双微导管技术在血管内介入栓塞治疗老年颅内宽颈动脉瘤中的应用

双微导管技术在血管内介入栓塞治疗老年颅内宽颈动脉瘤中的应用

徐翔张志勇1郑宇王大永刘东姜立先

(唐山市工人医院神经介入科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探讨双微导管技术在血管内介入栓塞治疗老年颅内宽颈动脉瘤患者中的安全性和有效性。方法收集2010年9月至2012年11月经双微导管技术介入栓塞治疗的58例老年颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料，回顾性分析术中血栓栓塞和动脉瘤破裂的发生率和临床预后。结果58例患者的58个动脉瘤全部行双微导管技术栓塞，术中2例(3.4%)发生血栓栓塞，1例(1.7%)动脉瘤破裂。术后即时造影显示46个动脉瘤(79.3%)完全栓塞，7个动脉瘤(12.1%)次全栓塞，5个动脉瘤(8.6%)不全栓塞。术后1例(1.7%)患者死亡，2例(3.4%)患者重残。32例患者术后0.5~2.0年格拉斯哥预后评分(GOS)：1分(死亡)6例(18.6%)，2分(植物生存)0例(0%)，3分(重度残疾)2例(6.3%)，4分(中度残疾)3例(9.3 %)，5分(恢复良好) 21例(65.8%)。结论双微导管技术介入栓塞治疗老年宽颈颅内动脉瘤患者安全、有效，尤其适合不宜应用球囊辅助或者支架辅助栓塞的老年患者。

关键词〔〕双微导管；颅内动脉瘤；血管内栓塞

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

基金项目：河北省卫生厅医学科学研究重点课题计划项目(20120181)

通讯作者：张志勇(1970-),女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事肿瘤病理的临床与基础研究。

1唐山市工人医院病理科

第一作者：徐翔(1975-),男，副主任医师，硕士生导师，主要从事脑血管病的介入治疗研究。

血管内介入栓塞术已成为治疗颅内宽颈动脉瘤的重要手段。由于老年患者颅内动脉严重硬化迂曲，且易发生宽颈动脉瘤，致使导引导管和微导管在血管内的稳定性较差，从而难以做到完全栓塞。而以往使用的球囊塑形和支架辅助栓塞技术在有效保护动脉瘤瘤颈的同时极大地提高了宽颈动脉瘤的治愈率〔1〕，但这两项技术仍存在许多局限性和不足〔2，3〕。双微导管技术目前已成熟并广泛应用于临床诊疗实践，但双微导管技术在介入栓塞治疗老年颅内宽颈动脉瘤中的安全性和有效性目前仍无一致结论。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年9月至2012年11月在我科经双微导管技术介入栓塞治疗的58例老年颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料，女45例，男13例；年龄65~85岁，平均(69.2±3.2)岁。均以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级25例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

1.2影像学资料入院后患者均经CT检查证实存在SAH，经全脑血管造影(DSA)检查确诊为颅内宽颈动脉瘤。58个动脉瘤的发病部位：前交通动脉15个(25.9%)，后交通动脉31个(53.4%)，颈内动脉7个(12.1%)，椎动脉或小脑后下动脉4个(6.9%)，大脑后动脉1个(1.7%)。58个动脉瘤的瘤颈2.4~11.5 mm，平均3.6 mm，瘤颈比0.8~2.0，平均1.0；34个(58.6%)动脉瘤瘤颈<4 mm，所有动脉瘤瘤颈比均<2.0。

1.3肝素抗凝方式术前给予3 000 U的肝素静脉推注，术中按照每小时1 500 U的速度间断给予肝素。

2结果

2.1栓塞结果参照国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)〔4〕以及Raymond等〔5〕提供的栓塞标准，58个动脉瘤中完全栓塞46个(79.3%)，次全栓塞7个(12.1%)，不全栓塞5个(8.6%)。

2.2手术相关并发症58例患者中，2例(3.4%)术中发生血栓栓塞，均为大脑中动脉部分闭塞，术中应用10号微导管和微导丝以及动脉灌注尿皮质醇进行机械取栓和化学溶栓，其中1例未获得再通，术后出现感觉障碍，1例出现动脉瘤破裂，术中成功栓塞，患者术后14 d完全恢复。

2.3预后58例患者中，住院期间死亡1例。患者为78岁的女性，入院CT示SAH和脑室内积血，Hunt-Hess分级为Ⅴ级，Fisher分级为Ⅳ级，行脑室外引流术置管后，急行后交通动脉瘤栓塞术，2 d后死亡。4例患者发生迟发性脑缺血性损伤，给予常规治疗，2例患者在出院时GOS评分为3分。6例患者发生脑积水，其中2例患者接受脑室腹腔分流术。共32例患者术后0.5~2.0年随访，3例患者动脉瘤复发但均未接受再次治疗；6例患者死亡，3例死于恶性肿瘤，3例死于心脏病。32例患者术后0.5~2.0年格拉斯哥预后评分(GOS)：1分(死亡)6例(18.6%)，2分(植物生存)0例(0%)，3分(重度残疾)2例(6.3%)，4分(中度残疾)3例(9.3%)，5分(恢复良好) 21例(65.8%)。

3讨论

导致SAH的最主要病因是颅内动脉瘤破裂。目前，随着神经介入的发展，越来越多的老年颅内动脉瘤患者选择血管内介入栓塞治疗，且患者的血管内介入栓塞治疗具有较高的并发症〔5〕。导致并发症发生率增高的原因，一方面是由于老年患者往往伴有高血压、心脏病和糖尿病等慢性疾病；另外一方面是颅内动脉粥样硬化和迂曲，致使导引导管和微导管到位和栓塞困难。

双微导管技术是目前治疗颅内宽颈动脉瘤的手段之一，其优势为：(1)技术上相对简单；(2)应用传统的6F导引导管即可；(3)微导管在狭窄硬化弯曲严重的动脉中容易被操控。相比而言，球囊和支架输送导管直径偏大，在血管中操作相对困难，具有较高潜在致手术相关并发症发生风险〔1，3〕。老年患者全身凝血机制偏高，易导致动脉瘤血管内介入栓塞术中血栓栓塞并发症发生，同时宽颈动脉瘤比其他颅内动脉瘤更易发血栓栓塞。目前，国际上文献报道的球囊辅助和支架辅助栓塞的总体血栓栓塞事件的发生率分别为4%~14%和0%~21%〔6〕，高于本研究结果，因此双微导管技术栓塞颅内宽颈动脉瘤安全、可靠。此外，双微导管技术栓塞颅内宽动脉瘤术前或术后无需抗血小板治疗，尤其在治疗急性出血期颅内宽颈动脉瘤时，术前抗血小板将会极大增加动脉瘤再破裂出血的风险〔7〕，况且有些患者动脉瘤栓塞术后需后续手术治疗，如脑室外引流术、去骨瓣减压术等。在这种情况下，术后抗血小板治疗也会极大增加患者颅内出血的风险。

双微导管技术也有自身的局限性：(1)颅内宽颈动脉瘤不完全栓塞比例高。(2)相比球囊或者支架辅助栓塞技术，双微导管不能为载瘤动脉提供可靠保护。当动脉瘤颈太大时，弹簧圈不能稳定于瘤腔内而突出载瘤动脉，此时双微导管技术无法做到动脉瘤完全栓塞。但是，由于老年患者远期寿命相对较短，早期防止动脉瘤再次破裂出血应是关注的重点。

4参考文献

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3Sluzewski M，van Rooij WJ，Beute GN，etal.Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms:incidence，complications，and angiography results〔J〕.J Neurosurg，2006;105(3):396-9.

4Campi A，Ramzi N，Molyneux AJ，etal.Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)〔J〕.Stoke，2007;38:1538-44.

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7Tumialan LM，Zhang YJ，Cawley CM，etal.Intracranial hemorrhage associated with stent-assisted coil embolization of cerebral aneurysms:a cautionary report〔J〕.J Neurosurg，2008;108:1122-9.

〔2014-03-11修回〕

(编辑徐杰)