关节镜辅助下治疗陈旧性下胫腓联合损伤的体会

贾少华，陈刚，黄成龙，龚遂良

（浙江省嘉兴市第二医院骨科，浙江 嘉兴 314000）

关节镜辅助下治疗陈旧性下胫腓联合损伤的体会

贾少华，陈刚，黄成龙，龚遂良

（浙江省嘉兴市第二医院骨科，浙江 嘉兴 314000）

目的探讨在踝关节镜辅助下治疗陈旧性下胫腓联合损伤的疗效。方法回顾性分析2013年2月-2014年4月采用在踝关节镜辅助下探查和清理关节腔、复位和固定下胫腓关节、修复和重建损伤韧带的7例陈旧性下胫腓联合损伤患者的资料，其中男5例，女2例，平均37.5岁。术后根据临床及影像学资料和美国足踝外科协会踝关节功能（AO F AS）评分对临床结果进行评估。结果平均随访14.2个月；切口均一期愈合，没有出现切口感染及神经血管损伤；术后6个月根据AO F AS踝关节功能评分系统进行评分：优6例，良1例。结论通过关节镜辅助下治疗陈旧性下胫腓联合损伤可以得到有效的复位以及可靠的固定，具有创伤小、恢复快和并发症少等优点，短期疗效满意。

踝关节；骨折固定术；关节不稳定性

下胫腓联合是维持踝穴完整、保证踝关节正常运动的重要稳定结构。下胫腓联合损伤可单独发生，但多伴发于踝关节骨折，发生率占踝关节损伤的1%～11%，常常是由于旋转暴力所致［1-3］。由于治疗不当或治疗延误等原因，部分急性下胫腓联合损伤未能得到有效修复，最终造成踝关节不稳；而踝关节长期不稳使得踝穴的完整性遭到破坏，可以引起踝关节长期慢性疼痛，并将最终导致创伤性骨关节炎的发生［4］。目前，急性下胫腓联合损伤的早期手术内固定仍然是主要治疗手段并可获得良好的临床效果，但是由于踝关节骨折脱位合并下胫腓联合损伤治疗不当所造成的陈旧性下胫腓联合分离的治疗、尤其关节内病损的处理等仍然存在，一般均需切开关节进行关节内处理方能进行内固定，手术创伤大。为了减少手术创伤、更好的观察和处理踝关节内病变，笔者从2013年2月-2014年4月在原有临床基础上对7例患者进行踝关节镜辅助下陈旧性下胫腓联合损伤的治疗，取得较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男5例，女2例；年龄32～46岁，平均37.5岁。原始致伤原因：行走时扭伤4例，交通伤2例，坠落伤1例。右侧损伤4例，左侧损伤3例，所有损伤均为闭合伤。按照W e b er-AO分型：B型2例，C型5例；L auge-H ansen分型：旋前-外旋型5例（含2例M aisonneu v e骨折），旋后-外旋型2例。导致陈旧性下胫腓联合不稳的原因：漏诊和漏治4例，首次手术仅处理骨性损伤，未对下胫腓联合进行复位和固定。受伤至此次手术的时间为3～6个月，平均4.2个月。所以患者术前常规行负重位双侧踝关节正侧位、踝穴位X线和CT扫描检查，明确患肢存在下胫腓联合分离。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患肢使用股部止血带以利于保持术野清晰。对患者行全麻或椎管内麻醉，常规选择采用躁关节前外、前内入路，必要时加后外侧入路。首先建立前外侧入路，用普通注射针头穿刺，确定进入关节后，注入生理盐水20m l，见关节充盈并能回抽后拔出针头，用小弯血管钳做钝性分离至关节囊，进入关节内至有液体溢出，再用钝性穿透器带套管对准关节前侧腔室穿透关节囊（有落空感），拔出穿透器见有液体流出后，连接关节镜，即可镜检。将关节镜推向前内侧，在关节镜监视下观察前内侧血管和肌腱走行，并在术前标记处适当位置切开皮肤5.0mm。同法分离和用钝性穿透器穿刺进入关节腔，建立前内侧入路。进入关节后如见滑膜增生较明显而影响视野，可先用电动刨削系统刨除增生的滑膜，再做详细探查。本组病例均先进行清理外侧结构及下胫腓联合，如清理后复位不满意，则同时清理内侧结构以便复位及固定。在探查中，笔者发现，大部分病例关节内滑膜增生明显，距骨关节面及胫骨关节面软骨大面积软化、甚至严重剥脱，其中2例患者的关节腔发现游离骨片（取出）；下胫腓联合关节间隙内均为大量瘢痕及软组织填充，部分患者内踝间隙亦有大量瘢痕及软组织增生，考虑为三角韧带深层断裂。再镜下彻底清理下胫腓及内外踝间隙的瘢痕及滑膜，使下胫腓关节面形成新的创面，然后以大“C”形钳复位下胫腓联合，C型臂X线机透视确认复位效果；在踝关节水平上方约2.5 cm处（即下胫腓联合关节处）行一小切口进一步清理后用直径4.0mm螺钉于腓骨后外向胫骨前内、平行于关节面倾斜30°角植入，固定时尽可能穿过4层骨皮质；镜下根据关节间隙的改变与复位情况，将踝关节背伸90°位拧紧螺钉。值得注意的是，在实施下胫腓螺钉固定之前，一定要在镜下确保并维持踝关节和下胫腓联合关节的解剖复位，恢复腓骨正常长度及旋转。本组病例中有1例患者因原有的腓骨远端骨折复位不佳，存在短缩及旋转，故术中进行了外踝切开重新清理断端并复位固定。1例患者因下胫腓螺钉固定后其下胫腓联合关节仍存在固定不牢、稳定性不佳的情况，故术中改为通过腓骨长肌腱成形术重建下胫腓联合手术。

1.3 术后处理

术后采用膝下短腿石膏后托固定3周，去除石膏托之后在行走支具保护下开始进行踝关节主动屈伸功能锻炼及部分负重练习。所有患者术后3 d、完全负重前（术后8周）及术后3个月复查X线片及CT以评价下胫腓关节面复位情况及内固定物位置，一般在术后3个月才能取出下胫腓固定螺钉进行完全负重行走；如果螺钉断裂，断钉可以取出也可不取出。术后6个月采用美国足踝外科协会踝关节功能评分（A merican O rthopaedic F oot and A n k le S ociety，AO F AS）［5］评定疗效。

2 结果

本组所有7例患者根据术后CT证实下胫腓联合关节均得到解剖复位，切口均一期愈合，没有出现切口感染及神经血管损伤；没有发现静脉血栓等并发症；所有患者术后获6～23个月（平均14.2个月）随访，骨折均愈合。术后3 d、完全负重前（术后8周）及术后3个月复查X线片及CT均显示下胫腓联合复位和间隙良好；根据AO F AS踝关节功能评分结果：优6例，良1例。典型病例见附图。

附图典型病例

3 讨论

3.1 解剖及损伤机制

下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成。腓骨远端位于胫骨的腓骨切迹内，腓骨切迹位于胫骨下端外侧略靠后，切迹面向后方，呈30°角。下胫腓联合韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带，其主要功能是维持下胫腓完整性。下胫腓联合损伤见于部分W e b er B型和全部W e b er C型骨折。目前认为外旋应力是引起下胫腓联合损伤的重要机制。不过，外展暴力也可以造成下胫腓联合损伤：应力首先作用于内侧，造成三角韧带破裂和内踝横行骨折，导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带破裂或其骨附着点撕脱，同时在踝穴或踝穴平面以上发生腓骨骨折。下胫腓联合损伤还见于L auge-H ansen旋后-外旋型、旋前-外展Ⅱ°以上和旋前-外旋Ⅱ°以上损伤，严重时可引起M aisonneu v e骨折。

3.2 定义及诊断

下胫腓联合损伤分急性损伤、亚急性损伤和慢性损伤［6］。慢性下胫腓联合损伤指病程超过3个月的损伤，因下胫腓联合间隙增宽出现距骨外旋或侧方移位，导致踝关节的接触面积显著减少、踝穴稳定性明显下降，从而形成陈旧性下胫腓联合不稳，其修复和重建很难达到急性损伤治疗效果［7］。放射学检查包括摄负重位双侧踝关节正侧位、踝穴位X线片，尤其是踝穴位片，可以更好地显示下胫腓间隙变化。如果踝穴位片显示胫腓骨间隙＞5.0mm，胫腓骨重叠＜5.0mm，要高度怀疑有下胫腓联合损伤。常用的物理检查方法主要包括：挤压试验、外旋试验、足跟背伸试验、盘膝试验及腓骨横移试验［8-12］。V A N D EN B E K ER O M等［13］认为腓骨横移试验和术中Cotton试验是检查慢性下胫腓联合不稳的可靠方法，因为当踝关节骨折的骨性结构被坚强固定后，下胫腓联合的稳定性并不一定得到恢复［14］。本组7例患者术中复位并固定后均行Cotton试验证实距骨无明显移位，从术后随访结果来看，下胫腓联合复位满意，踝穴稳定性维持较好。

3.3 造成陈旧性下胫腓联合不稳的主要原因

漏诊及漏治是导致陈旧性下胫腓联合不稳的主要原因。而造成漏诊和漏治的原因主要为以下3方面：①急诊首诊医师对踝关节损伤机制认识不够，过分相信X线片所见。此外，对于单纯性下胫腓联合损伤，X线片上仅仅表现为内侧踝穴及下胫腓间隙增宽，阅片时极易被忽视，有些严重的下胫腓联合损伤在就诊时分离已自行复位，在X线片上无异常发现；②首诊医师查体不详细及治疗后患者不能坚持随访：首诊的年轻医师不重视查体，往往忽略了下胫腓联合处的压痛；患者保守治疗后不能坚持随访及时调整诊治方案，以至于部分患者直到出现骨关节炎症状才被发现；③现有的辅助检查方法仍存在争议：E B R A H E IM等［15］认为传统的X线诊断并不可靠；HI NTER M A NN等［16］对288例急性踝关节骨折患者的X线与踝关节镜所见进行了对比，发现基于X线诊断的W e b er分型与踝关节镜所见下胫腓联合损伤的发生情况并不一致。CT检查对于2.0～3.0mm的下胫腓联合损伤确诊率可达100%，而对于1.0 mm的下胫腓联合损伤则无法显示［17］。M R I可用于下胫腓联合损伤的诊断，有利于确诊，且不影响治疗方案的选择及预后［18］。OA E等［19］比较了X线、M R I和踝关节镜诊断下胫腓联合损伤的精确性：与踝关节镜相比，认为X线及M R I影像学检查的敏感性、特异性及精确性均较低。因此，笔者认为在下胫腓联合损伤的诊断中，X线检查及常用的物理检查（查体）是最基本的方法，CT及M R I可作为辅助诊断，必要时可考虑关节镜检查及治疗。

3.4 踝关节镜辅助下治疗陈旧性下胫腓联合损伤的优势及不足

有研究表明，在下胫腓联合损伤情况下，距骨向外移动1.0mm，胫距关节接触面会减少42%，这将使关节接触面所受压力明显改变，最终造成骨软骨损伤，加重损害。因此，对陈旧性下胫腓联合损伤应当尽早手术治疗，恢复下胫腓联合关节的稳定性和踝关节运动功能。陈旧性下胫腓联合损伤的手术治疗，由于关节内瘢痕组织增生难以直接复位固定，均需切开进入关节内清理关节内瘢痕和肉芽组织使之形成新的创面后才能进行复位和固定。同时由于踝穴增宽，关节内侧间隙亦会出现软组织增生而影响下胫腓联合关节复位，需附加切口进行处理。这无疑明显使手术创伤加重，而且有限的手术视野难以全面观察、处理及评估关节内病变。踝关节骨折脱位后可出现一些后遗症症状和继发损害。踝关节镜检查发现其主要原因是关节滑膜、软组织瘢痕增生及骨赘所致，镜下进行病灶清理、骨赘切除可以取得很好的临床效果［20］。在陈旧性踝关节骨折脱位合并下胫腓联合损伤的治疗中，应用踝关节镜技术可以对踝关节进行全面的检查，处理合并损伤。镜下处理下胫腓间隙增生的软组织及瘢痕，使之形成新的创面，为固定并使下胫腓联合关节愈合创造条件。同时镜下手术可以对踝内侧间隙进行清理，避免内侧嵌入或增生的软组织对下胫腓联合关节复位的影响，最大程度减轻手术创伤。以往，无论急性损伤或是陈旧性下胫腓联合损伤，其手术切开复位固定均需要注意螺钉的位置，防止误伤关节面。关节镜下手术可以清楚的看到下胫腓联合关节的两面，看清楚定位导针进入的位置，在直视下定位，能够有效避免内固定误入关节内或损伤关节软骨，并可根据下胫腓联合关节复位的情况调整螺钉固定的力度，使复位及固定恰到好处，防止过度挤压所造成踝关节背伸受限及螺钉固定局部应力过大对骨质的损伤。

踝关节相对狭窄，在一般的检查与手术时充分的灌注扩充加上适当的牵引可以使踝关节有效扩张，那么直径2.7mm的关节镜可以顺利进行检查完成手术。但在踝关节骨折脱位后陈旧性下胫腓联合损伤的踝关节，关节腔内软组织、瘢痕增生，在活动受限的病例关节囊可发生不同程度的挛缩从而影响镜下手术。因此，用2.7mm的关节镜进行手术，无论在入水和视野方面均不能满足手术需要。笔者第1例手术时使用2.7mm的关节镜所发现的问题是：①入水管口细，灌注量小，不能满足扩充要求，尤其在刨削时更是供不应求；②关节镜头较短，难以达到要伸入检查的部位；③视野范围较小，不便于观察。故在以后的病例改用4.0mm关节镜克服了上述不足。因此，笔者认为对陈旧性下胫腓联合损伤这类患者进行关节镜下手术时，选用4.0mm关节镜更为有利。通过关节镜辅助下治疗陈旧性下胫腓联合损伤可以得到有效的复位以及可靠的固定，具有创伤小、恢复快和并发症少等优点，短期疗效满意。但是目前本研究仍存在一些不足之处，例如病例数较少、随访时间相对较短、没有对踝关节骨折不同损伤类型进行分组和疗效比较等。尽管存在不足，但踝关节镜手术的创伤小、恢复快和并发症少等优点也是非常明显的，随着病例数量和随访时间的增加，本研究将进一步完善此项技术。

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（曾文军编辑）

Cilinical experience of arthroscopic treatment of chronic tibiofibular syndesmosis injury

Shao-hua JIA，Gang CHEN，Cheng-long HUANG，Sui-liang GONG
（Department of Orthopaedics，the Second Hospital，Jiaxing，Zhejiang 314000，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical result of ankle arthroscopy assisted in the treatment of chronic tibiofibular syndesmosis injury.【Methods】From February 2013 to April 2014，a retrospective analysis of the result of the patient who clean up the joint cavity，reduction and fixation of the tibiofibular syndesmosis，repair and reconstruction of ligament injury by the ankle arthroscopic.There are 7 cases，5 cases were male，2 female patients，with an average age of 37.5 years.The clinical results were evaluated according to the clinical and imaging data and AOFAS score.【Results】Patients were followed up for an average of 14.2 months，there was no incision infection and injury of nerve and blood vessel.6 months postoperatively according to AOFAS ankle joint function scoring system score，6 cases were excellent，good in 1 case.【Conclusion】Arthroscopic treatment of chronic tibiofibular syndesmosis injury can get effective reduction and reliable fixation，and has the advantages of little injury，quick recovery and less complication and the short-term curative effect is excellent.

ankle joint；fracture fixation；instability of joint

R 683.4

B

1007-1989（2015）12-1335-05

2015-05-27