从诊室外血压看高血压的管理趋势

梁海峰，杨明

血压的准确评估是高血压诊治的前提和基础。长期以来，诊室血压是诊断高血压和评估血压水平的主要手段。随着对高血压认识的不断深入，血压的不稳定性对心、脑、肾等靶器官的损害越来越受到关注。诊室外血压能够较好地记录血压在一定时间内的波动情况，客观反映患者血压的真实状态，对高血压的诊断和治疗起到了重要的作用。因此，正确认识和规范掌握诊室外血压监测的意义、特点和注意事项对临床医生特别是社区医生进行科学的血压管理以及患者的自我血压监测具有重要意义。

1 高血压概况

高血压是一种心血管综合征，也是最常见的慢性病之一。高血压的危害不仅在于血压水平的高低，更表现在其对心、脑、肾等靶器官造成的损害。2010年WHO调查结果显示，高血压是导致全球死亡的首要风险因素［1］。近一半以上的心脑血管疾病的发生与高血压相关［2］。据中国疾病控制中心慢性病防控中心对2010年中国成人高血压患病情况的一项横断面研究显示，中国成人高血压患病率为33.5%，预计患病总人数达3.3亿;而且，患病人群趋于年轻化，知晓率、治疗率及控制率处于较低水平［3］。因此，控制高血压是心脑血管疾病防治的重点，血压的准确评估和科学管理是今后高血压防治的发展方向。

2 诊室血压与诊室外血压

诊室血压一直是诊断高血压的标准方法。近年来，多项研究证实，血压的变异性较血压水平本身对患者的健康危害更大［4］。血压的过度、反常波动，如血压的晨峰现象、夜间高血压均会明显增加心、脑、肾等靶器官损害，与临床不良事件的发生相关［5］。诊室血压容易受时间和环境的影响，不能全面反映患者血压的真实情况，不能满足血压评估和管理的需求。高血压的管理是一个长期过程，需要对血压水平进行长期监测和评估，这些仅依靠测量诊室血压是无法实现的。

随着对血压变异性的深入认识，诊室外血压 (包括动态血压监测和家庭自测血压)越来越受到重视。动态血压监测用来监测包括清晨和夜间血压在内的24 h血压变异和昼夜节律。家庭自测血压的应用更加简便，可观察数月、数年甚至更长时间的血压波动情况。国外研究显示家庭自测血压与心血管疾病的相关性较诊室血压更为密切［6］。家庭自测血压与动态血压监测能够全面反映一段时间内血压的波动情况，客观还原血压的真实水平，为血压的科学管理提供了可靠的依据，有助于提高高血压的知晓率、治疗率及控制率。Hill等［7］认为家庭自测血压能排除诊室环境对患者血压的影响，利于评价降压药物的疗效，是评估和控制血压的一个重要策略。动态血压监测和家庭自测血压较诊室血压更能准确反映心血管风险，应作为选择降压药物的重要依据［8］。

3 家庭自测血压与动态血压监测的临床优势及注意事项

24 h动态血压监测可以较为全面地反映血压昼夜节律变化、评估药物的疗效。与诊室血压相比，可以提供较多的血压数据，而且具有良好的可重复性;有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压，帮助医生了解夜间血压情况和血压的杓型模式，是一个更强的心脑血管疾病风险预测因子［9］。动态血压一般由医疗机构实施，血压测量频率一般为日间15～30 min/次，夜间30～60 min/次。动态血压监测推荐以下参考标准:24 h平均值＜130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，日间平均值＜135/85 mm Hg，夜间平均值 ＜ 120/70 mm Hg［10］。但是24 h动态血压监测也有一定的局限性，比如测量时患者上臂要保持伸展和静止状态，容易受日常活动的影响;需要专业医生进行解读，价格较为昂贵;会引起患者夜间不适，影响睡眠，进而影响夜间血压的真实性;如果患者有心房纤颤或严重心律不齐，也可影响测量值的准确性。

家庭自测血压一般由患者本人或在家庭成员协助下，在熟悉的生活环境中完成。因此，可以最大限度地降低因环境不熟悉和精神紧张对血压测量值的影响，从而能够客观反映患者血压的真实状况。家庭自测血压测量方法与诊室血压大致相同。我国家庭血压监测专家共识建议首选上臂式全自动电子血压计，而腕式血压计及手指式血压计因影响因素较多，测量值波动较大，不推荐使用［11］。台式水银血压计一直受到广大患者的偏爱，但因测量时听诊难度较大，而且汞是一种对人体有较大危害的重金属，不推荐使用。家庭用血压计建议每年进行一次校准，以保证测量值的可靠性。目前，我国家庭自测血压的参考值为135/85 mm Hg。家庭自测血压简便易行，可以长期监测患者的血压变化情况，增强患者的参与意识，出现问题时积极主动寻找解决方案，从而提高患者用药的依从性。但也容易受到患者焦虑情绪的影响。

4 诊室外血压相关指南和共识

近年来，随着诊室外血压的广泛应用，国内外相继出台了一系列关于动态血压监测和家庭自测血压的指南和建议。2011年加拿大高血压指南首次明确提出家庭自测血压在高血压诊断中的重要性及其临床意义［12］。同年，英国国立健康与临床优化研究所 (NICE)指南建议将动态血压监测作为高血压治疗前后评估降压效果的重要指标［13］。2012年6月，中国医师协会高血压专业委员会、中国高血压联盟、中华医学会心血管病学分会公布了家庭血压监测中国专家共识，就家庭自测血压的临床意义，血压计的选择与校准、血压测量的频率(次数)与时间 (天数)以及家庭自测血压的参考值、注意事项，老年高血压的特点及家庭血压监测等重要问题提出了建议［11］。2013欧洲高血压指南提出了家庭自测血压与动态血压监测在高血压诊断及治疗中的重要作用和对心血管风险的预测价值;进一步强调了高血压从简单的诊断到全面的评估、科学的管理这一巨大进步;指南同时指出，诊室外血压的广泛应用是对高血压客观评估和科学管理的前提［14］。2014－05－30，欧洲高血压学会 (ESH)发布新版的动态血压监测实践指南，全文发表于《Journal of Hypertension》，指南对动态血压监测的相关内容进行了更新和总结，就动态血压监测的临床适应证，白大衣高血压和隐匿性高血压的定义，血压昼夜变化模式等多个问题进行了阐述［10］，为诊室外血压监测的推广和普及提供了明确的指导。

5 家庭自测血压在社区血压管理中的地位

社区医疗是高血压管理的前沿阵地，与大医院相比，社区医生更贴近患者的生活，更容易了解患者的生活习惯和监测患者的日常血压情况，并将其纳入社区健康管理。社区医生适合对居民进行健康教育和对血压的自我管理进行科学指导。比如血压计的正确使用、降压药物的调整、不良反应的监测等，为高血压患者提供更加个性化的指导方案。社区测定血压是诊室血压与家庭自测血压的良好过渡，最初的家庭自测血压应当在社区医生的指导下进行。患者将家庭自测血压的数据记录后向医生反馈，为医生调整治疗方案提供依据。在社区医生指导下的家庭自测血压突出了患者的主动性，加强了患者的自我管理意识，提高了患者服药的依从性，从而可以有效地提高血压的控制率［15］。2013年欧洲高血压指南第一次提出了血压管理的问题，指南强调这种以患者为核心，包括医生、家庭、社区等在内的全方位管理可以更有效地控制血压［14］。目前，高血压知晓率、治疗率、控制率低下的重要原因是患者对高血压认识不足，依从性差，存在大量误区，不能很好地进行血压监测和接受正规治疗。高血压的治疗是一个长期过程，诊室血压容易受多方面的影响，不能全面、客观地反映患者的血压情况。因此，加强对高血压患者的健康教育，指导患者掌握家庭自测血压的技能，教育其自觉改变不良生活方式，养成良好的膳食习惯和生活习惯，促进高血压的自我监测和自我管理是高血压治疗的重点［16］。正像胡大一［17］教授倡导的高血压立体化管理的模式那样，对高血压进行分级、分类和分期管理，通过对血压准确的测量和评估，对患者进行分级，选择有效的降压药物;通过监测不同时间的血压，分类优化选择降压药物，持久控制血压达标;综合评估血管与靶器官的结构与功能，分期选择强适应证的药物。将医生的指导，特别是将社区医生的指导与患者的自身血压监测和管理有效结合，从而保证血压的有效控制，减少心脑血管疾病的发生。

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