眩晕的病因分类与规范诊治

韩英博 彭俊阳 姚建华 (吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

眩晕的病因分类与规范诊治

韩英博 彭俊阳 姚建华 (吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

眩晕;梅尼埃病

眩晕为神经内科就诊患者最常见症状之一〔1，2〕。多项研究〔3〕结果均提示，女性患病比例高于男性，且随着年龄的增长，眩晕的患病率逐渐升高。引起眩晕的疾病涉及耳鼻喉科、神经内科、精神科、骨科、眼科及综合内科等，病因复杂。有研究〔4〕表明，青少年以系统性及周围性病因居多，青壮年及中年多为精神性及周围性病变，老年人则中枢性及系统性为主要病因。新的诊断技术的应用大大提高了眩晕的诊断率，如电生理技术的不断开展，MRI功能影像的研究日臻完善，如 MR波谱(MRS)、磁化传递成像(MTI)、扩散加权成像(DWI)、扩散张量成像(DTI)等，可在早期发现细胞代谢障碍、水肿或毒性改变。眩晕病因复杂，在治疗上需采用个体化综合治疗方案。近年来，随着医学的发展，对眩晕的病因及发病机制研究深入，对不同病因引起的眩晕的诊治有了新的进展。1 中枢性病因及诊疗技术

中枢性眩晕是由于前庭中枢系统、本体感觉中枢系统及精神活动有关的大脑结构功能异常引起，常伴有局灶性神经功能缺损症状。前庭系统的中枢部分包括前庭皮层代表区、小脑、脑干前庭、内侧纵束、前庭脊髓束及前庭复合核等。最新研究发现，前庭皮层由数个独立皮层区组成，已发现颞顶交界区、岛叶后区、上颞区、顶下小叶、额中回皮层参与构成前庭皮层〔5〕。据此可知，前庭中枢系统不仅仅分布于椎基底动脉系统。中枢性眩晕占所有眩晕的10% ～25%，虽然发生比例不高，但因其所造成的危害最大，甚至可危及患者生命，因此易引起临床医师重视。头部MRI、功能多模式影像等技术的应用，极大提高了前庭中枢系统病变的诊断率。现将导致中枢性眩晕的常见病因综述如下。

1.1 血管源性 好发于存在脑血管病危险因素的老年群体。脑血管病所致的眩晕最常见于椎－基底动脉系统，但除外内耳动脉硬化导致的周围前庭病变。头部核磁灌注成像(PWI)对早期脑缺血的诊断价值得到证实。使用多模式头部CT检查，包括CT平扫、CT灌注成像(CTP)、CT血管造影术(CTA)，可快速(少于15 min)、有效地识别超急性期脑低灌注状态〔6〕，为患者争取溶栓时间。锁骨下动脉盗血综合征可选用介入或手术重建锁骨下动脉血流。对于超时间窗的患者给予抗血小板聚集、脑保护及改善循环等治疗。

1.2 肿瘤或占位 小脑、脑干或桥小脑角部位的肿瘤，常见的有胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤。副肿瘤综合征侵犯中枢系统后导致亚急性小脑变性。均慢性或亚急性起病。头部核磁三维薄层扫描对颅底区肿瘤的检出及定位具有较高的价值。以采用外科手术去除占位及原发病为主。基底动脉瘤压迫脑干可出现眩晕，近年来随着血管检查技术的发展，相关病例报道有所增加，目前多采用血管内介入治疗。

1.3 脑干或小脑炎症 病毒、支原体等感染引起的脑干脑炎、小脑脑炎，均可出现眩晕症状。此类患者需行脑脊液常规及病原学检测方可确诊。通常炎性病变在1 w后可在头部影像显示病灶，对明确诊断提供帮助。明确病原后，给予抗生素、抗病毒或抗结核等特异性治疗手段。

1.4 多发性硬化(MS) 有研究〔7〕表明在，MS患者首发症状中，眩晕的比例高达20.6%，该类患者病变累及小脑、脑干。2010版McDonald诊断标准中将头部MRI，尤其是T2序列作为诊断MS的重要手段之一〔8〕。新的头部MRI技术如MTI、DTI或MRS等可提高MS的诊断敏感性。脑脊液中IgG的升高对MS的诊断有重要价值。近年来，干细胞移植技术的临床应用取得快速进展，国外干细胞移植对MS的疗效观察中，可明显降低复发率〔9〕。新型免疫抑制剂芬戈莫德或有望成为治疗MS的首选一线口服药物〔10〕。

1.5 药物源性 可导致前庭通路受损所致眩晕的药物种类繁多。常见的有，氨基糖苷类抗生素及抗肿瘤药物，长期应用卡马西平等药物，某些重金属如汞、铅等，某些有机溶剂及急性酒精中毒等。目前治疗无特殊有效方法，建议停药、脱离环境，可行前庭康复锻炼。

1.6 其他少见的病因 ①颅颈交界区畸形:如Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等，可有眩晕症状外，常伴有锥体束损害及高位颈髓损害表现。头部MRI可明确诊断，需手术治疗。②癫痫性眩晕:以眩晕为先兆或主要症状的癫痫患者占所有癫痫患者的3%〔11〕。常见于部分性癫痫，特别是颞叶癫痫。长时程脑电录像监测可记录眩晕发作期脑电图特点，有助于癫痫性眩晕的诊断。该类型眩晕常规抗眩晕治疗无效，需要给予抗癫痫治疗。③偏头痛性眩晕(MV):偏头痛分类中的基底型偏头痛可出现眩晕症状。研究认为与前庭中枢、周围神经及中央脑干系统有关。明确诊断后立即给予(5－HT)1受体激动剂治疗，疗效显著，可同时辅以前庭康复治疗〔12〕。④外伤性眩晕:耳周外伤所致迷路震荡或内耳贯通伤。以对症治疗为主，目前无有效治疗措施。

2 周围性病因及诊疗技术

周围性眩晕是由前庭感受器官及前庭神经核发出前庭神经后的传导纤维病变引起。可由支配该部位的血管病变、局部炎症、中毒、外伤等多种原因损伤导致。因常伴有严重的眩晕感、听力改变及自主神经症状等患者难以忍受的痛苦，往往就诊率高。在所有病因分类中最常见，占30%～50%。需特别注意的是在周围性眩晕的诊断过程中，存在伴有听力改变定位于周围前庭而忽视中枢病变的误区。迷路动脉为内耳的主要供血动脉，起源于椎基底动脉系统，故后循环缺血可伴有耳鸣或听力改变。国内外诸多临床研究表明周围性眩晕病因中，以良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎发病率最高。前庭中枢对周围前庭损害有代偿、适应的功能，因此眩晕症状减轻后尽早配合前庭功能锻炼，适当刺激前庭系统，提高前庭系统兴奋阈值，加速中枢前庭系统的代偿，可有效恢复前庭功能。

2.1 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致，有文献〔13〕将其列为眩晕的首位病因。根据异位耳石部位可分为半规管型和壶腹嵴帽型。最常见的为半规管型，其中后半规管占85% ～90%，5% ～15%发生于水平半规管。Dix－Hallpike试验可诱发出眩晕症状，因无需借助仪器，为诊断BPPV简单而有效的方法〔14〕。滚转试验作为Dix－Hallpike试验阴性的补充诊断手法，用于确定水平半规管的异位耳石。Epley管结石复位法(CRP)对治疗后、上半规管型效果较好。Barbecue翻滚法是治疗水平半规管型的常用方法。Semont管石解脱法治疗壶腹嵴帽型效果优于其他复位手法〔15〕。经过多年的改良，上述手法复位方法的操作方法更加轻柔、简便，并取得更优的临床效果，如多轴向定位椅结合红外视频眼震设备的应用，大大提高复位流程及治愈率。对于针对难治性BPPV患者，可选用单孔神经切断术、后半规管阻塞术，后者效果好、并发症少且优于前者。手法复位可有效治疗绝大多数BPPV患者，复发患者再次行手法复位治疗仍可取得较好效果，为治疗BPPV的首选治疗方法。

2.2 梅尼埃病(MD) 其病理基础为膜迷路积水，常伴有听力损害。纯音测定起到辅助诊断作用。治疗原则以控制眩晕症状及保存残存听力为主。发作期给予改善局部微循环及扩血管药物治疗效果显著，利尿剂可用于迅速控制MD的急性期眩晕症状。发作间歇期首选治疗为控制食盐摄入。对于自身免疫性疾病导致的MD可选用鼓室内注射类固醇激素，目前尚未被广泛应用〔16〕。对于难治性眩晕且听力损害较轻患者可选择内淋巴囊手术，可保存甚至改善听力。患耳听力完全丧失可选用迷路切除术。鼓室内注射氨基糖苷类抗生素可较其他侵入性治疗措施更有效控制眩晕症状，而对听力改善无益。

2.3 前庭神经元炎 多继发于上呼吸道或胃肠道感染1～2 w后，病原体通常为病毒。也可由鼻窦、扁桃体、胆道或尿路等的急慢性炎症引起，为病原体的直接侵袭前庭神经元，或细菌内毒素引起神经过敏的炎性反应。因位听神经通常不受累，故不伴耳蜗功能损害得到症状及体征。发病3 d内应用糖皮质激素可有效缓解神经水肿，改善前庭功能及长期恢复〔17〕。单纯给予抗病毒治疗通常效果不佳，纳洛酮可有效缓解症状，效果优于糖皮质激素〔18〕。

2.4 其他少见病因 ①突发性耳聋:机制为内耳循环障碍，因此治疗原则为迅速改善内耳微循环、纠正内耳缺血、减轻自由基损害及免疫反应、缓解内耳水肿。治疗上，全身联合鼓室内类固醇激素给药效果优于高压氧(HBO)联合全身性应用激素治疗，可作为该病的首选治疗方案〔19〕。②迷路炎:通常由迷路瘘管、中耳炎、病毒感染引起，在控制感染后及时行手术治疗及前庭功能重建的综合治疗，效果优于单独药物保守治疗或手术治疗。

3 精神性病因及诊疗技术

精神性因素所致的眩晕越来越引起重视，国内外诸多研究将其列为导致眩晕最主要的病因。该类型眩晕发作时持续时间可达数周。由于国内对精神性疾病重视程度不足，往往对慢性或反复发作眩晕患者不能作出正确的诊断，造成该部分患者反复就医。现在研究显示，精神症状与眩晕可相互影响，尤其对于老年女性患者，应注意精神因素的病因识别，需要行精神疾患及眩晕的同步治疗。

国外多项研究均支持焦虑、抑郁为导致眩晕最常见的精神性病因〔20〕。焦虑症所致的眩晕主要表现为平衡障碍。抑郁症除具有情绪低落的表现，常伴随身体及精神的疲乏和头晕。焦虑患者过度换气可导致二氧化碳的减少，脑血管收缩致脑血流量下降而出现眩晕症状。“4问题询问法”目前得到国内外医师的认可，为早期识别焦虑、抑郁患者简易有效的筛查方法〔21〕。对于回答阳性率高的患者需行进一步精神检查或建议专科诊治。使用SSRI类药物抗焦虑、抑郁治疗可有效改善眩晕症状，效果优于前庭抑制剂及苯二氮艹卓类药物〔22〕。重归因－认知－药物模式(RCPM)重视心理治疗与药物治疗的协同作用，能有效改善精神性眩晕症状〔23〕。

4 系统性病因及诊疗技术

其他全身疾病因素损害平衡三联时可引发眩晕。视觉及本体感觉在解剖及生理上与前庭系统有密切关系。除上述前庭系统的常见病因外，可引起视觉及本体感觉障碍的相关疾病均可导致眩晕。治疗上以解除病因及对症治疗为主。

综上所述，眩晕病因复杂，诊断流程较繁琐。而目前国内部分神经内科医师在眩晕诊治中存在的主要问题为理论知识不足，滞留于传统的诊断思维及治疗方法。随着相关研究及专家共识的完善，可供参考的资料愈加丰富。眩晕的规范化诊治流程有助于缩短眩晕患者的疗程，能有效减轻患者的痛苦，且可以避免患者重复就医带来的经济负担，同时为广大的神经内科专业医师提高眩晕的诊治水平提供帮助。

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R441.2

A

1005-9202(2015)09-2590-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.135

姚建华(1961－)，女，主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事缺血性脑血管病的临床研究。

韩英博(1990－)，男，硕士，主要从事脑血管病的临床研究。

〔2014－08－11 修回〕

(编辑 李相军/滕欣航)