谈医学生涯中部分难忘病例（四十七）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘病例（四十七）

陈在嘉

病例88 急性前壁心肌梗死，早期心尖部室间隔穿孔，严重心力衰竭，心原性休克

工程师，男性，59岁，1970-10-22 2 pm觉心前区剧痛，向两侧颈部及左臂放射，自己步行至附近门诊部就诊，嘱患者应即刻去医院就诊。患者未遵医嘱，回到家中大汗淋漓，于5∶50 pm才到本院急诊，颜面紫绀，心律齐，心音弱，心率快130～140次/min，左乳头内侧有Ⅲ级吹风性收缩期杂音，音调尖锐，两肺有湿性啰音，肝未及，下肢不肿，肢端冰凉，血压低70/50 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心电图检查：急性前壁心肌梗死。用大量升压药，强心剂，循环不能改善。一直在急诊室急救。10-23零点心搏停止。既往史：1957年发现血压高，不得其详，无心绞痛病史。

病理检查（家属只同意查胸部）：冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉均衡型，左冠状动脉主干I级病变。前降支近、中、远端全程IV级病变，近端为粥样斑，中段为斑块闭塞，闭塞的近端有一室间隔支血栓闭塞。左旋支病变较轻，近、中、远端分别为II、III、II级病变。右冠状动脉全程为IV级病变，中端病变切片，镜下有血栓，腔未全堵。心脏左心室前壁、前间壁靠下部位，心尖，下壁有急性心肌梗死。室间隔近心尖部心肌穿破入右心室，破口直径约1 cm，破口处心肌正是血栓堵塞的那支室间隔支供血的部位。心尖部外膜下脂肪有点片状出血。左右心室轻度扩大，心尖部心肌极薄。主动脉粥样硬化。两肺重度肺水肿。

患者心肌梗死发病很急，步行去门诊部看病，未遵医嘱及时来医院，延误3.5小时，到急诊时，左乳头内侧已听到Ⅲ级吹风性收缩期杂音，室间隔已穿孔，表现为休克和心力衰竭，对药物治疗无效，那年代尚无主动脉球囊反搏等设备以辅助支持循环，等待手术修复机会，抢救很难成功。

病例89 前壁心肌梗死恢复期已形成巨大室壁瘤，频发室性心动过速

干部，男性， 56岁，因心前区闷疼出汗3小时，于1977-10-22第3次入院。患者当年03-01无明显诱因心前区疼痛，憋闷恶心来院急诊。心电图示急性下壁心肌梗死，并低血压，窦性心动过缓，窦性停搏。第1次住院恢复顺利出院。第2次住院因胸痛有疱疹后确诊为带状疱疹。本次发病前3天与女儿严重生气，后开始觉阵阵心前闷痛，入院当天中午11时半突然心前区胸痛出汗，于2 pm入院。既往无高血压、糖尿病史。1966年患过“肝炎”，可疑脂肪肝。1975-1976年发现高胆固醇血症8.25 mmol/ L～11.47 mmol/L。未治疗。

入院查体：体温35.5℃，心率84次/min，血压90/66 mmHg，急性病容。肥胖体型，自由体位，皮肤潮湿，无黄染，甲状腺不大，胸廓对称，两肺未闻啰音，心脏不大，心率84次/min，心律不齐。有频发早搏。心音低钝，未闻杂音，腹软，肝脾未触及，下肢不肿。

实验室检查：心电图示急性前壁广泛心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死，天冬氨酸转氨酶243 μg丙酮酸/ml，血胆固醇5.48 mmol/L。血电解质正常。

患者入院有频发室性早搏，对利多卡因无效，用普鲁卡因酰胺，肌注肝素，第2天血压80/60 mmHg，一直点滴参脉液，偶用多巴胺，第4天心率每分钟90次以上，觉憋气，两肺闻及湿性啰音，出现心力衰竭，注射西地兰。10-31至11-06情况较平稳，11-07晨突然室性心动过速，抽搐，反复发作。每次发作时QRS形态不全相同，反复直流电同步转复。共达51次之多。11-11未再发室性心动过速，嗣后血压渐下降，4：00 pm 降至零，心室自搏心律，10 pm 心电图呈直线，呼吸停止死亡。

尸体病理检查：身长169 cm， 83 kg。（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：心脏重460g，外形稍大。冠状动脉左优势型。左冠状动脉前降支近端，粥样软斑块，Ⅳ级病变，有出血和新鲜血栓，管腔狭窄95%，左回旋支光滑。右冠状动脉近端Ⅲ～Ⅳ级病变，远段Ⅳ级病变，管腔狭窄95%。左心室前壁，室间隔下2/3及左心室后壁近心尖部，室壁变薄形成体积为9 cm×8 cm×5 cm巨大室壁瘤，局部稍外隆，心壁内陷肉柱减少，室壁最薄处壁厚0.3 cm。瘤部有少许附壁血栓。内膜有增厚。修复期仍属于急性期限内。左心室后壁上中部有多数散在灰白性陈旧性梗死瘢痕。前左乳头肌有小片急性坏死，右后乳头肌有大片陈旧性梗死。心肌可见大片凝固急性反应，可能与频繁电除颤有关。（2）肺瘀血，水肿，右侧慢性胸膜增厚。（3）主动脉粥样硬化。（4）肝、脾、肾等慢性瘀血。（5）下腔静脉附壁血栓，边缘已开始机化。

本例是上世纪70年代的患者，这些年来冠心病防治有不少的进步。患者第1次心肌梗死前已发现高胆固醇血症，当时尚无有效的调脂药及认识阿司匹林抗血小板的作用。患者第2次前壁梗死发病后不到1小时即已到医院。前降支近端狭窄病变若能即时置入支架，可防止梗死扩展形成巨大室壁瘤。预后即迥然不同。急性心肌梗死广泛开展了再灌注治疗后，很少能见到此类患者。

患者形成室壁瘤，在修复期出现了快速多形室性心动过速，可能室壁瘤周边浦肯野氏纤维形成众多折返环之故。

2015-01-08）

（编辑：汪碧蓉）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.021