胃黏膜高级别上皮内瘤变内镜下形态与术后病理结果的比较研究

吴爱荣，范月娟，王超，夏婷婷，许春芳

（1.苏州大学附属第一人民医院消化科，江苏 苏州 215006；2.江苏省苏州木渎人民医院消化科，江苏 苏州 215101）

胃黏膜高级别上皮内瘤变内镜下形态与术后病理结果的比较研究

吴爱荣1，范月娟2，王超1，夏婷婷1，许春芳1

（1.苏州大学附属第一人民医院消化科，江苏 苏州 215006；2.江苏省苏州木渎人民医院消化科，江苏 苏州 215101）

目的研究胃黏膜高级别上皮内瘤变（H G I N）患者的内镜下特点，比较不同内镜下形态的病变内镜活检与术后病理诊断的差异。方法将2011年1月-2012年12月在该院消化内镜中心所检出的胃黏膜H G I N患者共124例纳入研究范围，对其进行回顾性研究，比较其内镜下表现特点与患者术后的病理资料。结果124例患者内镜下活检诊断为胃H G I N，内镜下形态粗糙糜烂型20例、溃疡凹陷型74例及增生隆起型30例，120例手术治疗患者术后病理结果10例为炎性改变，18例为低级别上皮内瘤变（L G I N），34例为H G I N，58例诊断为癌，早期癌和进展期癌分别为34例及24例，24例进展期癌中，溃疡凹陷型例21例，病变＞3 c m患者20例。结论内镜下活检诊断H G I N，近50.00%已发生癌变，内镜下＞3 c m及溃疡凹陷型患者出现进展期癌风险增加，应采取外科手术治疗。

高级别上皮内瘤变；癌前病变；胃癌；内镜下治疗；外科手术治疗

胃黏膜的癌变是一个漫长而复杂的过程，胃黏膜异型增生属于癌前病变，与胃癌的发生密切相关［1］，“不典型增生”可以看作是上皮内瘤变的同义词，但是不典型增生侧重于形态学改变，上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程。WH O工作小组将上皮内瘤变分为2级，即低级别上皮内瘤变（lo w grade intraepithelial neoplasia，LG I N）和高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，H G I N）。H G I N指上皮结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度不典型增生和原位癌。WH O推荐对H G I N内镜下治疗及手术治疗，加强对H G I N的认识，提高内镜下H G I N的诊断，对胃癌的早期诊断和治疗有着重要的意义。本文选取2011年1月-2012年12月在本院消化内镜中心行胃镜检查后病理明确为胃黏膜H G I N患者共124例，研究其内镜下形态与术后病例的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2011年1月-2012年12月本院消化内镜中心共完成42 015例胃镜病例，胃黏膜H G I N检出率0.34%（143/42 015），16例随访过程中失访，完成随访124例，手术治疗120例。病理标本分别取自慢性胃炎、胃溃疡、胃黏膜隆起、平坦糜烂或凹陷性病变、病灶，排除了转移性胃癌、胃癌术后的残胃标本。124例患者中，男90例，女34例；青年组（＜45岁）10例，占8.06%，中年组（45～59岁）40例，占32.26%，老年组（≥60岁）74例，占59.68%，平均（54.8± 13.8）岁。患者症状包括上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血和（或）黑便等，部分患者有其中一种或者多种症状。124例胃黏膜H G I N患者中，1/3以上的患者症状具有多样性，年龄越大，腹痛、腹胀和黑便等症状越多。

1.2 方法

胃镜检查病理为胃黏膜H G I N的患者，留下通讯联络方式，记录病灶内镜下形态特点，通过门诊、电话、检索住院患者病历等方式对124例H G I N患者进行回访。H G I N的治疗包括：内镜下治疗或手术；详细记录最后一次内镜下形态或病理检查结果。

1.3 检查器械及设备

主机光源：O lympus 260等。电子胃镜：O lympus：G IF-X Q240型，G IF-Q260型，G IF-260型等。活检钳：O lympus活检钳。

1.4 标本活检

对于粗糙糜烂型病变部位，分别取活检3～5块（包括病变中央和周边）；溃疡凹陷型病变在其四周近内侧取活检；增生隆起型病变分别在其顶部及四周分别取活检；或根据影像资料提示部位活检。活检标本处理：活检标本离体后，立即放于10.00%福尔马林缓冲液中，包埋前固定时间须大于6 h，小于48 h，标本按照病理常规进行脱水、固定后组织包埋，最后进行H E染色制片。由两名资深病理师进行病理诊断。

1.5 诊断方法与标准（G I N分级标准）

依据2000年WH O国际标准将内镜下胃黏膜上皮内瘤变分为2级，分别为LG I N和H G I N。H G I N的标准为：上皮结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，病变细胞几乎或完全占据全部上皮层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，核染较深，核分裂象多，细胞拥挤且无规则排列，无任何极性，相当于重度不典型增生和原位癌［2-3］。

1.6 手术方法选择

所有胃镜下活检发现的H G I N患者均建议行手术或内镜下治疗，日本胃癌治疗指南（2010年），对于淋巴结转移可能性极低的早期胃癌，内镜下黏膜剥离术（endoscopic su b mucosal dissection，E S D）绝对指征：直径≤2 cm、不合并溃疡的分化良好的黏膜层癌。扩大指征：①分化型黏膜层癌，若表面未形成溃疡，则病变大小可＞2 cm；②分化型黏膜层癌，若表面已形成溃疡，则病变直径≤3 cm；③未分化型黏膜层癌，表面未形成溃疡，且病变直径≤2 cm［4］，符合上述指南的患者，根据知情同意，由患者选择手术方式，决定内镜下治疗或手术治疗，不符合内镜下治疗适应证的患者，行外科手术治疗，外科患者依据美国国立综合癌症网络（national comprehensi v e cancer net w or k，NCCN）（2009版）胃癌临床实践指南行胃切除术及淋巴结清扫D1/D2术式。

2 结果

2.1 术前胃黏膜H G I N的内镜下形态特点

胃黏膜H G I N以下1/3胃（胃窦胃角区域）多见，占60.48%（75/124），中1/3胃（胃体区域）及上1/3胃（贲门胃底区域）比例相近，分别为24及25例。以初次检出的胃镜下形态进行分析，将内镜下形态分为粗糙糜烂型、溃疡凹陷型及增生隆起型（包括结节隆起灶、隆起凹陷灶、多发炎性增生、疣状增生，伴或不伴糜烂），分别为20、74和30例，依次分别占16.13%、59.68%和24.19%。

2.2 胃黏膜H G I N的治疗及转归

回访124例H G I N患者，有4例H G I N患者因高龄、一般情况差等原因进行了保守治疗，其中1例最后一次胃镜病理为LG I N，另3例进展为胃癌。内镜治疗34例，术后病理炎症息肉4例，LG I N 4例，H G I N 20例，早癌6例，无进展期癌。手术治疗86例，术后病理为炎症息肉6例，LG I N 14例，H G I N 14例，早癌28例，进展癌24例。H G I N组治疗过程中进展为癌或手术后病理证实为癌的共61例，占49.19%，癌变者近占半数。癌组织学类型：高分化腺癌16例；中分化腺癌28例；低分化腺癌14例；黏液腺癌3例。

2.3 胃黏膜H G I N患者内镜下形态与术后病理关系

120例手术治疗的患者，比较内镜下特点与术后病理关系，病灶的分布主要在胃窦胃角区，病灶的分布分组与癌变之间差异无统计学意义（P＞0.05）；病灶大小分组中，病灶越大，发生癌变及进展期癌的风险越高（P＜0.05），在所有＞3 cm的27例病变中，4例为早癌，20例为进展期癌；在不同内镜下形态分组中，溃疡凹陷型组发生癌变的风险增加，与其他分组有差异有统计学意义（P＜0.05）。病变＞3 cm溃疡凹陷型病灶共19例，其术后病理，1例为H G I N，3例为早期癌，15例为进展期癌。见图1～3和附表。

图1 胃窦隆起性病变术前术后病理比较

图2 胃角粗糙糜烂型病灶术前术后病理比较

图3 胃窦溃疡凹陷型病灶术前术后病理比较

附表手术治疗不同内镜下形态特点与术后病理之间的比较例

3 讨论

国内外普遍认为慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生进而发展为恶性肿瘤的过程是胃癌发生的主要模式，胃黏膜上皮异型增生与胃癌的发病具有密切相关性，是公认的重要癌前期病变［1］。

由于内镜下活检标本的限制，受活检部位及深度的影响，活检钳取的部位有可能是癌旁组织，病理报告H G I N，实际上低估了病灶的性质［5］。所以，进行多方面综合判断是非常必要的，甚至需要反复进行内镜检查和活检；多项研究表明［5-7］，术前诊断为H G I N的患者，约半数已经是癌变患者，部分是进展期癌。如何从内镜下的形态特点，判断病灶的癌变风险，特别是进展期癌的风险，对指导H G I N患者治疗方式及手术方式的选择，有重要的意义。

H G I N推荐内镜下或手术治疗，近年来随着内镜下治疗的发展，已广泛的应用于消化道早癌等黏膜病变的治疗［8-9］，但内镜下治疗的适应证范围，仍存在着争议，不同的医师根据自己的经验，适应证的选择有所不同，较多的是根据日本胃癌协会2010年制订的胃癌治疗规范中E S D治疗的扩大标准选择病例［4］，近年来适应证有不断扩大的趋势。黏膜下癌内镜下切除的目标是完整切除，对内镜下切除后病理证实为进展期癌的患者，需追加外科手术。超声内镜、窄带成像技术及高聚焦内镜等新的内镜技术的应用，对术前患者病情的判断有较大的帮助［10-12］，但尚未能广泛应用。通过内镜下对病灶形态的评估，对进展期癌风险高的患者可以直接选择外科手术治疗。

在本研究中，胃黏膜的H G I N多好发在胃窦、胃角，占60.48%，内镜下表现为溃疡凹陷型多见，约59.68%，与以往文献报道相一致［5-7］，术前后的病理结果比较显示，近50.00%的患者已发生癌变。不同的内镜下形态中，溃疡凹陷型的患者发生癌变的风险最高，74例溃疡凹陷型病灶患者，21例为早癌，21例为进展期癌。病灶的大小与癌的发生密切相关，＞3 cm的27例病灶，发现4例早期癌和20例进展期癌。24例进展期癌的患者中，21例为溃疡凹陷型病灶，20例病灶范围＞3 cm。

本研究结果表明病灶的大小、形态与进展期癌发生的风险密切相关，大于3 cm以上的凹陷溃疡型病灶，发生癌变及进展期癌的的风险明显增加，此类患者以治疗为目的，不建议选择内镜下治疗，建议选择外科手术治疗。

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［2］SCHLEMPER RJ，RIDDELL BH，KATO Y，et al.The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia［J］.Gut，2000，47（2）∶25l-255.

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［10］田书信，郑勇，陈卫刚，等.胃黏膜活检高级别上皮内瘤术前超声内镜检查应用价值的研究［J］.中国内镜杂志，2012，18（10）∶1009-1013.

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（曾文军编辑）

Endoscopic morphological features and surgical pathological results analysis of gastric mucosa high grade intraepithelial neoplasia

Ai-rong WU1，Yue-juan FAN2，Chao WANG1，Ting-ting XIA1，Chun-fang XU1
（1.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 21500，P.R.China；2.Department of Gastroenterology，Mudu People's Hospital，Suzhou，Jiangsu 21500，P.R.China）

【Objective】To investigate the morphological features of biopsy confirmed gastric high grade intraepithelial neoplasia（HGIN）and compared with relevant surgical results.【Methods】A retrospective analysis is made including 124 cases with gastric HGIN confirmed by biopsy from January 2011 to December 2012，investigated the relationship between endoscopic morphological features and surgical pathological results.【Results】There were totally 124 HGIN cases，in which 20 cases endoscopic features were erosion and ulcerations 74 cases，multiple hyperplasia lesions 30 cases，120 cases had the further endoscopic or surgical therapy，post operation pathological results showed that 10 cases were inflammation change，18 cases were LGIN，34 were HGIN while the other 58 were diagnosed as gastric cancer，34 in early stage and 24 in advanced stage，respectively.21 of 24 advanced stage were ulcerations，the sizes of 20 cases were more than 3 cm.【Conclusion】Nearly fifty percent of the cases who are diagnosed as HGIN by biopsy may have already been complicated with adenocarcinoma.Ulcerations lesions more than 30mm should be considered advanced stage cancer probability and for surgical therapy．

gastric mucosa intraepithelial neoplasia；high-grade intraepithelial neoplasia（HGIN）；precancerous lesions；gastric cancer；endoscopic therapy；surigical therapy

R 735.2

B

1007-1989（2015）12-1320-04

2015-05-21

许春芳，E-mail：x c f601@163.com