二次根治性经尿道膀胱肿瘤电切术加介入栓塞化疗治疗肌层浸润膀胱癌的研究

孙建涛，杨金辉，魏澎涛，郝彤彤，康延杰，霍庆祥

（郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，河南 洛阳 471002）

二次根治性经尿道膀胱肿瘤电切术加介入栓塞化疗治疗肌层浸润膀胱癌的研究

孙建涛，杨金辉，魏澎涛，郝彤彤，康延杰，霍庆祥

（郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，河南 洛阳 471002）

目的探讨二次根治性经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）+介入栓塞化疗治疗肌层浸润性膀胱癌的临床疗效。方法选择不能耐受或拒绝行根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者56例，肿瘤最大直径1.8～5.2cm，平均3.5cm。临床分期T2aN0M0期35例，T2bN0M0期21例。术前行多西他赛60mg／m2+顺铂50mg/m2超选择性膀胱动脉灌注化疗后栓塞，24 h后行根治性TURBt切除肿瘤至膀胱浆膜层，范围至肿瘤基底部周围2 cm正常膀胱黏膜。术后常规行羟喜树碱20 mg+生理盐水30 ml膀胱灌注治疗。术后6周再次行根治性TURBt，定期复查膀胱镜，观察有无肿瘤复发。结果56例患者初次手术时间10～45min，平均2 min；出血量3～35 ml，平均12 ml；术中未发生严重并发症，术后病理结果为移行细胞癌，病理分级：G224例，G332例。二次根治性TURBt患者中30.4%（17/56）有残余肿瘤，术后随访6～48个月，平均24个月。术后1年复发率为16.1%（9/56），2年复发率为21.4%（12/56）。结论二次根治性TURBt+介入栓塞化疗为肌层浸润性膀胱癌的一种有效治疗方法。

膀胱癌；肌层浸润性；介入栓塞化疗；根治性经尿道膀胱肿瘤电切术

肌层浸润性膀胱癌的治疗首选根治性膀胱切除术，但由于手术创伤大、并发症多、术后生活质量下降，许多患者难以接受或不能耐受。近年来，国内外开始采用二次经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt）+辅助综合治疗保留膀胱，取得较好的疗效。选取2010年1月-2013年10月采用二次根治性TURBt联合介入栓塞化疗治疗肌层浸润性膀胱癌患者56例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月-2013年10月郑州大学附属洛阳中心医院采用二次根治性TURBt联合介入栓塞化疗治疗肌层浸润性膀胱癌的患者56例。所有患者为初发膀胱肿瘤，临床表现为无痛性肉眼血尿39例，体检发现膀胱占位性病变入院16例。男性37例，女性19例；年龄53～84岁，平均67岁。肿瘤单发17例，多发39例。多发肿瘤最多达28个，多发肿瘤中体积大的多为肌层浸润性肿瘤，其他多为非肌层浸润性肿瘤。肿瘤最大直径1.8～5.2 cm，平均3.5 cm。术前经腹部彩超、静脉尿路造影（intraudio videoe nous urography，IVU）、盆腔和胸部计算机断层显像（computed tomography，CT）、尿道膀胱镜及活检确诊；影像学检查未显示淋巴结和远处转移。肿瘤多分布于膀胱两侧壁的输尿管口外侧，三角区及底部次之，前壁最少。按2002国际抗癌联盟TNM临床分期：T2aN0M0期35例，T2bN0M0期21例。病理检查为膀胱移行细胞癌，病理分级：G224例，G332例。

1.2 治疗方法

采用Seldinger法行高选择性膀胱动脉灌注化疗和栓塞，化疗药物及用量：多西他赛60 mg/m2联合顺铂50 mg/m2，栓塞使用明胶海绵颗粒。24 h后行初次根治性TURBt，患者取截石位，全身麻醉，使用F24.5奥林巴斯电切镜，电切功率120～140 W、电凝功率60 W，低压4%甘露醇作为灌洗液，膀胱内灌注量控制在100～150 ml。先行膀胱镜检查，观察并记录肿瘤位置、大小及数目，然后电切肿瘤，深度至膀胱浆膜层，周围至正常黏膜1.0～2.0 cm，术后保留尿管7～10 d[1]。初次术后6周行二次电切，对所有可见肿瘤、初次电切疤痕和水肿区给予充分切除，切除深度至膀胱浆膜层。每次术后常规行羟喜树碱20 mg+生理盐水30 ml膀胱灌注治疗。术后标本送病理检查，如二次电切发现有与初次电切相同病理性质的肿瘤，则定位为初次电切后肿瘤残余。术后定期复查膀胱镜，必要时活检观察有无肿瘤复发。前2年每3个月复查膀胱镜1次，第3年开始6个月1次。

2 结果

56例患者顺利进行超选择性膀胱动脉灌注化疗和栓塞。术后患者耐受性良好，无严重胃肠道反应。手术顺利，术中未发生严重并发症，无中转开放，术后无严重出血，无输血，肉眼所见肿瘤切除彻底。初次根治性TURBt手术时间10～45 min，平均25 min；出血量5～80 ml，平均22 ml；术后病理报告为移行细胞癌，Ⅰ级6例，Ⅱ级35例，Ⅲ级15例。二次根治性TURBt中30.4%有残余肿瘤。每次术后留置导尿管7～8 d。术后未发现明显尿外渗。术后随访6～48个月，平均24个月；术后1年复发率为16.1%，T2a2例，T2b7例；2年复发率为21.4%，T2a3例，T2b9例。复发病例为移形细胞癌Ⅱ、Ⅲ级患者。肿瘤复发后4例改行根治性膀胱切除术，3例因出现淋巴结和远处转移行吉西他滨联合顺铂方案全身化疗，其余患者给予二次根治性TURBt治疗。术后死亡5例，3例死于非膀胱癌所致的重要器官衰竭（第3年2例，第4年1例），2例死于膀胱癌转移（术后第3年l例，第4年1例），无瘤存活51例。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统发病率最高、临床最常见的肿瘤，占全身肿瘤的2%.膀胱癌中以移行细胞癌最多见，约占90%。膀胱癌的生物学特性主要是易复发和浸润，所有对肌层浸润性膀胱癌常规行根治性膀胱切除术，但由于手术创伤大，术后并发症发生率较高，患者生活质量下降，许多患者难以接受或不能耐受[2]。近年来，临床不断尝试新的治疗方法，试图在控制肿瘤的前提下，保留膀胱的正常生理功能，以提高患者的生活质量。目前保留膀胱的治疗方式有两种，TURBt和膀胱部分切除术。单纯TURBt因肿瘤进展被迫改行膀胱全切术率高，肿瘤特异性死亡率达47%，因此不推荐。TURBt联合外放射治疗、化疗，肿瘤完全缓解率达60%～80%，使40%～50%患者保留完整膀胱存活4～5年，长期存活率达50%～60%，与根治性膀胱切除术相媲美[3-4]。但TURBt联合放、化疗的综合治疗疗程长、花费高，且副作用较大，如胃肠道反应、放射性膀胱炎、直肠炎、造血功能抑制等，多数患者难以长期坚持，因此临床需要新的方法来解决这一问题。

二次根治性TURBt是欧美泌尿外科专家10余年前提出的概念，即在初次根治性TURBt后的4～6周内再次行电切术[5]。因为初次电切后肿瘤残留阳性率和术后复发率较高，有必要进行二次根治性TURBt，以清除残余的肿瘤组织，减少复发。但也存在争议，有学者认为膀胱肿瘤的高复发率是由于手术切除的深度和范围不够，规范、高质量的根治性TURBt手术与复发率呈负相关[6]。但目前多数学者支持膀胱肿瘤行二次根治性TURBt，可以降低肿瘤复发率，及时发现残余肿瘤给予处理。根据目的不同，二次根治性TURBt分为以下3类：①标准性二次根治性TURBt，即首次规范的根治性TURBt，术后病理分级和分期较高（T1G3）而进行的二次根治性TURBt；②分期性二次根治性TURBt，即切下来的标本中未见肌层组织，进行二次根治性TURBt以保证准确的病理分期；③补救性二次根治性TURBt，即首次根治性TURBt后肿瘤没有切除彻底，进行补救性二次根治性TURBt。目前关于二次根治性TURBt手术并发症的报道很少，最近一项研究报道，二次根治性TURBt手术并发症的发生率为12.6%，高于初次根治性TURBt（5.7%～9.9%）。其原因可能与短时间内同一器官行2次手术、二次手术时膀胱壁相对较薄以及留置尿管等相关[7]，提示在进行二次电切时更应该细心操作，电切过程中膀胱适度充盈，避免压力过高，仔细止血，术后保持尿管引流通畅。本研究中，56例患者术后均恢复顺利，无严重并发症。

目前，关于膀胱肿瘤二次根治性TURBt的研究主要集中在非肌层浸润性膀胱癌上，其在减少肿瘤复发、进展和纠正分期的意义得到认可，具有重要的临床意义[8-9]。肌层浸润性膀胱肿瘤的标准治疗方法是根治性全膀胱切除术，但临床工作中部分患者主观不接受或不能耐受该手术方式。以往对该类患者，只能采用非手术治疗，疗效不确切，肿瘤难以控制，膀胱反复出血，患者生活质量差，肿瘤特异性生存率低。如何获得有效的治疗又能保留部分膀胱功能，是临床难题之一，这就需要学者探索新的治疗方法。目前，关于肌层浸润性膀胱肿瘤行二次根治性TURBt的研究较少。GEAVLETE等[10]研究认为，初次根治性TURBt术后再次行根治性TURBt，并结合化疗与放疗治疗肌层浸润性膀胱癌有助于保全膀胱。根治性TURBt治疗浸润肌层膀胱肿瘤是近年出现的新概念，要求对肿瘤部位切除至膀胱壁全层，并同时切除肿瘤基底部周围1～2 cm正常膀胱黏膜[11]。采用根治性TURBt治疗同时辅以化疗或放疗的肌层浸润性膀胱癌患者，可达到与根治性膀胱切除术相同的生存率[1，12]。吉西他滨联合顺铂化疗方案是目前临床上最常用的膀胱移行细胞癌一线化疗方案，而Seldinger法行高选择性膀胱动脉栓塞联合化疗可以减少化疗药物剂量，使病变处药物剂量达到最大，同时降低化疗后并发症的发生，减少术中种植转移发生。更为有效的是，化疗栓塞后能使肿瘤组织大部分缺血坏死，同时封闭供应肿瘤的血管，使手术更加简单、易行，出血显著减少，术野清晰，避免不易控制的术中和术后出血。本研究中，56例患者均成功完成手术，无因术中、术后严重出血需再次手术止血和输血的患者。因为术后6周不仅患者全身、膀胱局部、心理状况恢复良好，而且在6周时易于发现初次手术未能发现的微小肿瘤，因此本研究选择术后6周进行二次手术。每次术后留置导尿管7～8 d，使术后膀胱局部组织损伤得到恢复再正常排尿。术后随访1年复发率为16.1%，T2a2例，T2b7例；2年复发率为21.4%，T2a3例，T2b 9例。复发病例为移形细胞癌Ⅱ、Ⅲ级患者。说明复发主要与患者肿瘤病理分级相关。肿瘤复发后，4例改行根治性膀胱切除术，并未增加膀胱癌根治术的手术难度。

对位于膀胱顶前壁的肿瘤，电切过程中产生的气泡会在这些部位聚集，影响手术操作，严重时可导致膀胱爆炸性破裂。笔者的经验是在膀胱较空虚的状态下，由助手压迫下腹部，并同时将顶部气泡赶往肿瘤对侧面，可便于操作，同时避免在气泡内操作产生的气爆效应，本研究中，肿瘤位于顶前壁的5例患者，术中顺利完成操作。

总之，二次根治性TURBt联合介入栓塞化疗为肌层浸润性膀胱癌的一种有效治疗方法，能够有效控制肿瘤，保留膀胱功能，提高患者生活质量。但因随访时间较短，病例样本量较小，还需要进一步探讨研究。

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（童颖丹 编辑）

R737.14；R699.5

B

1005-8982（2015）29-0106-03

2015-06-12