《金匮》“温运阳气”法在痹症中的运用*

郭晓峰，曹慧慧，梁红娟，张 宇，李俊莲

(山西中医学院，太原 030024)

《金匮》“温运阳气”法在痹症中的运用*

郭晓峰，曹慧慧，梁红娟，张 宇，李俊莲△

(山西中医学院，太原 030024)

痹症是由于正虚感邪、阳失温运所引起的肢体关节疼痛、屈伸受限的病证，其本质属阴。张仲景《金匮要略》诸多的治痹方剂中非常重视阳气的温运作用，包括通阳、温阳与扶阳，使表里内外痹阻之阳气得以温运、通畅，使机体微弱之阳气得以补充、振奋。纵观《金匮》治疗痹症原文，“温运阳气”的治法至今仍有效地指导着临床。

《金匮》;痹症;温运阳气

痹症始见于《内经》，是由风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重浊、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病［1］。可见于现代医学中的风湿关节炎、类风湿关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、未分化脊柱病等，为临床常见病和多发病。张仲景《金匮要略》对痹症进行了详尽的论述，主要见于湿痹、血痹、历节、肾着、痰饮、手指臂肿等疾病，其理法方药至今仍指导着临床，尤其是“温运阳气”在痹症中的应用更是广泛而效著。笔者临床跟师随诊中亲身体会，现就其临床运用总结如下。

1 《金匮》论述痹症病因病机的要点

痹症的发生多以素体阳虚、阴精不足为内因，合并风、寒、湿、热之外邪，其中以阳虚为重要因素。

《金匮·中风历节病》云:“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。［2］”阳气不足而痰湿偏盛之人，由于卫外功能低下，极易饮酒汗出受风，外风内湿相合，流注筋骨关节，致气血凝滞而形成以疼痛为主的历节病。《金匮·血痹虚劳病》:“血痹阴阳俱微”、“尊荣人骨弱肌肤盛……加被微风”等条文说明，血痹症的形成是由于气血不足、外受邪气，导致血行涩滞、筋脉失养所致。此外，在《金匮》“风湿相搏”“汗出当风，或久伤取冷”、“汗出入水中浴”、“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”、“加被微风”等外邪致病中，不乏伤阳、阳虚等因素，即在正虚存在的情况下，导致风寒湿之邪乘虚侵袭经络、流注关节，阻碍气血运行形成痹症。其主要原因在于阳气不足、失于温运，肌肤经络痹阻、失荣等，表现有不通的疼痛、屈伸受限、不荣的酸困、不仁、倦怠以及受凉症状加重等。

2 “温运阳气”在《金匮》治疗痹症中的体现

温运阳气是基于“阳虚为本，痹阻为标”［3］，《金匮》可从痹症治法、用方窥见一斑。

2．1 痹症的治法

2．1．1 微汗法使卫阳通畅、散表寒湿 《金匮·痉湿喝病》:“风湿相搏，一身尽疼痛……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”因为辛温微汗法可使阳气通畅，内蒸于肌肉、关节之间，风邪与湿邪随微汗而解，目的在于使卫阳通畅、散表寒湿。

2．1．2 针引阳气，通阳行痹，温运风湿 《金匮·血痹虚劳病》曰:“血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之……宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”也就是说，血痹的形成是由于气血不足、外感风邪、阳气痹阻、血行涩滞所致，治疗当以针引阳气、通阳行痹，可选用针灸、温针灸、梅花针等，也可使用黄芪桂枝五物汤通阳行痹。

2．2 痹症的用方

《金匮》中对痹症的论述散在于多个篇章，纵观有方证的条文涉及有风湿为患、寒湿在表、寒热错杂(风寒湿热)、水湿郁表、痰湿阻络、肌肤失荣等，其治疗多从温运阳气入手。如头中寒湿的内药鼻中，寒湿表实证用麻黄加术汤，风湿表实证方用麻杏仁薏苡甘草汤，风湿表虚证方用防己黄芪汤，风湿兼阳虚证用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，风湿历节方用桂枝芍药知母汤，寒湿历节方选乌头汤，血痹轻症采用针引阳气、血痹重证运用黄芪桂枝五物汤，虚劳腰痛方选肾气丸，寒湿痹着腰部使用甘姜苓术汤，风痰阻络、手指臂肿使用藜芦甘草汤，水湿郁表、身肿黄汗选用桂枝加黄芪汤，骨节疼烦使用白虎加桂枝汤，皮水脾虚、四肢肿动选用防己茯苓汤，四肢酸疼、中焦虚寒方用小建中汤等。在治疗上分别采用搐鼻发汗使阳气通畅，麻桂温通阳气、散寒止痛，乌附温阳散寒、除湿止痛，干姜、桂枝、茯苓、黄芪益气健脾、温中扶阳等，尽管疾病不同，但在使用的方剂配伍中均以温运阳气为主。

3 “温运阳气”在临床中的运用

机体阳气闭阻不通，不能濡养温煦四肢关节，表现为四肢大小关节的肿胀和疼痛。《金匮要略·水气病》言“阳气不通即身冷”，故寒痹之人自觉身冷，甚或加衣而不觉症减，尤以四肢为重。阳虚则阴凝，“阴气不通则骨疼”。《景岳全书》“痹本阴邪”;《灵枢经·寿夭刚柔》“病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹”，故治疗痹症的根本在于温运阳气，使阳气充足、通畅。根据《金匮》辨治痹症的规律，使用温运阳气当分表里、辨上下。

3．1 阳虚分表里

痹症因于正虚感邪、正虚以表、里阳虚者，如《金匮》中的三附子汤，治疗风湿表阳不足与风湿表里阳气不足，其中桂枝附子汤治疗风湿在表、风气盛者。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”，为病在太阳，风湿在表，邪阻经络，症见身痛、屈伸不利;脉浮虚主表阳虚，涩者为湿邪阻滞，治以温经助阳、祛风除湿;“若大便坚，小便自利者”言其脾阳不虚，湿邪未入里，仍在表者，表现身肿重、疼痛、乏力倦怠者治以白术附子汤温助阳气、缓除湿邪，“以术、附并走皮中”为证。若“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲。去衣，或身微肿者”，是风湿由表入里，从肌肉侵入关节，表现为骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧;汗出、恶风是表阳虚，短气、小便不利、身体微肿是里阳虚，不能化湿，属于表里阳虚、风湿偏盛，治以甘草附子汤益气助阳、祛风湿。

又如血痹条文“血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”强调在里的气血不足，在外感受邪气，致使邪阻筋脉、血行涩滞、筋脉失养。治疗上使用“针引阳气，令脉和紧去则愈”以及黄芪桂枝五物汤温阳行痹，旨在温运表阳之气、卫阳之气，使卫阳通畅、祛邪外出。

再如“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”，虽然湿痹的主要脉证是发热、身疼、关节疼痛而烦、脉沉细，若内外合邪、里湿为重，症见腹泻、尿少者治以利小便为主，多表现湿盛之人，身肿、身重、倦怠懒言，属于里阳不足、脾虚湿盛。

痹症表阳虚者，多见有风湿关节炎、老年性骨关节病、产后身痛、类风湿关节炎。里阳虚者多兼有脾胃消化功能不良、自身免疫低下或兼见荨麻疹、溃疡病等。多以黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、三附子汤、当归补血汤、当归四逆汤、大小建中汤等加减。

3．2 阳虚辨上下

痹者，闭也，是筋脉的痹阻不通。痹症多是由于风寒湿三气杂至，所痹阻之处多是由于阳气不足或不通。上焦者多见风邪，下焦者多见寒湿之邪。如肾着之病，“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。条文明示病属下焦，是寒湿之邪痹阻于下焦的腰部，腰为肾之外府，故名，治疗以温散寒湿之邪的甘姜苓术汤，也可合用肾气丸治疗。本病多见于腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、腰肌劳损等，治疗多以甘姜苓术汤、肾气丸、独活寄生汤、二仙汤等加减。

又如痹症症状偏上者，常兼有“上焦有寒，其口多涎”的肺痿病表现，多唾、遗尿、小便频、口中淡、舌淡苔白者，可在治疗风湿的基础上合用甘草干姜汤以温肺益气、温运上焦阳气。常见于神经性头痛、颈椎病、颈肩综合病、五十肩、背肌劳损等，治疗多以防己黄芪汤、葛根汤、九味羌活汤、川芎茶调散等加减。

3．3 温运治法与方药

在上述列举的《金匮》常用治疗痹症的16首方药中，使用麻桂者11首，使用附子者4首，使用乌头者1首，使用干姜者1首。使用黄芪者5首，使用藜芦祛痰者1首，可见使用温运阳气之法者占绝大多数，此法具体分有通阳法、温阳法以及扶阳法。

3．3．1 通阳法 《金匮·痉湿暍病》第14条“湿痹之候……但当利其小便”，将体内阻遏阳气之湿邪通过小便排出，则阳气通行无碍，即“通阳”，宣通在里痹阻之阳气;第18条“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”，采用适量辛温表散之品以温振阳气，使卫阳之气充斥于肌腠表里之间，即“运阳”，使表阳之气外运、外达。方药多以麻桂辛甘发散之品，使阳气通畅、阳气振奋、邪从表散。

《金匮·血痹虚劳病》:“血痹病……宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”是通过针引阳气之法，振奋阳气，使卫阳通畅，达到阳气运行则血行的目的。《金匮》中祛痰的藜芦甘草汤、利水之防己茯苓汤、蒲灰散等均属通阳之列。

3．3．2 温阳法 《金匮·痉湿暍病》第23、24 条:“伤寒八九日，风湿相搏……甘草附子汤主之”，其中桂枝附子汤治疗风湿表阳虚且风气偏盛，白术附子汤治疗风湿表阳虚湿气偏盛，甘草附子汤治疗表里阳气俱虚且风湿两盛，体现了温阳法在治疗痹症中的运用，即张仲景针对人体阳气虚衰通过发汗利湿和温阳化湿来顾护阳气、温助阳气，中药以黄芪、桂枝、麻黄、乌头之类温助阳气。

3．3．3 扶阳法 扶者，扶助、帮助之意，扶阳即扶助阳气，帮助阳气恢复其温运、温煦之功。《金匮》治疗痹症扶阳之法，体现在肾着之病的甘姜苓术汤、肺痿病的甘草干姜汤和虚劳腰痛的肾气丸，从温中、温肺、温肾等方面恢复脏腑的气化功能，从根本上达到“离照当空，阴霾自散”的目的。中药以干姜、制附子、仙茅、仙灵脾、鹿角霜之类扶阳消阴。

温阳、扶阳都是通过补益使虚惫衰微的阳气得以补充、振奋，恢复其功能活动。多使用辛甘温燥之品，《药治通义》也言“非气厚之品，不能生发元阳温煦周身”，温阳、扶阳者温阳散寒、扶阳益气。总之，通阳是通过祛邪使阳气得以畅行，温阳、扶阳则是以扶正为主，使阳气得到补充而功能恢复。

［1］ 周仲瑛．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2007．

［2］ 《金匮要略》讲义［M］．上海:上海科学技术出版社，1985．

［3］ 沈中林．戴云波老中医治疗痹症经验［J］．四川中医，1983:6．

Application of Warming and Promoting Yang Qi Method in Bi Syndrome in Jin Gui Yao Lue

GUO Xiao-feng，CAO Hui-hui，LIANG Hong-juan，ZHANG Yu，LI Jun-lian△
(Shanxi College of TCM，Taiyuan 030024，China)

Bi syndrome is caused by the lack of Yang Qi．Its essence is Yin．Its primary syndromes are the limit of limbs’action and arthralgia．Zhang Zhong-jing attached importance to warm and operate Yang Qi in many prescriptions of Jin Gui Yao Lue．Warming Yang Qi includes opening yang Qi，warming yang and enhancing yang．It is aimed at making blocked Yang Qi warm and smooth and inspiring the deficient yang of the body．Throughout the original law of treatment of Bi syndrome in“Jin Gui Yao Lue”，warm operation of yang Qi is still effectively guiding clinical practice．

Jin Gui Yao Lue;Bi syndrome;Warming Yang Qi

R255．6

A

1006-3250(2015)10-1226-03

2015-01-20

国家自然科学基金资助项目(81173155);国家自然科学基金资助项目(81173381);山西省自然科学基金资助项目(2013011046-9);山西省国际合作项目(2014081049-6)

郭晓峰，男，副教授，医学硕士，从事方剂学的教学与临床研究。

李俊莲，女，教授，医学博士，从事经方治疗风湿及自身免疫性疾病的临床与研究，E-mail:lijunlian0909@ 126．com。