关节镜辅助微创治疗B型胫骨平台骨折的长期疗效分析*

徐大启，陈华斌，戴祝，瞿瑾，李雄，孙德毅，邱续强，吕红斌

［1.中南大学湘雅医院运动医学科（中南大学运动医学研究中心），湖南 长沙 410008；2.南华大学附属第一医院骨科，湖南 衡阳 421000］

·临床研究·

关节镜辅助微创治疗B型胫骨平台骨折的长期疗效分析*

徐大启1，陈华斌1，戴祝2，瞿瑾1，李雄1，孙德毅1，邱续强1，吕红斌1

［1.中南大学湘雅医院运动医学科（中南大学运动医学研究中心），湖南 长沙 410008；2.南华大学附属第一医院骨科，湖南 衡阳 421000］

目的探讨关节镜辅助下微创治疗B型胫骨平台骨折的长期疗效。方法选择2010年7月-2014年7月该科诊治的B型胫骨平台骨折的患者，共16例，均无其他部位骨折。术前行膝关节正侧位摄片、C T平扫及三维重建明确诊断及骨折分型。术中首先进行关节镜下探查，明确关节内骨折情况，处理合并损伤的半月板等关节内结构。然后经小切口在平台骨折侧建立复位隧道，并在关节镜监视下进行复位，再以钢板螺钉固定。复位骨隧道内植骨预防塌陷。术毕患膝加压包扎，留置伤口引流1～2 d，并持续冰敷。术后第3天开始CP M机辅助行关节活动锻炼。第7～10天出院，佩戴可调节膝关节活动支具积极无负重康复锻炼。术后6～8周支具保护下开始负重行走。术后6、12和24周定期随访。术后1年左右，待骨折愈合再次手术取除内固定。结果所有患者无围手术期和术后并发症。初次术后定期随访，所有患者均在术后9～12个月内获得骨性愈合，未出现患膝疼痛等症状。再次取内固定手术顺利。L y s h o lm膝关节功能评分取除内固定术后（92.5±5.7）和骨折术后（90.5±7.0）均较骨折术前（50.6±6.3）明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜辅助微创治疗B型胫骨平台骨折创伤小、恢复快、并发症少、骨折愈合率高，长期疗效良好，具有较高的临床应用价值。

关节镜；胫骨平台；骨折

膝关节是下肢重要的负重关节，胫骨平台骨折尤其是关节内骨折，严重影响膝关节的功能，大多需要手术治疗以达到解剖复位，从而最大可能的保护和恢复膝关节功能。胫骨平台骨折的创伤机制复杂，骨折模式多样，多伴随膝关节内以及周围的软组织结构损伤［1］。若治疗不力，则有长期的疼痛、创伤性关节炎和畸形等远期并发症［2］。但是常规的开放性手术存在手术切口长、创伤大和手术显露困难等缺点，尤其对半月板及韧带等合并伤的处理有着较大的局限性［3］。膝关节镜技术的快速发展，已经成为了运动医学领域常规开展的成熟技术，也给胫骨平台骨折的治疗提供了微创的新思路。2010年7月-2014年7月，笔者采用膝关节镜辅助微创治疗B型胫骨平台骨折16例，定期随访，术后1年左右取除内固定，其疗效满意，预后良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例。其中，男11例，女5例，年龄21～65岁，平均41.2岁；致伤原因均为车祸外伤。按AO分型均为B型骨折，所有患者均为新鲜闭合性损伤，其中合并半月板损伤12例。按照S C H A T Z K ER分型标准［4］为：Ⅰ型外侧平台劈裂骨折5例，Ⅱ型外侧平台劈裂合并关节面塌陷骨折7例，Ⅲ型外侧平台中央单纯塌陷骨折4例。骨折时间超过3周、单纯胫骨髁间棘撕脱骨折、复杂胫骨平台骨折、合并需要重建的前、后交叉韧带断裂未纳入本组统计范围。初次手术治疗在伤后5～10 d，平均为伤后6.5 d。再次手术取除内固定均为初次术后骨折愈合，约12～13个月，平均为内固定术后12.6个月。

1.2 术前处理

手术前详细询问损伤过程和仔细体格检查，进行L ysholm膝关节功能评分［5］，并初步判断肢体神经和血管是否受损。患肢长腿石膏或者可调式膝关节支具妥善固定，并适当抬高，患肢明显肿胀者予消肿后手术治疗，一般为伤后5～10 d，平均为6.5 d。术前常规摄患膝正侧位X线片，必要时包括胫腓骨全长平片，以了解下肢力线情况，并避免遗漏远端骨折；必要时行CT平扫和三维重建，以详细了解骨折块数量、大小、移位或塌陷的方向与程度，以利于进行骨折分型，指导手术；对于膝关节明显不稳者行M R I检查以进一步观察半月板、侧副韧带及交叉韧带等软组织损伤情况，从而确定手术方案。取内固定手术前拍摄膝关节正侧位X线片，明确骨折愈合后则可择期手术取除内固定。手术均在小切口下进行。

1.3 手术方法

控制室温在20℃左右，采取仰卧位，麻醉方法选用全身麻醉。麻醉满意后，常规消毒铺单，患肢驱血后常规用大腿根部充气止血带，压力为50～55 k Pa左右。一般手术时间不超过90min。常规做膝关节前内、外侧标准切口进行关节镜探查，探查顺序为：髌上囊-髌股关节-内外侧沟-髁间窝-内外侧间室。探查时重点了解骨折块形态、移位方向和程度、塌陷骨块位置和塌陷深度，以及骨缺损及其程度、合并损伤的半月板和前、后交叉韧带等情况。根据损伤情况进行相应的处理，如半月板成形或缝合、小的游离骨或软骨碎片以及大的血凝块的取出等。手术过程中注意保持镜下视野清晰。

根据术前检查和术中观察，采取下述手术方式：①对伴有前交叉韧带止点撕脱性骨折者，予以行I期修复；②对合并半月板损伤者，予行I期半月板成形或缝合术；③若交叉韧带挫伤而非完全断裂，韧带张力良好时，则不予处理；④对小的移位骨折，予以充分清理骨折块间血痂及软组织，在适当牵引作用下，以探钩或钝性骨膜剥离器进行试行复位，确认复位满意后，经皮钻入克氏针临时固定骨折块，C形臂X光机正侧位透视进一步确认骨折块复位情况，再沿克氏针旋入空心松质骨拉力螺钉，始终注意镜下监视防止螺钉穿透关节面，恰当加压，以达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂；⑤对于骨折块较大、关节面塌陷者，则于胫前做小切口，在平台骨折侧建立复位隧道，在关节镜监视下以小骨膜剥离器或斯氏针经复位隧道进行撬拔复位，达到解剖复位后，复位骨隧道内植入自体髂骨或同种异体骨预防塌陷。然后经小切口插入钢板，经皮螺钉固定骨折块。最后镜下观察骨折块固定稳妥，患膝屈伸活动无障碍。再次C形臂X光机透视，以证实骨折复位位置良好，固定牢靠。术毕常规留置关节腔引流装置。再次手术取内固定均在小切口下进行，可采用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。X光透视下确定螺钉位置，取除螺钉及钢板。

1.4 术后处理

术后常规心电监护，予吸氧、消肿、止血、抗炎等对症处理。患肢弹力绷带适度加压包扎，患膝持续冰敷48～72 h，以达到止血和减轻疼痛的目的。关节腔引流装置于术后24～48 h内拔除。抬高患肢，并根据术中情况选用可调式膝关节支具进行保护。术后可以立即开始练习股四头肌等长收缩以及踝泵训练，并尽可能早地进行直腿抬高锻炼，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，避免下肢深静脉血栓形成。及时复查X线平片。

坚持“早活动、晚负重”的原则。初次骨折内固定术后2～3 d即开始主动膝关节屈伸活动，必要时在CP M机辅助下行无痛的患膝被动屈伸功能锻炼；3～5 d后在可调式膝关节支具保护下扶拐下床，患膝无负重适当行走；术后7～10 d出院，继续佩戴可调节膝关节支具，积极无负重康复锻炼。4周内膝关节屈曲超过90°，术后4～6周左右支具保护下开始扶拐负重行走。术后定期随访。取内固定术后予以冰敷、止痛等处理。不限制负重活动，一般术后1～3 d左右出院。门诊复查、随访。

2 结果

术前影像学检查明确诊断，了解骨折块位置及塌陷情况，利于制定手术方案。见图1。术中仔细探查，再次明确关节内半月板损伤及骨折情况。见图2。

术后所有病例均达到解剖复位。见图3。16例患者全部定期门诊随访，时间13～15个月，平均13.8个月。随访时定期X线平片检查以动态观察骨折愈合情况。本组患者胫骨平台骨折均达到骨性愈合，愈合时间为9～12个月，平均为9.2个月。骨性愈合时X线显示患膝关节面平整，关节间隙无狭窄，测量双下肢力线正常；患肢膝关节被动活动时伸0～5°（平均2.8°），屈120～135°（平均131.1°）；主动活动时伸0～5°（平均0.2°），屈120～130°（平均125.6°）。L ysholm膝关节功能评分取除内固定术后（92.5± 5.7）、骨折术后（90.5±7.0）均较骨折术前（50.6± 6.3）均有明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者无如皮肤坏死、下肢血栓、软组织感染和骨筋膜室综合征等围手术期并发症。取除内固定术后，终末随访时均无创伤性关节炎和膝关节内翻、外翻畸形（见图4和5），无严重膝关节疼痛。

图1 术前C T平扫+三维重建

图2 术中关节镜下探查

图3 定期复查观察骨折愈合情况

图4 术后12个月拟行取除内固定手术前平片

图5 再次手术取除内固定术后平片

3 讨论

随着现代运动创伤理论和创伤外科技术的发展，胫骨平台骨折的外科治疗技术不断更新发展，从坚强内固定转变到生物学固定，从开放解剖复位到微创小切口内固定。除了注重骨折的治疗，也同时进行关节韧带、半月板等组织的保护和治疗，有限切开、最大可能保护软组织和血供、直接或间接复位。生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向，包括关节镜下辅助手术、经皮螺钉和接骨板微创固定、环状和组合式外固定器应用、临时跨越式外固定支架固定、内固定与外固定器的联合使用等，或将上述不同固定方法分期进行治疗［6-10］。由于不同类型的骨折存在独特的创伤机制和病理解剖特点，而且每一种治疗方式都有其优点与局限性，在确定治疗方案时必须予以充分综合考虑上述因素。

J ENN I N G S在1985年首次将关节镜技术应用于一些相对简单的胫骨平台骨折治疗［11］。F O W B L E等［12］报告23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的关节镜下复位和经皮固定，并与损伤程度相当的开放性复位内固定相比较，发现关节镜下复位达到解剖复位标准的病例为10%，而开放性复位仅5%；本组研究中，所有病例均达到解剖复位，可能与近年来关节镜下手术技术更为纯熟，以及辅以微创小切口复位有关。但同时F O W B L E等［12］发现关节镜组平均住院日为5 d，开放组为10 d；关节镜组术后膝关节活动范围更满意，并发症更少。O H D ER A等对比了19例关节镜手术与9例开放手术的疗效，发现虽然两组手术时间和疗效差异无统计学意义，但是采用关节镜手术治疗时，患者可以更早地获得良好的关节功能，同时骨折解剖复位的比例也大为提高［13］。

本研究发现，关节镜辅助下小切口内固定微创治疗胫骨平台骨折，其创伤小、恢复快、并发症少和骨折愈合率高，具有较多优势：①提供良好的关节内视野，直观了解并同时处理关节内各结构的损伤；②直视下进行关节内骨折关节面的复位，保证关节面的平整性；③直接观察固定螺钉有否进入关节腔，避免关节软骨的副损伤；④反复冲洗，去除凝血块、炎性挫伤滑膜，便于清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片等；⑤手术创伤小，不剥离骨膜，对骨折血供影响小；⑥关节腔暴露少，感染机会小，有利于术后关节功能恢复，并发症少，明显缩短住院时间。当然，在本研究以及一些他人的研究中亦发现，关节镜辅助手术也存在一些局限性，如：①需要手术医师熟练掌握关节镜技术，学习曲线较长；②不能处理比较复杂的胫骨平台骨折；③探查时，若操作不当甚或粗暴，可能使无移位的骨折产生分离移位。

胫骨平台骨折目前尚无统一的手术治疗标准，笔者认为关节镜下微创手术治疗的主要手术指征包括：①不稳定的关节内骨折；②骨折移位或塌陷超过5mm；③合并关节腔内其他结构的损伤。其治疗原则为：尽量恢复下肢力线、恢复关节面平整和稳定膝关节、合理地处理其他关节内损伤。但是关节镜辅助微创手术治疗的适应证选择对于胫骨平台骨折而言是比较局限的，对于大部分高能量或者复杂的胫骨平台骨折，可能并不适合选择关节镜手术。

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（曾文军编辑）

The long-term effect of arthroscopy assisted minimally invasive treatment of type B tibial plateau fractures*

Da-qi XU1，Hua-bin CHEN1，Zhu DAI2，Jin QU1，Xiong LI1，De-yi SUN1，Xu-qiang QIU1，Hong-bin LYU1
（1.Department of Sports Medicine and Research Center of Sports Medicine，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，P.R.China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of University of South China，Hengyang，Hunan 421000，P.R.China）

【Objective】To investigate the long-term effect of arthroscopy assisted minimally invasive treatment of type B tibial plateau fractures.【Methods】16 cases diagnosed with type B tibial plateau fracture were collected from July 2010 to July 2014.Preoperative examinations such as anteroposterior and lateral radiographs of the knee，three-dimensional computed tomography（CT）scan were recommended to definitively understand the fracture pattern. Arthroscopy was firstly conducted to confirm intra-articular fractures and deal with concomitant pathology such as meniscal tear，followed by arthroscopy assisted minimally invasive surgery of fracture reduction and internal fixation. After operation，physical rehabilitation exercises and regular clinical follow-up were carried out as planned.About 1 year postoperation，internal fixation was removed after bone healing.【Results】No patient experienced any perioperative and postoperative complications，and without symptoms like knee pains，all cases received bone healing in 9 months.Internal fixation was removed successfully.Statistical analysis showed that the Lysholm knee score after removal of internal fixation and that after fracture surgery were significantly higher than that of preoperation（92.5± 5.7，90.5±7.0 vs 50.6±7.3，P＜0.05）.【Conclusion】Arthroscopy assisted treatment of type B tibial plateau frac－tures gains long-term beneficial effects for its minimal invasion，quick recovery，less complications and high rate of bone healing，which has high application value in clinic.

arthroscopy；tibial plateau；fracture

R 683.4

B

1007-1989（2015）12-1311-05

2015-09-18

湖南省自然科学基金（No：14JJ7005）

吕红斌，E-mail：hong b in L u@hotmail.com