应用股骨近端防旋转髓内钉治疗老年股骨转子间骨折25例

应用股骨近端防旋转髓内钉治疗老年股骨转子间骨折25例

廖冬发周劲松刘达蒋凯权毅龚凯范凌潘显明

(成都军区总医院骨科，四川成都610083)

关键词〔〕髋部骨折；微创；髓内钉；骨质疏松；唑来膦酸钠

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

通讯作者：潘显明(1962-)，男，硕士，主任医师，主要从事脊柱外科研究。

第一作者：廖冬发(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事骨关节创伤研究。

股骨转子间骨折是高龄老年人常见伤病，且大多合并有不同程度心肺等基础疾病，若保守治疗需长期卧床，极易引起压力性溃疡、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，原有基础疾病可能迅速恶化，其死亡率高达15%～20%〔1〕，目前多建议手术治疗。而股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)固定系统因其具备创伤小、操作简便、固定确实、可早期下床活动等优点，成为治疗股骨转子间骨折的一种普遍方法。本研究观察PFNA 对老年不稳定性股骨转子间骨折患者的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2009年10月至2011年10月收治的老年不稳定性股骨转子间骨折25例，男10例，女15例；年龄60～85岁，平均72岁。致伤原因：跌倒伤18例，车祸伤6例，高处坠落伤1例。骨折按国际内固定研究学会(AO/ASIF)分型：A1型7 例，A2型12例，A3型6例，均为闭合性骨折。术前均行骨密度检查，提示为骨量减少或骨质疏松。主要伴发疾病：高血压、冠心病10例，慢支炎肺气肿6例，脑梗死遗症2例，糖尿病5例。伤后至手术时间24 h～12 d。

1.2手术方法术中根据病情采用全身麻醉或腰部神经阻滞麻醉，仰卧于骨牵引手术床，健侧下肢外展，患侧上肢固定于胸部，在C型臂X线机透视下牵引结合旋转闭合复位骨折，患侧下肢内收10°～15°，躯干向健侧屈，使髋部突出，正侧位透视骨折对位对线满意，颈干角恢复后消毒铺单。由股骨大转子顶端向近侧作约5 cm纵行切口，钝性分开臀中肌，在股骨大转子顶点偏内缘钻入导针，透视确认导针位于髓腔中心。开口器开口，髓腔扩大器扩大近端髓腔，将相应的PFNA主钉沿导针插入髓腔，透视确认插入深度以螺旋刀片凹槽中点延长线位于股骨颈的中下份。安装瞄准器后钻入螺旋刀片导针达股骨头关节面下5～10 mm，透视确认正位导针位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中心线。用空心钻扩开股骨外侧皮质，沿套筒插入螺旋刀片后用骨锤击入至限深处，最后置入PFNA主钉远侧的锁定钉及尾帽，并透视确认。

1.3围术期处理术前半小时二代头孢菌素预防感染，术后常规镇痛、抗凝等对症支持治疗，加强护理。根据患者具体骨质等情况，部分患者给予唑来膦酸注射液(密固达)抗骨质疏松治疗，并积极指导术后功能锻炼。

1.4结果手术时间50～150(平均70)min；术中出血量100～450(平均220)ml，根据术后复查情况必要时输血。随访8～24(平均18)个月。骨折均一期愈合，8～13(平均10.8)w愈合，无切口感染、骨不愈合、内固定失效、复位明显丢失和髋内翻畸形、深静脉栓塞等并发症。按髋关节功能Harris评分，优16例，良5例，可4例，优良率为84%。

2讨论

股骨转子间骨折多与骨质疏松有关，传统的非手术治疗死亡率高，目前多主张手术治疗。而对于手术方式，目前多倾向于使用PFNA髓内固定，尤其适用于大转子外侧壁不完整的骨质疏松性粉碎骨折患者。手术切皮前的闭合复位是手术顺利及内固定可靠的关键，可明显减少手术时间和透视次数，对于小粗隆不必强求复位，但要注意颈干角的恢复。股骨转子间粉碎性骨折有时复位困难，而波及转子下的骨折由于肌肉牵拉，移位更加明显，对于此类骨折闭合复位失败后，可采用手术复位。陆海明等〔2〕提出用斯氏针控制法、顶棒法、骨折端抬高法、钳夹法、有限切开法辅助复位，也可进行小切口撬拨、插入主钉等辅助复位，以减少不必要的手术和麻醉时间，而良好的骨折复位是放置内固定的基本前提。

患者良好术中体位对于内置物置入非常重要。术中应保持躯干和患肢一定的内收，使髋部突出，否则导针插入、扩髓及主钉插入均极其困难。在股骨大粗隆顶点上方作纵行切口，导针进针点侧位应位于髓腔中心线，正位在大粗隆顶点的中心稍偏前，且位于大粗隆顶点内份，高钻速低压力扩髓，主钉为推入，禁止直接锤击进入，防止大粗隆外侧壁及股骨干医源性骨折，防止骨折端分离及髋内翻的发生。

髓内钉的深度决定了螺旋刀片在股骨颈中的位置，螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3 处，侧位位于股骨颈中心线，因该区域骨质密度相对较高，把持力好，可减少螺旋刀片在骨内切割、松动的可能性，降低术后并发症的发生。尖顶距(TAD)可帮助确定股骨头内螺钉的深度及中心化程度，目前认为TAD<25 mm，绝大部分患者可获得良好的恢复。对于部分骨质密度良好者，打入螺旋刀片前可适当扩开部分钉道，并在健侧髋部适当对抗，防止刀片锤击进入时导致折断分离。

无疑小转子在股骨颈干部内侧发挥重要生物力学作用，小转子缺损或广泛缺损，可导致股骨抵御外载荷及抗扭力学性能显著下降，这点〔3〕对于临床中使用钉板系统尤为重要，有作者报道使用髋螺钉(DHS)固定后内侧皮质缺损的不稳定型转子间骨折时，失败率达6%～19%〔4〕；而对于髓内固定，小转子复位固定对老年股骨转子间骨折伴小转子移位大于2 cm的患者近期疗效明显，远期效果两组均无显著差异〔5〕。这可能与髓内钉在髓腔内的中心固定作用有关，此时髋关节的载荷通过髓内钉传递，而不经过股骨内侧的小转子，一般不容易出现内固定断裂失效〔6〕。术中不强行复位小转子可以减少出血，缩短手术时间，减少对机体的损伤，保护了局部骨折端血供。

应用PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折，必须重视隐性失血的存在〔7〕，围术期要密切监测患者的血常规及血浆蛋白变化，必要时积极成分输血，防止术后因贫血而发生各种并发症，甚至引起生命危险。贫血的原因考虑术前骨折创伤本身的失血；术中髓腔开放及扩髓失血，软组织切开出血，术中止血不彻底，术后引流管失血，而围术期抗凝及非甾体抗感染药物影响凝血机制可能导致失血增加，临床并发应激性溃疡失血也不少见。老年人软组织本来疏松，术后切口局部及周围渗出失血较年轻人要增多，而贫血低蛋白血症导致进一步血管内体液渗出，肢体水肿，切口持续渗出愈合不良，形成恶性循环。患者伤后、术后髋部的明显肿胀瘀斑也说明了这一现象。

髋部骨折患者大部分为高龄，合并不同程度的骨质疏松，为预防再次骨折，目前一般主张抗骨质疏松治疗，而骨折愈合期使用双磷酸盐到底有益还是有害争论由来已久。一些动物实验表明骨折愈合期使用双磷酸盐可以增大骨痂，增加骨矿物质含量，不影响软骨内成骨及骨痂塑形〔8〕，虽然一个大鼠实验表明使用超大剂量双磷酸盐可能会导致骨的质量下降〔9〕，但大部分动物实验表明可以增加骨质抗拉伸强度〔10〕。而Colón Emeric等〔11〕多中心临床实验表明，在髋部骨折愈合期间甚至术后2 w内立即使用双磷酸盐对骨折愈合无明显影响；杨杰〔12〕应用阿仑膦酸钠联合骨化三醇提示能有效改善绝经后老年女性骨质疏松性髋部骨折患者的骨代谢，促进骨折愈合。

3参考文献

1Magit DP，Medvecky MJ，Baumgaertner MR.Intramedullary nailing for the management of the Intertrochanteric and subtrochanteric geriatric fractures〔J〕.Tech Orthop，2004;19(3)：153-62.

2陆海明，李凡，吴小峰，等.股骨转子下骨折髓内钉治疗的手术技巧〔J〕.中国骨与关节外科，2009;2(3)：196-201.

3曹培锋，洪勇平，王以近，等.股骨小转子缺损及复位固定的生物力学比较〔J〕.中国矫形外科杂志，2009；17(22)：1722-4.

4Adams CI，Robinson CM，Court-Brown CM，etal.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamics crew and plate for intertrochanteric fractures of the femur 〔J〕 .Orthop Trauma，2001；15：294-400.

5吕发明，程国杰，陈平波，等.老年股骨转子间骨折伴小转子移位大于2 cm行小转子复位固定对髋关节功能的影响：前瞻随机对照〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2011；15(52)：9750-4.

6乔荣勤，罗毅文，万雷，等.股骨近端复杂骨折的PFNA 治疗〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2010；25(10)：908-9.

7祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血〔J〕.中国矫形外科杂志，2010；18(17)：1423-6.

8Li C，Mori S，Li J，etal.Long-term effect of incadronate disodium (YM-175) on fracture healing of femoral shaft in growing rats 〔J〕.J Bone Miner Res，2001；16：429-36.

9Sama AA，Khan SN，Myers ER，etal.Lane JM High-dose alendronate uncouples osteoclast and osteoblast function：a study in a rat spine pseudarthrosis model 〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004；425：135-42.

10Amanat N，McDonald M，Godfrey C，etal.Optimal timing of a single dose of zoledronic acid to increasestrength in rat fracture repair 〔J〕.J Bone Miner Res，2007；22：867-76.

11Colón Emeric C，Nordsletten L，Olson S，etal.Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing 〔J〕.Osteoporos Int,2011；22(8)：2329-36.

12杨杰.阿仑膦酸钠联合骨化三醇治疗女性绝经后骨质疏松性髋部骨折的疗效及对骨代谢的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(4)：809-11.

〔2013-12-02修回〕

(编辑安冉冉/杜娟)