原发性中老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症的诊疗分析

潘媛，许婧梅，谭佳，许蓓，许雪亮

（中南大学湘雅医院眼科，湖南 长沙 410008）

原发性中老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症的诊疗分析

潘媛，许婧梅，谭佳，许蓓，许雪亮

（中南大学湘雅医院眼科，湖南 长沙 410008）

目的总结原发性中老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症的病因和临床特征。探讨经球结膜入路切除脱垂眶脂的手术疗效。方法2005年1月1日-2015年3月1日，该院收治的眼眶脂肪脱垂症病患者的资料共15例30眼，均双眼，年龄范围在50～71岁，BMI（体重指数）数值均大于25，均为中老年肥胖型男性，经全面检查，未发现其他眼部异常，行眼眶CT检查，发现眼眶前部占位性病变，全部病例均行手术治疗，手术方法：经结膜入路切除脱出脂肪、加强Tenon囊修补；切除组织送病理学检查。结果切除组织病检结果为脂肪组织，内可见少量新生血管。随访1～10年期均未复发。结论原发性眼眶脂肪脱垂症多发于肥胖型中老年人，临床表现除轻微患病局部梗阻感外，无其他症状。通过临床检查或眼眶CT不难诊断，经球结膜入路切除脱垂眶脂，修补眶隔的手术方法简单易行，预后佳。

原发性中老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症；鉴别诊断；手术

原发性眼眶脂肪脱垂症又名原发性眼眶脂肪疝，表现为眼眶脂肪脱出于结膜下，多见于肥胖型中老年男性，可单眼或双眼，双眼多见，大部分脱垂于眼球颞上象限[1]。由于本病临床上少见，容易误诊。我们将近10年于我院就诊的15例（30眼）老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症进行进行总结，并结合相关文献进行如下分析，旨在降低该疾病的误诊率，提高对该疾病的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2005年1月-2015年3月中南大学湘雅医院眼科收治的眼眶脂肪脱垂症患者的资料共15例30眼。均为男性；均双眼；年龄50～71岁，体重指数（BMI）数值均大于25，所有患者均进行术前常规检查及眼科专科检查（视力、眼压、眼球运动及触诊等），其中6例行眼眶CT检查，并排除全身系统性疾病，既往无眼部手术、外伤史。

1.2临床诊断

①症状：发现眼球外上方肿物伴或不伴梗阻感、流泪等不适症状(图1A）；②体征：双眼或单眼颞上象限结膜下软组织肿块，质软，色淡黄，边界光滑，无按压痛，在巩膜表面可滑动，有一定压缩性，卧位或压迫肿块可使其回缩，压迫眼球可见肿块向前突出更明显；视力无改变，眼压、眼球运动、眼前节均正常；③检查：6例眼眶CT示：眼球颞上象限结膜下与肌锥内脂肪相连续的脂肪密度影（图2）；胸部X线片，心电图，血生化，三大常规等全身检查均未见明显异常。④病理检查：送检组织为正常成熟脂肪组织，内可见少量新生血管(图3）。

1.3治疗方法

术前3 d用左氧氟沙星滴眼液点眼，手术当天常规洗眼、消毒、铺巾，眼部置开睑器，奥布卡因表麻，颞上方结膜下以2%利多卡因0.5 ml局部浸润麻醉，沿颞上方结膜下肿块上方弧形剪开球结膜，分离筋膜，暴露肿块，可见肿块为黄色脂肪样组织，与周围组织边界较清，分离肿块边缘筋膜组织，注意显露并保护上直肌及外直肌肌止点，自穹窿部钳夹肿块组织，眼科剪剪除夹取的肿块，烧灼止血其盲端，松开止血钳任其自然回缩于眶内，以8-0可吸收线间断缝合加强Tenon囊，连续缝合球结膜（见图4）。术后予妥布霉素地塞米松眼膏抗炎处理（见图1B）。术后1周、1个月、3个月、6个月及1年复查随访。

2 结果

15例30眼术中均将脱垂的眼眶脂肪组织全部切除，手术顺利，术中术后均未见明显出血渗液，与患者自身术前对比可见突出肿物完全消失，结膜切口愈合良好，术后复查视力、眼压、眼底及眼球运动情况与术前相比均无明显改变。1～10年随访期限内眼肿块均无复发，也无任何术后并发症。

3 讨论

眼眶脂肪按照其与肌锥的关系又将其分为肌锥内脂肪及肌锥外脂肪，眼眶脂肪组织前界为眶隔，后界为眶尖，外界为眶骨膜，内界为眼球筋膜（即Tenon囊），Tenon囊为1层结缔组织膜，起至角膜缘后3 mm处，止于视神经，包裹眼球后2/3，后方略厚前方很薄，尤以诸眼外肌穿越Tenon囊明显。肌锥内脂肪由Tenon囊、眶隔、眼外肌及眼外肌间筋膜固定于肌锥内间隙。原发性中老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症发病机制尚不完全清楚，年龄、肥胖、眼部手术史、眼外伤史等被认为其危险因素，现在多认为是由于中老年人眼部皮肤变得松弛，眶隔及Tenon囊变得薄弱，缺乏足够的弹性，尤其是薄弱的眼外肌穿入处更易裂开，颞上象限的肌间筋膜最薄弱，从而导致肌锥内脂肪组织由于眼内压力作用多向前突出于颞上象限的球结膜下[2-5]，其临床特点是脱出的脂肪没有包膜。

文献报道原发性眼眶脂肪脱垂症常发生于双眼或单眼的颞上象限[1]，本研究收集的病例与文献报道一致，也有少量文献报道见于单眼，脱垂于鼻侧、颞下象限，或非肥胖型中老年人[4-5]，笔者的研究对象是眼眶脂肪脱垂症的绝大多数情况：原发性中老年肥胖型眼眶脂肪脱垂症的患者，研究对象均为男性，年龄均大于50岁，BMI（体重指数）数值均大于25。患者均因发现双眼肿物就诊，其中4例有轻微梗阻感，6例伴流泪多，未伴其他不适症状，眼科专科检查发现肿物最大特点是其具有回缩性，用棉签将肿块向眼眶内轻轻推送，发现肿块体积减小，患者平卧位也可使肿块不同程度地缩小，按压眼球肿块反而向前突出更多；同时眼眶CT扫描示眼球颞上象限结膜下与肌锥内脂肪相连续的新月形或牛角形脂肪密度影，这充分验证了肿物来源于眼眶肌锥内。然而眼部肿物类型很多，为了能正确诊断该疾病，还必须与以下疾病鉴别：①眼部迷芽瘤，是正常结构组织在异常部位的先天性过度生长，是儿童和青年的常见眼部良性肿块，迷芽瘤质地柔软，色淡黄或灰白，病理检查多可见腺体、脂肪等组织成分，有包膜，包膜可完整或不完整[6]。眼眶CT或MRI能看到病变组织与眼眶肌锥内脂肪不连续。根据组织成分又分为四大类：皮样瘤、皮脂瘤、单纯性迷芽瘤（含脂肪瘤等）、复合性迷芽瘤（含皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤等）。不同类型的迷芽瘤好发部位不同，皮样瘤、皮脂瘤好发于角膜、角膜缘，脂肪瘤好发于结膜下，皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤则好发于颞侧眶缘或骨缝处。其中结膜下脂肪瘤最难鉴别，其多发于单眼，位置不定，肿块无回缩性，常见于眼球颞侧中部，常不伴有泪腺脱垂，CT是两者鉴别的重要手段。②淋巴瘤：多并发于中枢神经系统淋巴瘤。发病年龄30～90岁，多见于泪腺区，表现为一侧或两侧扪及无痛性硬性肿物，边界不清，肿物较眶脂脱垂扁平。可侵犯于任何象限的结膜下，透过结膜看到粉色鱼肉样肿物。多合并眼球突出，并向一侧移位，球结膜水肿。因病变浸润性增生，波及视神经和眼外肌，视力减退经常发生，眼球运动受限，甚者眼球固定。常通过病理检查确诊。③继发性眼眶脂肪疝：多由于外伤致Tenon囊撕裂或甲亢导致脂肪增殖型甲状腺相关眼病的发生而出现眼眶脂肪脱垂，可通过患者眼外伤、甲状腺功能亢进等病史可鉴别。④眼睑皮肤松弛症。青年人常见，表现为眼睑部反复性水肿、皮肤松弛，表面呈微红色，严重变薄者可见微小静脉扩张，皮肤可下垂，眶内脂肪可疝入，可伴有泪腺下垂，外观臃肿。SOYLE，MUHLENDYCK分别报道了1例伴有眶脂脱垂的眼睑皮肤松弛症患者[7-8]。

本研究采用的手术方法：经球结膜入路打开球结膜、筋膜，剪除肿物，分层间断缝合切口。回顾文献，共报道4种手术方法，另外3种手术方法如下：①分层打开球结膜、筋膜，剪除肿物，缝线过颞上方巩膜浅层分层缝合筋膜、球结膜[9]；②未行结膜切口，直接将脱垂的眼眶脂肪压回眼眶，缝线将结膜固定于颞上方后端巩膜浅层[10]；③经球结膜入路微小切口，剪除肿物后，用纤维蛋白原凝胶凝集切口[11]。与上述3种手术方法相比，本研究的手术方法简便可行，既未将筋膜、球结膜，也未将脱垂脂肪盲端固定于颞上方后放浅层巩膜，步骤简单，患者均获得良好的预后，外观得到明显改善，随访期无复发病例，同时未合并任何手术并发症。而文献报道的另外前2种手术方法可能由于术者水平的参差不齐，缝合巩膜的深浅不易掌控，可能导致例如巩膜葡萄肿，甚至眼球穿孔、球内出血或孔源性视网膜脱离等手术并发症，增加了手术风险，上述第2种方法仅适用于眼眶脂肪脱垂体积较小者，较大者仅靠结膜外压迫未必能完全推送回眼眶，若未完全推送回眼眶则增加了复发的可能性。方法3与本研究手术方法类似，只是切口不用缝线缝合，而用特殊的一种纤维蛋白原凝集，但这种纤维蛋白原材料国内少用，推广较难。而本研究中所有患者在短期随访中均获得的良好预后说明筋膜、球结膜或脂肪盲端与浅层巩膜的加固是必要的。本组病例采用的手术方法简单易行，值得推广。

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Analysis of diagnose and surgery in spontaneous middleaged endomorphy orbital fat prolapse

Yuan PAN,Jing-mei XU,Jia TAN,Bei XU,Xue-liang XU
(Department of Ophthalmology,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To report the clinical features of spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse and the surgical treatment of the method of cutting off prolapsed orbital fat through the conjunctival incision.【Methods】15 cases(30 eyes)of orbital fat prolapse diagnosed in our hospital from January 1,2005 to March 1, 2015 were collected,of whom were middle-aged endomorphy men from 50-71 years old.The CT of the orbit shows anterior orbital space-occupying lesion.Transconjunctival resection of the mass were performed after full examinations.Also,histopathological examination of the mass were done.【Results】They were diagnosed as spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse according to their symptoms,signs,auxiliary examination,pathological examination and so on.Pathological examinations show adipose tissue with a small amount of new blood vessels. Moreover,there were no relapsed patients in one-year follow-up period.The visual acuity,intraocular pressure,fundus,eye movement of these patients were same as the preoperative.【Conclusions】Primary orbital fat prolapse syndrome mostly happens in the middle-aged endomorphy,which is easily diagnosed by clinical manifestations and orbital CT.The surgery method of conjunctival approach to remove orbital fat prolapse is simple with better prognosis.

spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse;differential diagnosis;surgery

R777.5

B

1005-8982（2015）28-0070-04

2015-05-12

许雪亮，E-mail：xuxueliang8341@163.com