透明帽辅助常规胃肠镜在小肠上段病变诊治中的价值（附5例报道）

鲁天瑜，王锦辉，陈白莉，崔毅

（中山大学附属第一医院内镜中心，广东 广州 510080）

透明帽辅助常规胃肠镜在小肠上段病变诊治中的价值（附5例报道）

鲁天瑜，王锦辉，陈白莉，崔毅

（中山大学附属第一医院内镜中心，广东 广州 510080）

目的探讨透明帽辅助的常规胃肠镜对小肠上段病变诊断的可能性和价值。方法选择5例疑诊空肠上段病变患者，采用透明帽辅助方法进入空肠上段，进行黏膜活检或巨大息肉切除及其并发症的处理。结果所有病例均可到达空肠上段（距幽门下0.80～1.50m），在小肠上段发现病变，并进行内镜下成功诊治。结论透明帽辅助下常规胃肠镜可成功到达空肠上段，并完成相应的诊治操作，可部分代替小肠镜，该方法值得进一步推广。

透明帽；小肠；胃镜；肠镜

小肠病变在消化道疾病中发病率逐渐攀升，起病隐匿，症状体征缺乏特异性，早期诊断十分困难［1］。一般情况下，常规胃肠镜检查无法达到空肠上段，进一步诊治往往需要进行小肠镜检查。但普通基层医院难以配置小肠镜，而且小肠镜检查要求有经验的医生操作，耗时长、需要全身麻醉，难度高，风险大，费用相对较高，而且对治疗性操作操控性较差，对开展该项检查的医生和医院要求高，故较难成为常规性检查［1］。如果能采用常规胃镜、肠镜对十二指肠和空肠上段病变进行诊治操作，可有效提高小肠疾病诊治水平，更有利于在基层医院推广。为此，本中心对采用透明帽辅助下常规胃、肠镜行空肠上段病变诊治的可行性和价值进行初步探讨，完成了5例透明帽辅助下常规胃镜、肠镜下对空肠上段病变的诊治。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自于中山大学附属第一医院2014年1月-2014年11月收治的病例。本组4例患者，常规胃镜检查无明显异常。例1，男，14岁，反复腹痛半月余，再发伴腹泻1周；CT提示：大部分小肠肠壁均匀增厚。例2，男，19岁，反复腹胀、腹痛5年余；胶囊内镜报告显示：小肠黏膜多发溃疡。例3，女，21岁，反复腹泻1年并低蛋白血症患者，常规胃镜肠镜检查未见明显异常，肝肾功能正常，小便常规未见明显异常，大便常规黄色稀烂便，少量黏液，少量血液，CT显示肠系膜多发肿大淋巴结，双侧胸腔积液，少量腹水。例4，男，53岁，腹痛腹泻2个月并低蛋白者，大便隐血，小便无明显异常，腹部超声显示腹腔积液，肝肾功能未见明显异常。以上4例均怀疑小肠黏膜病变，临床需做小肠黏膜活检。例5，男，38岁，外院和本院小肠镜均显示：空肠上段（距幽门约1.50m处）可见一粗蒂息肉，大小约2.50 cm× 2.50 cm，表面分叶状，未见溃疡或坏死，小肠镜下因操控性差，难以进一步处理。

1.2 方法

接受检查当天患者空腹。第1，3和5例患者检查时仅需口服利多卡因凝胶，采用O lympus 260型胃镜，在内镜前端安装一个O lympus圆筒形透明塑料帽，按胃镜操作常规进行；第2和4例患者检查时除口服利多卡因凝胶外，另静脉注射654-2 10mg、咪唑安定3mg及杜冷丁25mg，采用O lympus 260型超细肠镜，在内镜前端安装一个O lympus圆筒形透明塑料帽，按胃/肠镜操作常规进行；内镜下检查和治疗均由同一名10年以上内镜诊治经验的医师完成。

透明帽辅助下的内镜经口进入十二指肠后，结合和借鉴结肠镜进镜方法，通过适当的轴缩短法，反复拉直镜身使空肠套缩在胃/肠镜上（必要时请助手协助按压患者上腹部），直至不能再进镜为止；然后再拉直镜子，然后用手指固定在门齿处做记号，边推镜边观察，直到镜头退回至幽门，测量镜子的长度。

2 结果

例1患者透明帽辅助下胃镜进入幽门以下约0.70m处空肠上段，胃镜下所见十二指肠和空肠上段黏膜光滑，未见明显病变（见图1A和B）；取黏膜活检后组织病理学报告显示：空肠上段黏膜可见多量嗜酸性粒细胞浸润，符合嗜酸性胃肠炎改变（见图1C）。例2患者采用透明帽辅助下超细肠镜进镜，进入空肠上段（幽门下约1.00m），所见空肠黏膜光滑，未见糜烂或溃疡（见图2A和B），于空肠上段处黏膜活检；组织病理学结果：黏膜慢性炎症，未见空肠上段黏膜溃疡或其他的可能（见图2C）。例3患者透明帽辅助下胃镜插入至空肠上段（幽门下约80.00 cm），所见胃十二指肠空肠上段未见明显异常（见图3A）；分别于食道、胃窦、十二指肠降段及空肠上段取活检；组织病理学结果显示：（十二指肠黏膜、空肠）黏膜慢性炎，见淋巴细胞浸润，少量淋巴管扩张，小肠绒毛变短，M asson三色染色胶原纤维（+），该病变符合脂肪泻改变（见图3B和C）。例4常规胃镜检查上消化道黏膜未见明显异常；超细肠镜前端戴透明帽后进入空肠中上段（距幽门下约80.00 cm）所见空肠黏膜弥漫性、全周性、连续性充血肿胀伴有糜烂，浅溃疡形成，于空肠上段活检（见图4A和B）；病理结果显示：（空肠）黏膜慢性炎，黏膜内见较多嗜酸性粒细胞浸润，黏膜下见白细胞破碎性血管炎；腺上皮细胞巨细胞病毒（cytomegalo v irus，C M V）（-），刚果红染色（-）（见图4C）。例5患者采用透明帽辅助下超细肠镜进入空肠上段（幽门下约1.50m以上），可见一粗蒂息肉，尼龙绳套扎基底部后予以圈套器电切，过程顺利（见图5A～C）；术后第2天并发迟发性大出血，再次行采用透明帽辅助下超细肠镜进入空肠上段病变部位，局部可见黏膜溃疡，予钛夹钳夹止血（见图5D和E）。

胃镜总长度约为110.00 cm，透明帽辅助下通过适当的轴缩短法，可插入深度最大为0.80～1.00m；超细肠镜镜长度约为140.00 cm透明帽辅助下通过适当的轴缩短法，可插入深度达到幽门下近1.50m。采用透明帽辅助下常规胃肠镜可到达空肠上段，并完成空场上段病变的诊治。

图1 病例1

图2 病例2

图3 病例3

图4 病例4

图5 病例5

3 讨论

透明帽是内镜诊断与治疗中经常使用的附件，有助于改善内镜检查视野和镜子的推进。现有透明帽的类型较多，如圆筒形透明帽、斜式透明帽、软质透明帽、S T帽、H oo k刀透明帽等［2］。目前报道中透明帽多用于异物取出、止血治疗、食道静脉曲张治疗、狭窄部位息肉的切除（如十二指肠球部［3］）等。近年来随着内镜治疗技术的发展如E S D、P O E M、N O TE S等透明帽的作用更是举足轻重［4］。本报道探索透明帽辅助下常规胃/肠镜在小肠疾病诊治中的意义与价值。

一般情况下，常规胃/肠镜插入深度到十二指肠降段，部分患者可到达水平段，基本难以到达十二指肠升段或以下，更不能观察小肠病变。目前小肠病灶的发现与诊治，多是依靠胶囊内镜和小肠镜。但胶囊内镜无法反复多角度观察病灶情况，更无法完成活检和治疗等诊治操作；小肠镜操作和麻醉要求高，难度大，耗时长，风险和费用高，难以在基层医院开展。透明帽辅助下常规胃/肠镜前端可以使肠腔壁与内镜前端之间保持3.00～5.00mm左右的距离［5］。进镜时能清晰观察小肠黏膜集中方向，判断肠腔走向；同时透明帽能推开小肠黏膜皱襞，展开管腔，在少注气减少患者痛苦［6］的情况下，有效推进内镜镜身。戴透明帽后内镜前端直径增加由原本的0.80～0.90 cm增加到1.24 cm，进入小肠后采用日本学者工藤的轴缩短法反复取直镜身的过程中，因镜身前端和肠壁间的摩擦力增加，使肠管更好的套在镜身上不轻易滑脱，更好的在肠镜勾拉过程中缩短肠腔，拉直肠袢角度［7］，增加进镜深度。另一方面在透明帽的帮助下，内镜与肠壁之间保持的固定距离不仅可以保证清晰的视野，提供足够的空间，同时给内镜一个支点有利于内镜前端的固定使病变组织与治疗附件通道位于同一轴线上［8］，方便内镜下的活检及相应治疗。

本中心采用透明帽辅助下常规胃/肠镜结合结肠镜进镜方法可成功到达空肠上段，完成对十二指肠和空肠上段黏膜的观察、活检、息肉切除及其并发症的处理。完成该项检查大概费用250～350元之间。而进行小肠镜检查费用5 000元左右。该技术可使这部分患者免除小肠镜检查需全麻、耗时长和费用高等弊端的诸多不利，能更广泛地在临床应用，有利于早期发现并诊治发生在空肠上段疾病。内镜前端加置透明帽的方法经济、简便、安全，对部分小肠疾病的诊治有较高的价值，值得进一步推广。

［1］袁捷，刘顺英.电子肠镜诊断回肠末端疾病的价值［J］.现代医学，2002，4（30）∶125.

［2］杨根源，龚飞跃.内镜前端透明帽的特点和临床应用［J］.新医学，2013，44（1）∶11-13.

［3］吴东海，杨兵，杨曙光，等.透明帽在内镜诊治十二指肠病变中的应用价值［J］.中国内镜杂志，2013，19（6）∶652-653.

［4］刘素芹，刘冰熔.透明帽在消化内镜诊疗中的应用进展［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（2）∶121-123.

［5］令狐恩强，刘杰，李惠凯，等.透明帽在无痛单人肠镜操作中的作用［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（5）∶365-367.

［6］DE WIJKERSLOOTH TR，STOOP EM，BOSSUYT PM，et al. A denoma detection with cap-assisted colonscopy versus regular colonoscopy∶a randomized controlled trial［J］.Gut，2012，61（10）∶1426-1434.

［7］KIM DH，PARK SY，PARK CH，et al.Cap-assisted gastroscope versus cap-assisted colonoscope forexamination of dif cult sigmoid colons in a nonsedated Asianfi population∶a randomized study［J］. Gastrointestinal Endoscopy，2014，79（5）∶790-797.

［8］SANCHEZ-YAGUE A，KALTENBACH T，YAMAMOTO H，et al. The endoscopic cap that can（with viodes）［J］.Gastrointest Endosc，2012，76（1）∶169-178.

（吴静编辑）

Clinical value of transparent cap-assisted endoscope in upper intestine diseases（5 cases）

Tian-yu LU，Jin-hui WANG，Bai-li CHEN，Yi CUI
（Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510080，P.R.China）

【Objective】To evaluate the role and possibility of transparent cap-assisted endoscope in diagnosis and treatment of proximal jejuna lesion.【Methods】5 patients suspected to suffered with intestinal lesion，were examined or treatment by cap-assisted gastroscope or coloscope.【Results】All 5 patients were completely fulfilled upper gastrointestinal tract and proximal jejunum（0.8～1.5m remote from pylorus）examination with mucosa biopsy in 5 cases or polypectomy and titanium clip hemostasis after polypectomy in 1 patient.【Conclusion】It is possible to fulfilled successfully examination and treatment in diagnosis and treatment of proximal jejunum lesion by capassisted gastroscope or coloscope which may be popularized conveniently in basic hospitals.

transparent cap；intestine；gastroscope；coloscope

R 656.7

B

1007-1989（2015）12-1316-04

2015-06-02

王锦辉，E-mail∶jinhui w ang2009@163.com

鲁天瑜为进修医生，原单位为：深圳市西丽人民医院