副突定位单针穿刺椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折

副突定位单针穿刺椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折

吕洋张郡廖少俊刘钦毅

(吉林大学第二医院骨科医院脊柱外科，吉林长春130041)

摘要〔〕目的探讨副突定位单针穿刺椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的可行性、临床疗效及诊断与治疗要点。 方法单针穿刺副突定位椎体成形术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折68例，76个病椎，比较患者术前、术后即刻、术后1 w，术后3、6 个月时的视觉模拟评分(VAS)、改良Macnab评分。结果所有患者均顺利完成手术，对患者 VAS 评分、改良Macnab评分，术前术后改善明显(P<0. 05)，术后1 w，1、3个月比较无差异(P>0.05)。有3例病例出现骨水泥渗漏，但没有临床症状。结论单针穿刺副突定位椎体成形术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折通过将穿刺点继续向外侧移位，使穿刺终点更容易接近或越过中线，能够在单针穿刺下获得更好的骨水泥弥散，减少手术风险和手术时间，并获得良好疗效，值得临床推广应用。

关键词〔〕副突定位；单针穿刺；椎体成形术；老年骨质疏松性椎体压缩性骨折

中图分类号〔〕R68〔

通讯作者：刘钦毅(1969-)，男，副教授，主要从事脊柱脊髓损伤与脊柱疾病微创治疗的研究。

第一作者：吕洋(1988-)，男，在读硕士，主要从事脊柱疾病微创治疗研究。

老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是由于老年人骨量减少、骨脆性增加，从而容易导致椎体骨折的一类老年人常见疾病，由此导致的椎体骨折已严重影响老年人生活质量，甚至由于长期卧床而产生各种严重并发症。经皮椎体成形术(PVP) 可迅速缓解疼痛，阻断其恶性循环，提高患者生存质量，降低死亡率，已成为OVCF的主要治疗手段[1～3]。本文采用副突定位单针穿刺椎体成形术治疗OVCF观察临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011～2013年OVCF患者68例，男27例，女 41例，共76个骨折椎体，61 例为单节段椎体，6 例为 2 节段，1 例 3 节段，骨折椎体分布范围 T11～ L5。年龄 60 ～ 90(平均72.5)岁，术前视觉模拟评分(VAS)7.8±1.3。术前根据疼痛部位，叩击痛部位进行病椎定位，常规行胸腰段、腰椎正侧位X线片及磁共振成像，明确椎体骨折部位，依据 T1、T2信号改变判断骨折为新鲜或陈旧性骨折。本组病例中，23例合并冠心病，3例合并脑血栓后遗症，1例合并肺心病，1例合并陈旧性心肌梗死。

1.2手术方法患者均取俯卧位，腹部悬空，通过自身的体重进行骨折复位，必要时辅以手法。给予凯纷术前静点，在DSA下术前定位，寻找椎弓根影的中下部外侧，即副突的影像投影点，在其外侧约1.0 cm处标记穿刺点。 0.5% 利多卡因局部麻醉，沿标记点穿刺，穿刺针达到关节突水平，手法探到横突根部与副突，在副突的外上方即为穿刺点，穿破皮质后在影像下再次确定穿刺点与穿刺角度准确无误(腰1至腰5的穿刺角度可达到30°～40°。理想的穿刺终点为侧位透视穿刺达到椎体的中线水平，并在椎体前 1/3 处，正位可见针尖达到或略越过中线。确认穿刺针位置良好后，去除针芯，安置导针，更换工作通道。调制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，应用20 ml 注射器将稀释的骨水泥注入注射导管中，并观察导管中骨水泥的性状，根据骨质与骨折的情况选择不同稀稠度的骨水泥注入，让骨水泥在椎体内很好地弥散，注射过程必须在DSA透视下进行，胸椎骨水泥注入量1.5～4.5 ml，腰椎 3.0～6.0 ml，若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体侧方外渗漏则立即停止推注。等待骨水泥完全硬化后(观察留在配药盒中的骨水泥)，拔出穿刺针 ，患者术后侧卧0.5 h后即可床上翻身活动，同时抗骨质疏松症药物治疗，行腰背肌功能锻炼。术后第1天可在腰围保护下下床活动。术前、术后即刻、术后1 w、3、6个月进行随访，对观察指标进行记录。疼痛强度评价采用VAS评定，功能障碍情况采用改良Macnab 评分进行评价。

2结果

所有病例行椎体成形术均顺利完成，单个椎体手术时间为25～40 min，平均 35 min ；注射骨水泥量为 1.5～6.0 ml，平均 3.6 ml。术后腰部疼痛明显减轻或消失，术后即刻VAS评分为3.1±0.7，术后1 w为1.8±0.7，术后3个月为1.5±0.6，术后6个月为1.6±0.6，术前术后对比具有统计学意义(P<0.05)，术后1 w以后的结果对比没有显著的统计学差异(P>0.05)。术后改良Macnab评定优良率达到97%。所有病例没有穿刺失败、感染、肺栓塞发生，有3例出现骨水泥向椎旁及椎体前缘渗漏，但没有临床症状，未发生骨水泥椎管内渗漏。

3讨论

3.1副突定位单针穿刺椎体成形术治疗OVCF副突位于上关节突的外下方，较横突基底部更偏外侧，由于副突是骨性突起，有利于在穿刺时通过手感确定副突位置，在副突的外上方与横突的交界处是理想的穿刺点，这样较容易达到椎体中部水平，并达到或超过椎体中线。在腰1至腰5的定位点在副突与横突交界处，在胸10至胸12椎体水平，副突位于横突的外下方，通过副突定位就更有利于确定穿刺点，能够更好地到达椎体中部水平线，并达到或略越过椎体中线，这样就能使骨水泥更好地向双侧弥散。

国内外学者采用单针穿刺与双侧穿刺椎体成形治疗OVCF均取得了很好的临床效果，Song 等〔4〕发现，在椎体压缩率和后凸角改善上单双侧操作无明显差别，而单侧穿刺似乎能更好地缓解症状。Chen 等〔5〕显示，单侧操作具有和双侧相同的止痛效果，而在高度恢复率上较双侧操作更有优势。Steinmann等〔6〕研究指出双侧与单侧穿刺比较均可以有效地恢复压缩椎体的强度、刚度与椎体高度，但差异无显著性意义，却有很好的临床疗效。作者的治疗经验表明，单侧穿刺能够较好地达到椎体中线，并能实现骨水泥的双侧有效弥散，但是仍然有个别病例，单侧穿刺后骨水泥只是在单侧弥散，这时需要在对侧再穿刺注入骨水泥，这样的病例没有统计到本组病例中。

3.2椎体成形术治疗OVCF的诊断与穿刺注射骨水泥要点

3.2.1诊断要点(1)老年人由于骨质疏松导致骨的质量明显下降，轻微暴力就可以造成椎体压缩性骨折，甚至轻微的扭伤或喷嚏都可以造成压缩性骨折。所以在门诊，遇到>70岁的老年人突然出现腰部疼痛、走路或翻身受限的病人要首先考虑到OVCF的可能。(2)在门诊的腰痛病例中，有很多老年人在腰椎正侧位X线片中可以看到腰椎椎体的楔形改变，但是这种楔形改变不一定是新鲜的椎体压缩性骨折，只有新鲜的椎体压缩性骨折才会出现剧烈的疼痛，这样的病人才是椎体成形的适应证，而陈旧的椎体楔形改变(陈旧的椎体压缩性骨折)通常只引起轻度的腰背疼痛，甚至无明显临床症状，不会影响日常生活，不是OVCF的手术指征。(3)OVCF病人的临床表现通常为剧烈的腰部疼痛，病人常常主诉疼痛部位位于髂嵴水平的腰部后方正中，可向单侧或双侧臀部或大腿后侧放散，但一般不会出现小腿以下的根性神经症状。病人往往翻身困难，翻身时伴有剧烈疼痛，下地行走困难或不能，需要卧床。(4)核磁共振检查在诊断腰椎压缩性骨折中具有重要的诊断价值，通过不同的加权影像，可以准确判断新鲜的压缩性骨折的椎体。如果T1加权像表现为低信号，T2加权像为高信号或混杂高信号，这是典型的新鲜OVCF的核磁共振表现，是椎体成形术的手术指征；如果T1与T2加权像均表现为低信号，为陈旧性骨折骨愈合，这是低信号的椎体内均为致密的骨质，这样的病人不是手术指征，否则很容易出现原本没有的临床症状，甚至出现骨水泥的外渗等并发症。如果T1与T2均为混杂的信号改变，需要根据病人的病史、临床表现等综合判断是否是该椎体病变导致病人的腰痛，符合并在排除了其他腰痛的原因后可以进行椎体成形手术治疗。

3.2.2穿刺与注射骨水泥要点(1) 传统的椎体成形术是通过双侧椎弓根穿刺，注入骨水泥，具有较好的临床效果，但是穿刺与注射时间长，增加了穿刺的风险。应用副突定位，单针穿刺的方法通过选择更加外侧的穿刺点可以更好地将穿刺终点达到椎体中线或略越过椎体中线，这样可以更好地使骨水泥向两侧的椎体内弥散。(2)根据术前的CT可以确定个性化的椎弓根角度，进一步确定穿刺角度，一般可以达到30°～40°，通过正侧位透视来保证椎弓根内侧壁的完整，一方面通过穿刺的手感避免暴力穿刺，另一方面确保在侧位片穿刺针尖越过椎弓根后缘时，在正位片可以看到针尖没有越过椎弓根内侧缘，这是避免穿破内侧壁的关键，在越过椎弓根后缘后加大穿刺角度，最后在侧位片到达椎体中前1/3 ，并且针尖位于椎体的中央水平，正位片针尖位于椎体中线或略过椎体中线。(3)将骨水泥调制到较稀薄的状态，通过注射器将骨水泥装入注射管中，观察骨水泥的黏稠状态，在注射早期，需要较稀薄的骨水泥，能够更好地向四周椎体内弥散，但是一定要在影像监视下动态的观察骨水泥的弥散情况，一旦骨水泥靠近椎体后缘，立即停止注射，待骨水泥较黏稠时再次注入。(4)骨水泥的注入以能够较好地弥散为理想，并且骨水泥双侧对称是术后良好效果的保证。如果骨水泥局限在一侧的椎体内，不能向对侧弥散，则需要在空虚侧再次穿刺注入骨水泥。骨水泥的注入并不是越多越好，如果过多的注入骨水泥，会导致椎体弹性模量显著增加，这样会增加临近椎体骨折的风险。

老龄化社会中越来越多的老年人面临OVCF的痛苦，椎体成形术作为一种疗效十分确定的微创技术能够迅速缓解病人的疼痛，住院时间短，早期下地活动，减少了因长期卧床引起的各种并发症。椎体成形术虽然可以迅速缓解疼痛，却不能改善原发病骨质疏松的状况，所以针对骨质疏松的治疗十分重要，每一个病人需要系统的抗骨质疏松治疗，强壮椎体骨强度，避免再次骨折或临近椎体的骨折，只有这样才能系统、规范的进行OVCF的微创治疗。

4参考文献

1杨惠林. 科学认识椎体成形术与椎体后凸成形术的临床价值〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2010；20(6):441-3.

2Tang H,Zhao J,Hao C. Osteoporotic vertebral compression fractures:surgery versus non-operative management 〔J〕. J Int Med Res,2011；39(4):1438-47.

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4Song BK，Eun JP，Oh YM. Clinical and radiological comparison of unipedicular versus bipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures 〔J〕.Osteoporos Int，2009；20(10)：1717-23.

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〔2012-11-17修回〕

(编辑袁左鸣)