194株儿童感染鲍曼不动杆菌的临床分布和耐药性分析

彭凯伟，郑湘榕，何苗，郭丹丹，王霞，刘沉涛

（中南大学湘雅医院儿科，湖南 长沙 410008）

·新进展研究·

194株儿童感染鲍曼不动杆菌的临床分布和耐药性分析

彭凯伟，郑湘榕，何苗，郭丹丹，王霞，刘沉涛

（中南大学湘雅医院儿科，湖南 长沙 410008）

目的分析儿童感染鲍曼不动杆菌的临床分布及对常用抗菌药物的药敏情况，指导临床应用抗菌药物。方法采用回顾性分析方法，收集2012年1月-2014年7月中南大学湘雅医院儿科住院患儿临床标本中分离的194株鲍曼不动杆菌药敏资料，分析鲍曼不动杆菌的临床分布及对抗菌药物的敏感性情况。结果194株鲍曼不动杆菌在临床检出标本中以呼吸道标本175株（90.20%）最多，3年间鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的不敏感率较高的前10位抗菌药物依次为头孢唑林100%、头孢西丁100%、呋喃妥因99.5%、头孢替坦99.2%、氨苄西林97.4%、氨曲南95.9%、头孢曲松90.2%、头孢他啶61.6%，头孢吡肟61.3%、阿莫西林60.0%，且耐药率有逐年上升趋势；对阿米卡星敏感性最高，敏感率达97.6%。结论儿童感染鲍曼不动杆菌存在比较严重的耐药现象，且耐药性有逐年上升趋势，但仍对阿米卡星保持较高的敏感性，应加强鲍曼不动杆菌的耐药监测，合理选用抗菌药物，减少耐药菌株产生。

鲍曼不动杆菌；耐药性；抗菌药物；儿童

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一类不发酵糖类、氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，属莫拉菌科，广泛分布于自然界的土壤及水和医院环境，具有在潮湿环境中长期生存的能力，其黏附力极强，是人体皮肤、呼吸道、消化道及泌尿生殖道的正常菌群，为条件致病菌，是引起医院感染，尤其是呼吸道感染的重要病原菌[1-2]。近年来，医院感染病原微生物的种类及耐药性发生了变化，在院内感染病原菌谱中Ab感染具有明显加剧趋势，Ab可引起住院患者尤其在重症监护病房中的患者获得性感染，成为严重的医院感染病原菌，而且由于广谱抗生素的大量应用，造成多重耐药（multidrug-resistant，MDR）和泛耐药（pandrug-resistant，PDR）Ab情况严重，治疗难度很大[3-4]，而目前有关儿童感染Ab临床分布和耐药性情况的研究资料还很不足，不够完善，因此加强对儿童感染Ab的耐药性监测，了解其耐药性的动态变化，分析总结其耐药规律和特点，依据细菌培养和药敏试验结果指导临床合理规范的使用抗菌药物，从而减少多重耐药菌种的产生，对提高儿童感染Ab的临床治疗效果意义重大。

该研究收集了2012年1月-2014年7月在我院儿科病房住院患儿临床分离出的Ab药敏资料，对其进行回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年1月-2014年7月在我院儿科病房住院患儿各类临床标本中共分离194株Ab（剔除同一患者、同一部位的重复病原菌），其中134株来源于男孩，60株来源于女孩，男女比例为2.23：1；各年份分布为：2012年40株（20.6%），2013年104株（53.6%），2014年50株（25.8%）

1.2标本来源

分离的鲍曼不动杆菌来源于住院患儿送检的各种标本，包括呼吸道（痰液+气管插管液）、血液、粪便、分泌物及其他体液标本。

1.3细菌鉴定及药敏实验

细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK2－compact微生物自动分析仪系统进行细菌鉴定，鉴定到种。药敏实验采用VITEK2-compact系统进行MIC测定，药敏结果判断标准按照美国临床和实验室标准委员会（CLSI）2013标准。按CLSI标准判断结果，分为3级：敏感（S）、中介（I）及耐药（R）。以大肠埃希菌（ATCC25922）作为质控菌株。

1.4数据分析

用世界卫生组织细菌耐药性监测网软件WHONET 5.6整理数据，剔除同一患者的重复菌株，并分析耐药率。

2 结果

2.1标本临床分布结果

194株鲍曼不动杆菌标本分布为呼吸道175株（90.20%）最多，粪便8株（4.12%），血液6株（3.10%），其他标本5株（2.58%）。见表1。

2.2药敏检测结果

儿科临床分离的194株Ab对临床常用抗菌药物的耐药性普遍较高，多重耐药情况较为严重，3年间Ab对各种抗菌药物的不敏感率（中介率+耐药率）较高的前10位的抗菌药物依次为头孢唑林100%、头孢西丁100%、呋喃妥因99.5%、头孢替坦99.2%、氨苄西林97.4%、氨曲南95.9%、头孢曲松90.2%、头孢他啶61.6%，头孢吡肟61.3%、阿莫西林60.0%，敏感率最高的抗菌药物为阿米卡星97.6%，其次为替加环素84.7%、妥布霉素67.5%、左氧氟沙星64.2%、环丙沙星63.2%。2012年-2014年194株Ab药敏情况及构成比见表2。

2.3不同年份Ab对各种抗菌药物的中介率和耐药率

连续3年Ab耐药性分析中哌拉西林、亚胺培南、头孢吡肟、氨苄西林和复方新诺明升高得最为明显，分别由2012年的37.5%、48.7%、55.0%、48.7%和45.0%上升到2014年的66.0%、76.0%、78.0%、71.4%和66.0%。而Ab对头孢唑林、头孢替坦、呋喃妥因、氨苄西林、氨曲南一直保持较高的耐药率，平均分别为100.0%、99.2%、99.5%、97.4%和95.9%。见表3。

3 讨论

鲍曼不动杆菌（Ab）作为近年来院内感染的重要病原体，应引起高度重视。根据美国医院感染监测数据以及中国医院感染病原菌耐药监测资料显示，Ab在医院感染的病原菌中占第4位，是医院感染的重要病原菌，尤其容易在重症监护病房（ICU）形成流行[1]，而在临床标本病原菌检测中Ab的检出率居非发酵菌首位[5]。特别是近十年来，MDR和PDR的Ab已逐渐成为全球性临床难题[6]。Ab具有在体外长期存活能力，其黏附力极强，易在各类医用材料上黏附，使之成为可能的贮菌源，容易造成克隆播散，引起伤口感染、菌血症、脑膜炎、呼吸系统感染及泌尿系感染等[7]，并可引起住院患者尤其在ICU中的患者获得性感染。长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等是Ab院内感染危险因素[8]。本研究结果显示Ab标本来源分布以呼吸道（90.20%）居多，与其易感因素和感染部位分布一致，这些标本中大多为院内感染情况，治疗有一定困难。由于鲍曼不动杆菌引起的院内感染明显增多和其显著的耐药播散趋势，已成为目前院内感染控制和患儿安全的重要目标。

随着广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛使用，临床上分离的Ab的耐药性也逐渐增强，世界各地陆续出现了泛耐药或多重耐药Ab的报道。本研究中儿科临床分离的194株Ab对头孢唑林、头孢西丁、呋喃妥因、头孢替坦、氨苄西林、氨曲南及头孢曲松等7种抗菌药物的敏感率不到10%，其中，对加酶抑制剂抗菌药物头孢哌酮-舒巴坦（CSL）、氨苄西林-舒巴坦（SAM）和哌拉西林-他唑巴坦（TZP）敏感率分别为59.7%、41.1%和49.0%。敏感性最高抗菌药物为阿米卡星，敏感率97.6%，其次为替加环素，敏感率为84.7%。其中Ab对阿米卡星的不敏感率仅为2.4%，这比文献[9]报道的32.3%低得多，这可能与中南大学湘雅医院严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，实行抗菌药物合理应用的分级管理，并进行相应干预有关,另外，因儿科临床医师对该抗菌药物可致较严重的不良反应如耳毒性与肾毒性的担心，导致其临床应用较为谨慎，从而使得该抗菌药物对Ab保持较高的敏感性。碳青霉烯类抗生素被认为是目前临床治疗Ab感染最有效的药物之一，而儿科临床分离的194株Ab菌株对碳青霉烯类抗生素亚胺培南的敏感率为46.6%，可能与近年来此类抗菌药物的广泛应用有关，这与近来世界各地报道鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的比率也逐年增高一致[10]。另外，我院儿科病房临床分离的Ab对临床常用抗菌药物耐药性严重可能与以下因素有关：①中南大学湘雅医院住院患儿病情普遍较重，住院时间较长，尤其是儿科重症监护室（PICU）内患儿；②患儿来院之前大多已用过抗菌药物治疗等有关。在此次连续3年对Ab的耐药性分析中，Ab对头孢唑林、头孢替坦、呋喃妥因、氨苄西林及氨曲南一直保持较高的耐药率，对哌拉西林、亚胺培南、头孢吡肟、氨苄西林和复方新诺明的耐药率升高最为明显，可见分离自儿童患者的Ab的耐药情况严重，应引起儿科临床医师的高度重视。总的来说，儿童感染Ab对常用抗菌药物的耐药性较高，且有逐年升高趋势，临床上可选用的抗菌药物种类越来越少，治疗效果欠佳。

目前认为Ab耐药机制复杂多样，且耐药性不断进展，是其成为院内感染主要病原体的主要因素。其机制可能有：①β-内酰胺酶，Ab可产生内在的非诱导染色体的AmpC头孢菌素酶和D类苯唑西林酶[11]，能水解青霉素和碳青霉烯类抗菌药物；②OXA23基因上游的ISAbal序列，该序列可能作为启动子结构，强烈促进OXA23基因表达，最终导致Ab对碳青霉烯类抗菌药物高度耐药[12]；③存在氨基糖苷修饰酶类，在Ab中存在有核苷酸转移酶、磷酸化酶、乙酰化酶等，在A型Ab克隆菌株中，95%的菌株至少含有1种对氨基糖苷类的耐药基因[13]；④其他可能机制如溢出泵系统的激活可将药物泵出从而导致对多种药物耐药[14]，及渗透缺陷、DNA促旋酶和拓扑异构酶IV的点突变等有关[15]。不同的Ab菌株其耐药机制可能不尽相同，多重耐药菌株可能含有几种不同的耐药机制，一旦引起感染临床治疗十分困难。

Ab引起的感染在院内感染中的比例显著增高，临床分离菌株的耐药率普遍较高，特别是多重耐药和泛耐药Ab引起的感染临床治疗十分困难，严重者甚至导致菌血症，在住院患者特别是ICU患者中侵入性操作增多和广谱抗生素的滥用是造成菌血症的危险因素[16]。因此，在临床上预防多重Ab的感染和合理选用抗菌药物治疗，显得尤为重要。

总之，Ab感染已是临床面临的严峻问题，严重威胁着患儿的健康，除对阿米卡星保持高敏感率外，对其他常用抗菌药物耐药率普遍较高，应及时监测其耐药性的发生，根据药敏试验结果指导临床合理使用抗菌药物，预防和控制医院感染，从而有效延缓细菌耐药性的产生与蔓延。

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Analysis on the distribution and resistance of 194 Acinetobacter baumannii strains in children

Kai-wei PENG,Xiang-rong ZHENG,Miao HE,Dan-dan GUO,Xia WANG,Chen-tao LIU
(Department of Pediatrics,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To investigate the distribution and antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii in children,to provide guidance for clinical treatment.【Methods】We used retrospective analysis methods to realize the distribution and antibacterial drugs resistance of Acinetobacter baumannii,and 194 strains of in children were collected from Jan.2012 to July.2014.【Results】Total 194 strains of Acinetobacter baumannii were collected,these isolates were most from samples of respiratory tract fluid(175strains,90.20%);in the past 3 years,the order of top ten rates in the antibacterial drugs resistance was as follows:Cephazolin 100%,Cefoxitin 100%,Macrodantin 99.5%, Cefotetan 99.2%,Ampicillin 97.4%,Aztreonam 95.9%,Ceftriaxone 90.2%,Ceftazidime 61.6%,Ceftazidime 61.3%, Amoxicillin 60.0%,and different drug resistance rates have increased year by year.The most sensitive antibiotic is Amikacin,the resistance is less than 5%.【Conclusions】The situation on antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii from children becomes more and more severe.However,Acinetobacter baumannii still maintain a high sensitivity to Amikacin,it's urgent to monitor drug-resistance timely to guide clinical treatment and prevention.

Acinetobacter baumannii;drug resistance;antibacterial drugs;children

R378

B

1005-8982（2015）28-0057-05

2014-12-16

郑湘榕，E-mail：zxr_168@126.com，Tel：0731-4327208