以胸腔积液为首要表现的多发性骨髓瘤患者9例临床分析

张 慧 徐旋里 周建英 (浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科，浙江 杭州 30003)

以胸腔积液为首要表现的多发性骨髓瘤患者9例临床分析

张 慧1徐旋里 周建英 (浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科，浙江 杭州 310003)

多发性骨髓瘤;胸腔积液;髓外浸润

多发性骨髓瘤(MM)多仅累及骨髓，以胸腔积液为主要表现的MM临床上少见，容易被忽视。本文分析以胸腔积液为首发表现的MM患者的临床特点。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年1月至2011年7月我院呼吸内科住院患者中以胸腔积液为首发表现确诊为MM的患者9例，男6例，女3例，平均63岁，50～59岁5例，60～69岁1例，70～79岁3例，记录性别、年龄、基础疾病及其他详细资料。对患者的病史资料，包括基础疾病及免疫状况、临床表现、实验室检查、影像

学改变、支气管镜检查、病理学检查和疗效及转归、随访情况等进行回顾性总结分析。

1.2 基础疾病及免疫状况 2例有冠心病史，1例有糖尿病史，1例有高血压史。均无毒物、放射性物质接触史。

1.3 临床表现 均以胸闷气急伴咳嗽咳痰为主要表现而收住呼吸科，查体主要表现为肺部呼吸音减低，其他部位未见阳性体征。

1.4 实验室检查 实验室9例均有不同程度的贫血，其中1例有轻度贫血(血红蛋白＞90 g/L)，7例有中度贫血(血红蛋白60～90 g/L)，1例有重度贫血(血红蛋白30～60 g/L)，4例有蛋白尿，5例有血尿，9例骨髓中可见浆细胞比例异常增高，8例有血沉升高，其中2例血沉＞100 mm/h，6例血沉＞60 mm/h，5例有血免疫球蛋白升高，其中3例表现为免疫球蛋白(Ig)G升高(＞2 500 g/L)，2例表现为 IgA 升高(＞3 000 g/L)，9例血清蛋白电泳均可见M蛋白，6例有尿轻链升高，7例胸水脱落细胞可见异常浆细胞，6例尿本周蛋白阳性。

1.5 影像学表现 8例双侧中等量胸腔积液，1例右侧中等量胸腔积液。5例头颅CT提示颅骨面广泛骨质破坏。

1.6 支气管镜检查 7例进行了纤维支气管镜检查，均未见明显异常。

1.7 病理检查 9例均进行了骨髓常规检查，提示浆细胞比例异常增多，4例行骨髓活检，诊断MM，1例行胸膜活检，诊断MM。

1.8 治疗结果 经血液科正规化疗，2例存活至今，其中1例已行自体干细胞移植。3例因化疗后出现肺部感染，自动出院，随诊1～2个月后死亡，诊断后存活时间＞4个月。2例失访。2例经血液科化疗存活6个月后死亡。

2 讨论

MM主要侵犯骨髓，浆细胞在骨髓内恶性增殖，引起骨髓造血衰竭、骨骼破坏和单克隆免疫球蛋白异常增多及广泛溶骨性病变和(或)骨质疏松为特征的肿瘤。MM以60～70岁老年人发病居多〔1〕，随着年龄的增加其发病率也明显升高。以溶骨性破坏、骨痛就诊居多，病变主要累及骨髓、肾、肝、脾等组织，很少侵犯胸膜。MM的临床表现具有多样性，主要表现为广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等。经尸解证实，约70%的患者有髓外骨髓细胞浸润〔2〕。约6%的MM中可出现胸腔积液，多由于心力衰竭、肺栓塞、肾衰竭所致，因骨髓瘤细胞浸润导致的胸腔积液更为少见，发生率低于1%〔3〕。由于其起病隐匿，临床表现复杂，不特异，给诊断带来一定的困难。同时，该病仍为现今难以治愈的恶性血液病之一，其治疗目的在于控制病情，改善生活质量，延长生命为主。

MM临床上易漏诊、误诊，其主要原因为该病临床表现的多样性。MM肺部浸润较少见，依据肺部影像学表现可分为3型〔4〕:①肺炎型:多是继发细菌性肺炎的结果或瘤细胞的肺泡、支气管浸润;②胸膜型:表现为胸腔积液;③结节型:表现为肺门、纵隔淋巴结肿大。各型可同时并存。本文病例均为胸膜型。MM引起浆膜腔浸润导致胸腔积液者较少见，国内首例报道于1996年〔5〕。Kim等〔6〕回顾了57例并发胸膜浸润的 MM病例，认为胸膜浸润是一个不良预后因子，无论是MM病程中出现胸膜浸润还是发现MM时即伴胸膜浸润，预后均极差，建议尽早选择强效化疗方案。Elloumi等〔7〕认为，MM合并胸腔积液发病率一般低于1%，对化疗效果差，生存期限很少超过4个月，且胸腔积液似乎为极度恶性骨髓瘤的表现。MM临床表现不典型，对于高度怀疑该病者，应积极行骨髓穿刺、胸腔穿刺抽液及细胞形态学检查，并且一经诊断，立即治疗，以缓解病情、提高生活质量及改善预后。主要治疗以全身化疗为主，对于疾病进展后出现髓外浸润的患者，传统的化疗方案往往难以奏效，而要选择二线药物或新的药物〔8，9〕。国外有报道，应用硼替佐米联合地塞米松治疗MM合并髓外浸润，取得很好的疗效。该药似可成为此类患者的一线首选药物〔10，11〕。MM可以髓外浸润如胃肠道、脑、乳房、胸腹膜腔、心包、肝脏和其他器官。分析MM不同部位累及的预计总生存期及出现髓外浸润后的生存期，以肺部及中枢浸润总生存期较短，在出现髓外浸润后，则以胸膜、肝脏、肺部浸润的生存期较短〔12〕。

Kim等〔6〕回顾分析的57例并发胸膜浸润的MM病例，平均年龄为59岁。提示胸腔积液合并MM好发于老年患者，并有老年化趋势。胸腔积液为呼吸科临床常见的综合病症，有关胸腔积液鉴别诊断的研究报道，多集中于鉴别结核性胸膜炎与恶性胸腔积液，MM患者多合并有Ig异常，抵抗力低下，易合并感染，胸腔积液多表现为渗出液，极易误诊为感染性疾病，如细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎等。本研究患者均有不同程度的贫血、蛋白尿或者血尿、血沉升高、骨质破坏，在注意胸水检查的同时重视以上异常表现，进一步做骨髓检查、血清蛋白电泳及胸水脱落细胞、胸膜活检等可及时确诊为MM。细胞学检查非常重要，如果胸水为渗出液，应行胸水细胞学检查，胸水中找到异常浆细胞即可诊断MM〔13〕。

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R733.3

A

1005-9202(2015)09-2548-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.119

1 浙江科技学院

周建英(1957-)，女，主任医师，教授，博士生导师，主要从事呼吸内科疾病研究。

张 慧(1981-)，女，硕士，主治医师，主要从事呼吸内科疾病研究。

〔2013-06-17修回〕

(编辑 安冉冉/张 慧)