超声引导下注射亚甲蓝定位老年甲状腺微结节的应用效果

超声引导下注射亚甲蓝定位老年甲状腺微结节的应用效果

徐韶华邹汉青1柳标

(上海交通大学医学院苏州九龙医院超声科，江苏苏州215006)

关键词〔〕甲状腺；超声定位；亚甲蓝；微结节

中图分类号〔〕R445.1〔

通讯作者：邹汉青(1978-)，男，硕士，副主任医师，主要从事甲状腺乳腺外科研究。

1苏州大学附属第二医院普外科

第一作者：徐韶华(1977-)，女，主治医师，主要从事甲乳、血管及介入超声研究。

随着超声、CT等影像学技术的进步，直径<1 cm的甲状腺微结节检出率越来越高〔1〕。对于有手术指征的微结节，手术中如何精确定位是切除病灶的关键。老年性甲状腺患者中再次手术比例相对较高〔2〕，初次手术操作可导致手术野内组织纤维化、粘连，影响病灶的探查，同时缺乏精确定位指导下的过度解剖可进一步增加神经损伤等并发症。本研究旨在探讨在老年患者甲状腺手术前采用超声引导下病灶内部注射亚甲蓝定位甲状腺微结节的应用效果。

1临床资料

1.1一般资料我院2011年8月至2012年3月因甲状腺疾病住院老年手术患者25例，平均(67.28±4.96)岁，男7例，女18例，初次手术21例，再次手术4例。入组标准：①甲状腺单发病灶直径≤1.0 cm；②影像学高度怀疑恶性；③因一侧腺叶病变需手术治疗，伴对侧腺叶孤立、实质性病灶(≤1.0 cm)，且患者强烈要求切除该病灶。排除标准：①有亚甲蓝过敏史；②有严重的脏器功能障碍、无法耐受手术。术后随访1～8个月，术前均无声嘶表现，喉镜检查无明显声带活动受限。

1.2方法均采用全身麻醉、常规消毒后，利用超声定位病灶，并选择穿刺点和针道，避开血管，在超声辅助引导下穿入针尖(规格23 G 0.5 mm×38 mm)至病灶中心，分别经横切面和纵切面证实无误后，缓缓注入亚甲蓝(2 ml∶2 mg，江苏济川医药有限公司)约0.1～0.2 ml后退出针尖。手术取颈部皮纹切口并游离皮瓣，切开颈白线，在打开甲状腺表面外科被膜后可观察到腺体表面蓝染的进针点，手术者以蓝染组织为标志，同时结合病灶触诊切除相应范围甲状腺组织，将切除标本组织剖开证实肿块已完全切除。所有手术均首先处理定位侧甲状腺叶，记录手术自切开皮肤开始至将标本切除所需时间作为手术时间，记录切除标本体积以及出血量，如为恶性则继续行根治性手术。

1.3结果病灶均成功定位后切除，定位成功率100%，平均直径(0.86±0.12)cm，平均手术时间(46.17±10.01)min，平均切除病灶体积(微小病灶侧甲状腺手术标本)(3.78±1.60)ml，手术中出血量(51.39±17.47)ml。术中行甲状腺全切除1例，甲状腺近全切除6例，甲状腺腺叶切除8例，甲状腺部分切除10例。术后病理证实甲状腺乳头状癌6例(24%)，结节性甲状腺肿19例(76%)。术后喉镜检查无明显声带活动受限。恶性患者术后均长期服左旋甲状腺素抑制治疗，用量125～175 μg/d，符合指征者行131I放射性核素治疗。术后均无喉上，喉返神经损伤等并发症。均未发现相关过敏反应和手术后切口部位的永久着色等并发症。

2讨论

目前，常见的甲状腺病灶定位方法主要有手术前超声定位法〔3〕、手术中超声定位法和超声引导钢丝定位法〔4〕等方式。手术前超声定位法主要根据病灶相对于甲状腺体内的位置，描述性定位病灶位于腺体的上中下极，但主观性较强，由于超声医师的经验不同，往往会影响体表定位法的定位效果、不够精确；手术中超声由于创面内空气、出血等干扰，往往很难定位，而且延长了手术时间；采用手术前超声引导下钢丝定位针法定位精确，但由于甲状腺随吞咽上下活动，因此导丝的位置也随之活动而不能保持固定，有移位、滑脱甚至导致大出血可能。亚甲蓝作为示踪剂，近年来被广泛应用于乳腺癌和甲状腺癌前哨淋巴结定位，具有理想的示踪效果〔5，6〕。

在临床实际操作过程中，建议注意以下几点：首先，由于甲状腺血运丰富而且组织相对疏松、染料易于弥散，可造成手术中腺体内蓝染组织过多而定位失败，因此通常仅注射0.1～0.2 ml，同时如果在染料中混以少量空气，可在超声影像下观察到病灶内强回声的弥散，有利于防止染料注射过量；其次，由于甲状腺易出血，因此选择穿刺点时，预定针道需避开明显的血管，同时避免反复穿刺；最后，在临床病例选择时，建议排除病灶位于甲状腺背面或边缘过于贴近颈动静脉患者，避免穿刺时误伤神经血管等重要器官。

综上，老年患者手术前超声引导下甲状腺微小结节内注射亚甲蓝有利于定位、切除病灶，但是否有利于减少手术时间、避免切除过多腺体组织和确切的应用适应证仍需要临床大样本随机对照研究。

3参考文献

1黄志恒，王先明.结合彩色多普勒高频超声诊疗甲状腺微小癌的临床体会〔J〕.实用医学杂志，2010；26(18):3339-40.

2朱化刚，卢宠猷.老年与非老年患者甲状腺切除手术对比分析〔J〕.安徽医科大学学报，2001；36(6):466-8.

3林建军，张兴，黄林.术前超声定位在微型腹腔镜甲状腺切除术中的临床应用〔J〕.河北医学，2008；14(8)：361-3.

4Duprez R，Lebas P，Marc OS，etal. Preoperative US-guided hook needle insertion in recurrent lymph nodes of papillary thyroid cancer：a help for the surgeon〔J〕.Eur J Radiol,2010；73(1):40-2.

5刘哲斌，吴炅，黄晓燕.乳腺癌前哨淋巴结活检中亚甲蓝与亚甲蓝、同位素联合示踪的比较研究〔J〕.中华普通外科杂志，2007；22(11):840-3.

6吴伟力，王瓯晨，张筱骅.甲状腺乳头状癌前哨淋巴结活检研究〔J〕.中华外科杂志，2007；45(21):1494-5.

〔2013-06-25修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)