经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术的临床分析（附43例报告）

李少一

（河北省邢台市人民医院肝胆外科，河北 邢台 054001）

经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术的临床分析（附43例报告）

李少一

（河北省邢台市人民医院肝胆外科，河北 邢台 054001）

目的探讨经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石的临床可行性与安全性。方法回顾性分析该院肝胆外科采用经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜进行保胆取石治疗的43例胆囊结石患者的临床资料。结果43例患者手术均顺利完成。无1例术后发生腹腔大出血、胆汁瘘腹膜炎和肝功能衰竭等严重并发症者。一期结石清除41例，二期经窦道再次取石2例。出院后随访最短6个月，最长24个月，中位随访时间12个月，无1例出现结石复发及胆道相关并发症发生，消化功能良好。结论胆道镜联合肾镜经皮经肝窦道保胆取石术是安全有效的，具有创伤小，成功率高，并发症少等优点，值得临床推广应用。

胆道镜；肾镜；保胆取石

胆囊结石是一种常见病、多发病。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，L C）往往作为常规治疗方式。可近年来随着科学技术的不断进步，内镜器械的不断完善，人民群众对于保胆愿望的提高，保胆取石术在很多医院陆续开展，保胆取石的手术方法也越来越多。本院肝胆外科自2012年5月至今，开展了经皮经肝胆囊窦道，使用胆道镜、肾镜联合超声碎石清石系统进行保胆取石的技术，并取得较为满意的结果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例患者。其中，男19例，女24例。年龄15～89岁，平均58岁。单发结石12例，多发结石及泥沙样结石31例。结石最大直径大于2.0 cm。既往有腹部手术史2例（阑尾切除1例，子宫肌瘤剔除1例）；合并心脑血管疾病19例；合并慢支肺气肿12例；合并糖尿病8例；术前经B超及CT确诊胆囊结石，进行B超脂肪餐胆囊功能实验，胆囊收缩功能良好（空腹与脂肪餐后胆囊收缩体积30%以上），无急性胆囊炎表现。

1.2 适应证和禁忌证

适应证：①患者有保胆取石愿望；②有胆结石症状但非急性炎症期，胆囊收缩功能良好；③胆囊大小基本正常，胆囊壁不厚（小于0.3 cm）；④胆囊管无结石嵌顿。

禁忌证：充满型胆囊结石，胆囊萎缩，胆囊壁厚，炎症水肿较重，无功能胆囊，胆囊管结石嵌顿，严重心脑血管疾病等。

1.3 治疗方法

1.3.1 超声定位下胆囊穿刺置管使用配有穿刺架及超声定位功能的超声仪。局部浸润麻醉后，皮肤切口，在超声动态监视下，采用8F rPTC D穿刺引流管穿过腹壁全层，穿过部分肝实质经胆囊床达到胆囊腔内。拔出针芯，以注射器抽取部分胆汁确认，再边拔出内套管边送入外套管。

1.3.2 对经皮经肝胆囊窦道进行扩张胆囊造瘘管内注入碘造影剂，于X线监视下，沿导管置入导丝，并撤除导管。以9F r筋膜扩张器沿导丝缓慢进行窦道扩张，根据X线监视情况决定扩张器进入的深度，进入胆囊腔后放置5min左右后沿导丝拔出。以2F r递增，依次将直径更大的扩张器置入，最后为16F r筋膜扩张器。待其置入胆囊腔内后，撤出导丝，造影确认无误。

1.3.3 进一步扩张窦道并进行碎石取石患者给与静脉基础麻醉，沿上步骤预留的胆囊造瘘管置入经皮肾镜组件中的叠管扩张器，从16F r～20F r依次置入，进一步将通道扩张。沿标准通道置入经皮肾镜，探查胆囊腔内情况，明确结石位置、数量及大小，与术前影像学检查对照。一般结石可用网篮直接套出。较大或嵌顿结石，使用超声气压弹道进行碎石处理，较小块结石再用网篮套取，细小石头残渣通过低压灌注随水流冲出。探查腔内无结石存在，应注意壁间结石。探查胆囊管是否通畅，是否有胆汁溢出，即“黄色丝带征”。确定无结石残留后，撤出胆道镜，置入18F r蕈形引流管，撤出套管扩张器，操作完毕。上述3步过程可在局麻下分步进行，也可在全麻下一次完成。

2 结果

43例患者手术均顺利完成，其中，第3步手术时间最短40min，最长100min，平均（70.5±17.3）min；术中出血量最少约4 ml，最多约30ml，平均约（12.4±7.1）ml；术后（25.0±7.0）h肠道功能恢复；术后（20.0±6.0）h患者下床活动；术后住院天数最短3 d，最长9 d，平均（5.8±2.1）d；无1例术后发生腹腔大出血、胆汁瘘腹膜炎和肝功能衰竭等严重并发症者；术后感染发热12例，伤口周围疼痛25例，恶心呕吐反酸19例；术后48 h复查：白细胞及中性粒细胞轻度升高者27例，肝功能转氨酶异常34例；胆囊结石清除情况（术后6周经胆囊造瘘管造影）一期结石清除41例，二期经窦道再次取石2例；出院后随访最短6个月，最长24个月，中位随访时间12个月，胆囊萎缩者4例，31例胆囊收缩功能良好，无1例出现结石复发及胆道相关并发症发生，消化功能良好。远期效果有待于长期随访。

3 讨论

胆囊结石是我国的多发病常见病。近年来，随着人民群众生活水平的提高，此病发病率有上升趋势。胆囊结石的治疗包括保守抗炎治疗，溶石排石碎石及手术治疗，手术治疗以胆囊切除为主。特别是近20年来L C手术的快速发展，目前已经成为了胆囊结石治疗的金标准［1］。但胆囊切除后的各种并发症如胆瘘，胆道损伤，尤其是对脂类食物消化不良，脂肪泻，“胆管术后综合征”［2］也越来越明显的表现出来。此外，随着医疗技术的发展，医疗模式的转变，患者对保留有功能胆囊的愿望更加迫切，微创保胆取石术越来越受到患者的欢迎［3-4］。

保胆取石的手术方法近年来主要为腹腔镜联合胆道镜及肾镜进行［5-6］。方法为全麻下建立气腹，腹腔镜探查，胆囊底部切口，内置入胆道镜及肾镜联合E M S超声碎石清石系统进行治疗。此方法临床应用最多，目前研究也较为深入，但这种手术方法的前提就是患者必须耐受气管插管全麻的刺激。临床上多数患者适用于这种方法进行保胆，但一些合并心、脑、肺、肾等多种合并症的高龄老年人往往因全麻风险过高而放弃手术，这部分患者只能B超引导胆囊穿刺置管控制炎症缓解症状［7］。

受到经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的启发，笔者所在团队将经皮经肝窦道联合胆道镜肾镜及超声碎石系统用于复杂性或复发性肝内胆管结石治疗。在收到良好治疗效果及积累了一定的临床经验后，又将此方法扩展应用到保胆取石上来。使用这种手术方法，全麻不是必要条件，所以临床上部分高危老年患者也完全适用。对于一般情况好的，单纯保胆取石的患者可以在全麻下胆囊穿刺，扩张窦道，碎石取石一次性完成；对于高危患者，全麻风险高的，可以局麻联合基础麻醉下分步操作，同样可以完成治疗。

除此以外，与腹腔镜联合胆道镜肾镜保胆取石术相比［8］，本方法还具有如下优点：①腹腔镜联合胆道镜肾镜保胆取石（完全镜下法）要求术者具备熟练的微创手术技巧，如镜下缝合和镜下打结等才能实施［9］。而本方法手术步骤采用体外穿刺建立窦道实现探查胆囊腔的目的，简化了操作；②腹腔镜联合胆道镜肾镜保胆取石由于需要切开胆囊壁，造成术后一定机会的出血、胆汁瘘并发症的发生［10］。而本方法避免了切开胆囊壁并且缝合的步骤，减少了胆囊壁出血及术后胆瘘的机会，本组43例患者中，术后没有出现出血及胆瘘等并发症；③腹腔镜联合胆道镜肾镜保胆取石需要将胆囊提出至体表进行操作或镜下进行切开、探查、取石和缝合等一系列操作，增加对胆囊的物理牵拉刺激，不利于术后胆囊功能的恢复［11］；本组43例中，术后随访1年，31例胆囊收缩功能良好，提高术后患者的生活质量；④关于术后结石复发问题［12］，本方法采用胆道镜及肾镜连接高分辨率摄像系统，通过窦道，增加了位置的固定性，近距离观察胆囊黏膜，图像清晰稳定，便于发现取净微小结石，从而大大降低了术后结石复发率。

本院自2012年开始尝试开展这项技术，迄今时间尚短，积累的病例数量有限。最初只拿来用于高龄和高危患者胆囊结石的治疗，近年来也用此法对常规患者进行保胆取石治疗，以和其他几种常见的保胆取石的方法加以对比。此项技术虽初显成效，但仍存在一些问题，如建立经皮经肝窦道本身穿刺管及肾镜鞘管通过肝脏，无疑会影响肝功能。但本研究术后复查转氨酶胆红素各项指标仅为轻度升高，随着术后恢复及保肝治疗后能迅速下降。经皮经肝穿刺建立窦道，以及后续的窦道扩张，有个别病例出现窦道渗血，考虑与肝内小静脉损伤有关。应对方法除了使用止血药物外，第一步超声定位下的穿刺务要精准，减少血管损伤，第三步胆囊碎石取石后要放置较粗的引流管对窦道起压迫作用。

综上所述，保胆取石术是一种新的治疗胆囊结石的手术方法，取出结石并且保留的胆囊功能，明显提高患者术后生活质量，被患者更容易接受［13-14］。经皮经肝窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术是一种新的安全有效的保胆取石的手术方法，具有创伤小、成功率高和并发症少等优点，值得临床推广应用。

［1］杨昌勋，刘衍民，苏华斌，等.硬性输尿管肾镜在微创保胆取石（息肉）术中的应用［J］.中国内镜杂志，2010，16（6）∶616-618.

［2］黄志强.腹部外科基础［M］.第2版.北京∶人民卫生出版社，1992∶225-244.

［3］张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8（7）∶1-4.

［4］荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价［J］.中国内镜杂志，2002，8（12）∶21-23.

［5］黄福才，郑旭辉，华沪伟.腹腔镜联合李逊肾镜保胆取石治疗胆囊结石的临床应用［J］.广东医学，2010，31（11）∶1434-1435.

［6］云龙，王立新.腹腔镜联合肾镜下超声碎石保胆取石术治疗胆囊结石52的临床体会［J］.辽宁医学杂志，2012，26（4）∶183-184.

［7］孟庆欣，杨斌，李元新.彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在危重患者中的应用［J］.医学研究生学报，2007，20（11）∶1179-1181.

［8］刘宝剑，申文栓，史鑫.经皮胆囊微造瘘联合肾镜治疗老年急性结石性胆囊炎研究（附62例报告）［J］.河南外科学杂志，2013，19（2）∶23-24.

［9］喻凤朗，曾宪军，杨大军，等.微创保胆取石术在临床中的应用［J］.中国医药指南，2013，11（1）∶218-220.

［10］何建新，谭龙.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术临床疗效研究［J］.河北医学，2013，19（1）∶28-31.

［11］修志国，徐英华，常雁，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术25例临床分析［J］.吉林医学，2013，34（5）∶898-899.

［12］温钦，缪标烈.腹腔镜联合肾镜微创保胆取石（息肉）60例临床分析［J］.岭南现代临床外科，2010，10（5）∶343-345.

［13］张宝善.关于胆囊结石的争论-与L angen b uch理论商榷［J］.中国医刊，2007，42（5）∶2-5.

［14］谷昊，曹峻，赵晋明.国内保胆取石荟萃分析［J］.中国现代医学杂志，2008，18（22）∶3355-3357.

（吴静编辑）

Clinical analysis of percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope in the use of minimally invasive cholecystolithotomy（43 cases）

Shao-yi LI
（Department of Hepatobiliary Surgery，Xingtai People's Hospital，Xingtai，Hebei054001，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical effects and safety of minimally invasive cholecystolithotomy.【Methods】The clinical data of 43 cases with cholecystolithiasis used percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope to perform minimally invasive cholecystolithotomy were retrospectively analyzed.【Results】43 operations were finished successfully.No patients suffered from abdominal bleeding，biliary fistula and liver failure.41patients' stones were cleared in the first phase，and 2 patients' residual stones were cleared after operation by fistula.The follow up time ranged from 6 to 24 months，and median time was 12 months. No case was recurrence and digestive function was good.【Conclusion】Percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope for treatment of patients with cholecystolithiasis is a safe，effective method，with less trauma，higher success rate，less complications，and important clinical application value.

choledochoscope；nephroscope；minimally invasive cholecystolithotomycyst

R 657.4

B

1007-1989（2015）12-1324-03

2015-06-17