瘤术中出血少，术后恢复快，并发症少，推荐临床使用。

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